蘇州市特種設(shè)備作業(yè)人員審核發(fā)證申請(qǐng)表

1、蘇州市特種設(shè)備作業(yè)人員審核發(fā)證申請(qǐng)表工種： 日期：姓 名 性別 身份證號(hào)所在單位 聯(lián)系電話單位地址 手 機(jī)文化程度 本工種工齡 鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道照 片考核成績(jī) 理論成績(jī)： 實(shí)考成績(jī)：本人委托培訓(xùn)單位顧麗芳同志辦理審核發(fā)證申請(qǐng)及領(lǐng)證手續(xù)。 申請(qǐng)人簽字：體 格 檢 查 表心 左 左肺視 力右矯正視力 右血壓 辨色力神經(jīng)眼科醫(yī)生簽字：腹部 左

2、其他聽 力右內(nèi)科醫(yī)生簽字：耳科醫(yī)生簽字：有無(wú)其他疾病 如癲癇病、精神病胸透 一般不作胸透，醫(yī)生認(rèn)為需要時(shí)進(jìn)行醫(yī)院體檢意見（醫(yī)院蓋章）日期：注：1、填寫信息應(yīng)完整，并用黑色/藍(lán)色水筆、鋼筆填寫。 2、報(bào)考特種設(shè)備管理員不需要 體檢。蘇州市特種設(shè)備作業(yè)人員審核發(fā)證申請(qǐng)表工種： 日期：姓 名 性別 身份證號(hào)所在單位 聯(lián)系電話單位地址 手 機(jī)文化程度 本工

3、種工齡 鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道照 片考核成績(jī) 理論成績(jī)： 實(shí)考成績(jī)：本人委托培訓(xùn)單位顧麗芳同志辦理審核發(fā)證申請(qǐng)及領(lǐng)證手續(xù)。 申請(qǐng)人簽字：體 格 檢 查 表心 左 左肺視 力右矯正視力 右血壓 辨色力神經(jīng)眼科醫(yī)生簽字：腹部 左其他聽 力右內(nèi)科醫(yī)生簽字：耳科醫(yī)生簽字：有無(wú)其他疾病 如癲癇病、精神病胸透 一般不作胸透，醫(yī)生認(rèn)為需要時(shí)進(jìn)行醫(yī)院體檢意見（醫(yī)院蓋章）日期：注：1、填寫信息應(yīng)完整，并用黑色/藍(lán)色水筆、鋼筆填寫。 2、報(bào)考