2017年全國神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)診療與護(hù)理學(xué)術(shù)會

1、2017年全國神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)診療與護(hù)理學(xué)術(shù)會分享,神經(jīng)內(nèi)科 劉穎,一、攝食-吞咽障礙的評定與康復(fù),吞咽障礙的概述,吞咽障礙是指各種原因所致食物不能由口腔到胃的過程。常發(fā)生于腦卒中、顱腦損傷、帕金森等人群。吞咽障礙除了影響患者正常的食物攝入，造成營養(yǎng)不良外，還會 引起嗆咳、誤吸和肺部感染。,吞咽的過程,吞咽食物必須通過3個“門”3個“房間”3個“門 ”：口唇、咽喉入口處、食道入口處3個“房間”：口腔、咽喉、食道

2、 食物只有順利的通過這3個門及3個房間，才能完成正常的吞咽動作。,完成攝食-吞咽過程的基本條件,吞咽生理過程,腦卒中后吞咽功能障礙為前三期單獨(dú)或同時發(fā)生障礙,吞咽障礙的臨床癥狀,吃飯時出現(xiàn)嗆咳吃飯費(fèi)勁飯后聲音嘶啞痰的性狀及量的變化進(jìn)食時間延長進(jìn)食感到疲勞咽喉部異常感等,患者于坐位時飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。,正常：在5秒內(nèi)喝完，分?jǐn)?shù)在1分；可疑：飲水時間5秒，分級在2分；異常：3分以上。,吞咽功能評定

3、? 洼田飲水試驗(yàn),⑴意識清楚；⑵無嚴(yán)重的心肺和消化系統(tǒng)合并癥，全身狀態(tài)穩(wěn)定；⑶腦血管病變無進(jìn)行性加重；⑷用飲水試驗(yàn)確認(rèn)有吞咽反射；⑸能充分咳嗽（隨意或反射性）；⑹無明顯舌、咽喉運(yùn)動下降；⑺口腔內(nèi)清潔、濕潤。,吞咽功能訓(xùn)練的前提,吞咽障礙的訓(xùn)練方法,,1.基礎(chǔ)訓(xùn)練,又稱間接訓(xùn)練，是針對與攝食、吞咽活動有關(guān)的器官所進(jìn)行的功能訓(xùn)練。,主要是下頜、面部、腮部及唇部的肌肉運(yùn)動訓(xùn)練。下頜、面部、腮部運(yùn)動唇部運(yùn)動,1.基礎(chǔ)訓(xùn)練

4、 局部肌肉運(yùn)動控制訓(xùn)練,1.基礎(chǔ)訓(xùn)練 舌訓(xùn)練,舌部被動訓(xùn)練舌部主動運(yùn)動舌部抗阻力運(yùn)動,2. 基礎(chǔ)訓(xùn)練 冷刺激,咽部冷刺激 用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。,,,,軟 腭,腭 弓,舌 根,2. 基礎(chǔ)訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練,腹式呼吸縮唇呼吸有效咳嗽,強(qiáng)化提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排除分泌物、預(yù)防誤吸的目的,3.進(jìn)食訓(xùn)練 進(jìn)食體

5、位,半臥位：床頭抬高30-60°，半臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)頸下用小軟枕或毛巾墊起，偏癱側(cè)肩部以軟枕墊起，喂食者位于病人的健側(cè)。,床頭抬高30-60°,,患側(cè)頸部、肩部墊高,,頭部前傾,喂食者位于健側(cè),,,3.進(jìn)食訓(xùn)練 進(jìn)食體位,坐位：只要病情允許，就應(yīng)該允許病人坐起進(jìn)食。進(jìn)食時，讓病人全身放松，頭部略向前傾，頸部微微彎曲，軀干直立，患側(cè)手放在桌子上。,頭部前傾,頸部彎曲,患手置于功能位,,,,3. 進(jìn)食訓(xùn)練

6、食物選擇,密度均勻適當(dāng)黏性而不易松散易變形，已利于通過口腔和咽部不易在黏膜上殘留以偏涼食物為宜,3.進(jìn)食訓(xùn)練 喂食方法,掌握一口量，即每次最適于吞咽的入口量(正常成人約20ml)對病人以3-4ml開始，以后增加至一湯匙為宜。從病人的健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根處。成人每次進(jìn)食量不超過300ml。,3. 進(jìn)食訓(xùn)練,吞咽和空吞咽交互進(jìn)行：側(cè)方吞咽：點(diǎn)頭樣吞咽 每次證實(shí)完全咽下后再喂第2口，速度不宜過快

7、，進(jìn)食時間持續(xù)30min為宜，進(jìn)餐后30分鐘內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰，采取半臥位或坐位。,二、肢體康復(fù)訓(xùn)練新理念,傳統(tǒng)康復(fù)手段,良肢位的擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練站立、步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練肌張力變化和痙攣的訓(xùn)練強(qiáng)制使用訓(xùn)練作業(yè)及ADL訓(xùn)練,良肢位,腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位，鼓勵患者患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采取仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿。（I級推薦）,,良肢位坐位訓(xùn)練：早！不宜馬上90°坐位

8、，可先取30°堅持30分鐘后，再依次過渡到45°，60°，90°。,,仰臥位,健側(cè)臥位,患側(cè)臥位,持續(xù)性被動活動（CPM）,腦卒中臥床期患者應(yīng)堅持肢體活動度鍛煉，注意保護(hù)患側(cè)肢體，避免機(jī)械性損傷（I級推薦）。,病情穩(wěn)定后3-4日開始訓(xùn)練；從健側(cè)開始，參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動范圍再做患側(cè)；從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，動作輕柔；重點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背

9、屈和外翻；每天做2-3次，直到主動運(yùn)動恢復(fù)。,床上移動,腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題（I級推薦）。,,橋式運(yùn)動：主要是加強(qiáng)伸寬屈膝肌的練習(xí)，可有效防止站位時因髖關(guān)節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)的偏癱步態(tài)，為站立打下基礎(chǔ)。Bobath握手訓(xùn)練：雙手手指交叉，患手拇指位于健側(cè)拇指之上。,,健側(cè)翻身患側(cè)翻身從臥位到坐起訓(xùn)練,坐位及站立平衡訓(xùn)練,腦卒中患者應(yīng)在病情允許后盡快離床，借助器械

10、進(jìn)行站立及步行訓(xùn)練（I級推薦）。,肌力訓(xùn)練和康復(fù),腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對相應(yīng)的肌肉針對性的進(jìn)行漸進(jìn)式的抗阻訓(xùn)練，可改善腦卒中癱瘓肢體的功能（I級推薦）。,強(qiáng)制性訓(xùn)練,是指使用物理手段限制使用健側(cè)上肢，強(qiáng)迫患者使用患側(cè)上肢完成功能活動，從而使“習(xí)慣性廢棄”得到逆轉(zhuǎn)。,機(jī)器人輔助手訓(xùn)練,腦卒中康復(fù)治療新進(jìn)展,運(yùn)動想象療法鏡像療法經(jīng)顱磁刺激,運(yùn)動想象療法,是指在沒有明顯肢體活動的情況下，內(nèi)心反復(fù)模擬和排練運(yùn)動活動的過程，

11、根據(jù)運(yùn)動記憶在大腦中激活某一特定的區(qū)域從而達(dá)到提高運(yùn)動功能的目的。20世紀(jì)80年代末逐漸應(yīng)用于功能訓(xùn)練。它通過想象以改善運(yùn)動技巧形成過程中的協(xié)成模式，并給予肌肉額外的技能訓(xùn)練機(jī)會，從而有助于學(xué)會技能或完成活動。,,,鏡像療法,是通過視覺反饋，即患者通過觀察鏡子中健側(cè)肢體成像，激活大腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而改善患側(cè)肢體運(yùn)動功能。,,,,特點(diǎn)A：像鏡子一樣能映射出別人腦的活動即直接在觀察者大腦中映射出別人的動作、情緒、意圖等的一類具有特殊

12、映射功能的神經(jīng)元。特點(diǎn)B：大腦關(guān)于動作計劃和執(zhí)行的區(qū)域在觀看和想象動作時會被激活，即鏡像神經(jīng)元被激活，從而重組功能以補(bǔ)償運(yùn)動缺陷。,鏡像系統(tǒng)用于腦卒中上下肢及手功能康復(fù),有文獻(xiàn)報道：運(yùn)動觀察（視頻或鏡像），運(yùn)動想象均可通過激活鏡像神經(jīng)元，有利于卒中患者偏癱肢體運(yùn)動功能的改善（包括上肢、下肢、手功能等）以及日常生活能力的提高。,經(jīng)顱磁刺激治療,是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝

13、和神經(jīng)點(diǎn)活動，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。,三、腦卒中患者的膀胱管理,腦卒中對膀胱功能的影響,尿失禁是腦卒中的后遺癥之一；研究表明：腦卒中后50%-70%的患者合并短暫性尿失禁，15%-30%患者并發(fā)永久性尿失禁；Brittain等研究包括2800名腦卒中患者，住院時，32%-79%合并尿失禁，出院時25%仍遺留尿失禁；Taub和他的同事通過腦卒中患者首次尿失禁出現(xiàn)的時間預(yù)測3個月、12個月的致殘率。特異性達(dá)78%。,

14、神經(jīng)源性膀胱,,神經(jīng)源性膀胱（neorugenic bladder，NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙。神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)：尿潴留、尿失禁、尿潴留+尿失禁。,留置導(dǎo)尿是發(fā)生尿路感染的高危因素約有20.8%-31.7%的院內(nèi)感染為尿路感染，約80%的尿路感染因留置導(dǎo)尿引起。 美國院內(nèi)感染發(fā)生率中,尿路感染排在第一位.在中國尿路感染的發(fā)生率在院內(nèi)感染中僅次于呼吸道感染,排在第二位 留置導(dǎo)尿引起的醫(yī)院

15、尿路感染的嚴(yán)重性應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視,定時夾閉尿管對改善膀胱功能無明顯改善!!,推薦作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙處理的首選方法,間歇性導(dǎo)尿(Intermittent Catheterization IC),,另一研究Esclarin De Ruz A, Garcia Leoni E, Herruzo Cabrera R. J Urol 2000;164(4):1285-9.100個患者在任何一天發(fā)生尿路感染的人數(shù)間歇導(dǎo)尿：0.4

16、留置導(dǎo)尿：2.7,腎盂：感染,80位患者 置留導(dǎo)尿：25% 間歇性導(dǎo)尿：5% (p=0.01) -Turi MH, Hanif S, Fasih Q, Shaikh MA. Proportion of complications in patients practicing clean intermittent selfcatheterization (CISC) vs indw

17、elling catheter. J Pak Med Assoc 2006;56(9):401-4.,IC 評價,間歇導(dǎo)尿可以完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結(jié)石和腎功能受損的發(fā)生 ，是進(jìn)行膀胱護(hù)理的最安全的方法 。,間歇導(dǎo)尿,在無菌或清潔的條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律的排空尿液的辦法?？煞譃闊o菌性間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿。,目的,可使膀胱規(guī)律性充盈與排空，接近生理狀態(tài)，使膀胱過度充盈。規(guī)律排出殘余

18、尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染。使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。,適應(yīng)癥,不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿量〉80ml-100ml）的上運(yùn)動神經(jīng)源綜合癥或其他神經(jīng)癱瘓的患者。神志清楚并主動配合。,禁忌癥,尿道嚴(yán)重?fù)p失或感染患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向,時機(jī)選擇,兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時，每6h導(dǎo)尿一次。兩次導(dǎo)尿之

19、間能自主排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導(dǎo)尿一次。當(dāng)殘余尿量少于100ml時或?yàn)榘螂兹萘康?0%以下時，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。,飲水計劃,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim

20、ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,注意事項(xiàng),導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)病人情況而定，一般每日4-6次，每次隔4-6h；切勿尿急時才導(dǎo)尿；保持膀胱容量＜500ml，避免感染；保持每日飲水1800-2000ml，盡量白天飲水，夜間勿飲水；如在插管過程中遇到阻力，請暫停10-30s，并

21、囑患者深呼吸，待身體放松后將尿管拔出1cm，再慢慢插入。,6.若因尿管痙攣而不能拔出尿管時，可停頓5-10min后再拔管，切勿強(qiáng)行拉出。7.為女病人導(dǎo)尿時，若誤入陰道，應(yīng)更換尿管重新插入。8.如患者膀胱高度膨脹，排放尿液時不易過快且不應(yīng)超過1000ml。,注意事項(xiàng),腦卒中與間歇導(dǎo)尿,間歇導(dǎo)尿技術(shù)運(yùn)用于腦卒中排尿障礙，可有效降低尿路感染縮短恢復(fù)自行排尿時間保護(hù)腎功能提高生活質(zhì)量,間歇性導(dǎo)尿管與普通尿管的區(qū)別,全管柔軟、潤滑