他汀減少造影劑腎病的學(xué)術(shù)進(jìn)展及臨床實踐——陳良龍教授解讀

1、他汀減少造影劑腎病的學(xué)術(shù)進(jìn)展及臨床實踐,陳良龍福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院,,,1,,,2,,,3,,目錄,對比劑腎病概述,他汀預(yù)防對比劑腎病：學(xué)術(shù)進(jìn)展,他汀預(yù)防對比劑腎?。号R床實踐,AMI-AKI報告(2012)：美國AMI患者AKI發(fā)生率高,Fox CS. et al., Circulation. 2012;125:497-504,美國GWTG項目中383家醫(yī)院的AMI患者 (N=59,970),,(0.3mg/dl<Scr&

2、lt;0.5mg/dl),(0.5mg/dl<Scr<1.0mg/dl),(Scr≥1.0mg/dl),(Scr<0.3mg/dl),AMI患者心臟問題急需解決， “腎臟問題”也不容忽視,AKI發(fā)生率：16.1%,4,,,CIN已成為PCI術(shù)后第三大并發(fā)癥（前兩位分別是支架再狹窄、支架內(nèi)血栓）CIN的發(fā)病率從3%到50%不等CIN是PCI患者發(fā)生事件和死亡的重要原因CIN定義（對比劑腎病中國專家共識）：在無其

3、他明確原因的情況下，在使用對比劑后2-7天，血清肌酐升高超過25%，或絕對升高0.5 mg/dl (44 μmol/L),對比劑腎病(CIN) 日益受到關(guān)注,Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779,住院死亡率 %,OR 5.5 (P<0.001),PCI術(shù)后1年死亡率(439名接受PCI術(shù)的腎功能不全患者)

4、,Am J Cardiol. 2006;98[suppl]:5K–13K,對比劑腎病還可能造成持續(xù)的腎功能損害,P<0.0001,(CIN vs. 非CIN),1年死亡率 %,Scr升高 %,住院死亡率(>16,000名PCI患者),Am J Cardiol. 2010;105:624–628,對比劑腎病影響PCI手術(shù)的近遠(yuǎn)期預(yù)后,,,,,,,,James MT, et al. Circulation. 2011;12

5、3:409-416.,回顧性研究，入選14,782名接受冠脈造影的患者急性腎損傷（AKI）定義為造影后7天內(nèi)肌酐峰濃度自基線的改變超過AKI網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)評估AKI與遠(yuǎn)期預(yù)后（包括死亡、終末期腎病和因腎臟、心血管事件再住院）的關(guān)系,AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：AKI 1期：血清肌酐絕對增長≥0.3 mg/dL 或增加1.5- 2.0倍; AKI 2期：血清肌酐增加>2-3倍; AKI 3期：血清肌酐增加>3倍或血清肌酐水平≥ 4.0

6、mg/dL同時急性增加0.5mg/dL,,,,,,,,,,,,,.6,.4,.2,0,0,1,2,3,時間（年）,,,,AKI 2/3期,AKI 1期,無 AKI,,,,,,,,,,.4,.2,0,0,1,2,3,時間（年）,累積事件,累積事件,.6,,,,,,,,,,,,,,,,.4,.2,0,0,1,2,3,時間（年）,.6,累積事件,死亡,終末期腎病,與AKI相關(guān)的住院,P<0.001,P<0.001,P=0.137,

7、2011回顧性分析：造影劑腎病與 腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān),7,如何預(yù)防CIN？,,,預(yù)防CIN：風(fēng)險評估新探索,Tan N, et al., Catheterization and Cardiovascular Interventions 2012;79:70–75,造影劑用量/肌酐清除率(V/CrCl)>2.62是PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險因素。,Raposeiras-Roub?’n S, et al., Angiology

8、. 2012;online,對腎功能正常的ACS患者，GRACE評分>140是PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險因素。,預(yù)防CIN：藥物預(yù)防,,,常用方法,新思路,,,,水化療法,擴(kuò)血管藥,抗氧化劑,,透析療法,他汀,證據(jù)不斷積累,,,2,,目錄,他汀預(yù)防對比劑腎?。簩W(xué)術(shù)進(jìn)展,Pappy R. et al., International Journal of Cardiology 2011;151:348–353,首個Meta分析：

9、他汀治療對PCI術(shù)后CIN的影響,檢索截至2010年10月MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫 3個隨機(jī)對照研究（N=770） 7個非隨機(jī)對照研究（N=31,959） 所有患者中12,266名PCI術(shù)前有他汀治療,Pappy R. et al., International Journal of Cardiology 2011;151:348–353,他汀治療有顯著降低PCI術(shù)后CIN的趨勢,隨機(jī)對照研究,非隨機(jī)對照研究,,24%

10、,P=0.39,,P=0.05,40%,Zhang BC. et al., Canadian Journal of Cardiology 2011;27:851–858,Meta分析(2011),評估PCI術(shù)前短期高劑量他汀治療與常規(guī)劑量他汀治療或安慰劑相比，對CIN的影響 (8個隨機(jī)對照研究，N=1,423),,PCI術(shù)前短期高劑量他汀顯著降低圍術(shù)期CIN,Zhang BC. et al., Canadian Journal of C

11、ardiology 2011;27:851–858,,P=0.001,49%,15,Meta分析(2011)：專門評估圍術(shù)期阿托伐他汀治療對CIN的影響(7個隨機(jī)對照研究，N=1,251),Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323–337,,手術(shù)類型：CAG/PCI,,劑量：40/80mg為主,圍術(shù)期阿托伐他汀治療顯著降低CIN，同時改善腎功能

12、,Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323–337,對血肌酐的影響,對肌酐清除率的影響,對CIN的影響,,P<0.00001,0.07mg/dL,,P<0.00001,6.27ml/min,,P=0.03,44%,,,,,,排除標(biāo)準(zhǔn) (N=1,048)： 既往他汀藥物治療 (N=801) 急診冠脈造影 (N=92) 射血分?jǐn)?shù)&l

13、t;30% (N=88) 他汀禁忌癥 (N=52) 嚴(yán)重腎衰竭 (N=15),隨機(jī)分組（N=270）,,排除 (N=29)：- 改為藥物治療 (N=13)- 需行搭橋手術(shù) (N=16),造影前12小時：阿托伐 80mg+造影前2小時：阿托伐 40mg（N=135）,冠脈造影,阿托伐40mg（N=120）,主要終點(diǎn)：CIN發(fā)生率,第一次血樣（術(shù)前）,第二、三次血樣（術(shù)后24、48小時）,肌酐、C反應(yīng)蛋白,,,,,,

14、,,,行冠脈造影（<48小時）的NSTE-ACS患者(N=1,318),造影前12小時：安慰劑+造影前2小時：安慰劑（N=135）,安慰劑（N=121）,Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7,ARMYDA-CIN：研究設(shè)計,,阿托伐他汀組,安慰劑組,阿托伐他汀組,安慰劑組,,,,,,對比劑腎病發(fā)生率 (%),,,0,3,6,9,12,15,P=0.046,

15、5,13.2,,,,,,CIN定義為：Scr較基線升高>25%，或絕對升高≥0.5 mg/dl (44 μmol/L),ARMYDA-CIN研究： PCI術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN發(fā)生率,Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7,發(fā)生CIN的OR,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,3,6,9,12,OR (95% CI),P,4.4 (1.2-15.7),4.0 (

16、1.2-13.1),1.6 (0.51-4.8),0.34 (0.12-0.97),0.043,0.43,0.022,0.023,年齡>65歲,造影劑用量超過最大值,造影劑負(fù)荷,阿托伐他汀,Multivariable Analysis,Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7,ARMYDA-CIN研究：PCI術(shù)前阿托伐他汀治療是降低CIN風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因子,,,,,,,PCI術(shù)C

17、RP峰值,基線CRP水平兩組間無顯著性差異：阿托伐他汀組 5.4±8.1mg/L；安慰劑組 6.3±10.8mg/L (P=0.90),P=0.01,P=0.015,P=0.72,Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7,ARMYDA-CIN研究阿托伐他汀降低CIN風(fēng)險與抗炎作用有關(guān),International Journal of Cardiology 126 (

18、2008) 435–436,他汀穩(wěn)定易損斑塊、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥細(xì)胞的作用，可能與降低CIN有關(guān)。另外，他汀能夠減少缺血狀態(tài)，降低血管緊張素II誘導(dǎo)的急性腎衰。他汀的這些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的發(fā)生。,他汀預(yù)防CIN、改善患者預(yù)后可能與他汀的多效性有關(guān),ARMYDA-CIN的臨床意義,,,PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN風(fēng)險,1,阿托伐他汀組CIN風(fēng)險顯著降低66%，NNT=12 (每治療12個患者即能預(yù)防

19、1人發(fā)生CIN),該研究中包括25-30%糖尿病患者 (常合并腎功能不全)，故阿托伐他汀對CIN的預(yù)防作用更具有臨床價值,,,PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著縮短住院時間,2,阿托伐他汀組2.9±0.9天 vs 安慰劑組 3.2±0.8天 (P=0.007),該研究進(jìn)一步支持PCI術(shù)前應(yīng)盡早啟動高劑量阿托伐他汀治療,ESC/EACTS血管重建指南2010：PCI術(shù)前他汀治療減少CIN,預(yù)防CIN的推薦：口服藥物

20、治療（推薦藥物包括他汀、β-受體阻滯劑和ACEI或沙坦類）（I，A）,Eur Heart J. 2010;31(20):2501-2555,小結(jié)：PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療保心護(hù)腎，一箭雙雕,PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療,,,,,3,,目錄,他汀預(yù)防對比劑腎?。号R床實踐,Am J Cardiol. 2006;98[suppl]:2K–4K,臨床對比劑使用診療流程,,停用有腎臟損害的藥物,美國CIN預(yù)防專家共識 (2006),2011 ES

21、C/EAS血脂異常管理指南,European Heart Journal 2011;32:1769–1818,CKD患者血脂管理安全性：盡量選用經(jīng)腎臟排泄少的他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?、氟伐他汀和匹伐他汀）,臨床實踐中，盡量選用腎臟代謝少、安全性好的他汀,各產(chǎn)品說明書,對于腎功能不全的患者，盡量選擇不需要調(diào)整劑量的他汀,1, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipi

22、demias in Chronic Kidney Disease. AJKD 2003;41(4):S1-S912, 瑞舒伐他汀說明書,eGFR：估算腎小球濾過率?表示因證據(jù)少，無法評估患者所需的劑量,30,總 結(jié),CIN日益成為PCI患者的“常見病”，嚴(yán)重 影響介入手術(shù)的預(yù)后新的研究及Meta分析顯示：術(shù)前他汀治療 既能顯著降低圍手術(shù)期心血管病風(fēng)險，又為 預(yù)防CIN提供了一種新思路PCI術(shù)前盡量選