特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表（樣表）

1、特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表（樣表）特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表（樣表）姓名姓名性別性別通信地址通信地址市縣（區(qū)）縣（區(qū)）街道街道學(xué)歷學(xué)歷（見注釋4）郵政編碼郵政編碼身份證號身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系電話（照片）（照片）考核作業(yè)種類考核作業(yè)種類（見附表1）考核作業(yè)項(xiàng)目（代號）考核作業(yè)項(xiàng)目（代號）（見附表1）開票信息（單位名稱）開票信息（單位名稱）（見注釋6、7）開票信息（稅號）開票信息（稅號）（見注釋6、7）開票信息（地址、電話）開票信息（地址、

2、電話）（見注釋6、7）開戶行及賬號開戶行及賬號（見注釋6、7）是否委托考試機(jī)構(gòu)申請辦理領(lǐng)證手續(xù)：是否委托考試機(jī)構(gòu)申請辦理領(lǐng)證手續(xù)：√是□否工作工作簡歷簡歷年月至月至年月，在月，在公司從事公司從事項(xiàng)目工項(xiàng)目工作（與作業(yè)種類和項(xiàng)目一致）作（與作業(yè)種類和項(xiàng)目一致）。安全教安全教育培訓(xùn)育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)和實(shí)習(xí)情況情況年月日至日至年月日，參加了日，參加了組織的安全教育組織的安全教育和培訓(xùn)。和培訓(xùn)。年月日至日至年月日，在日，在單位參加了單位參加了項(xiàng)目的實(shí)

3、習(xí)，并具有目的實(shí)習(xí)，并具有3個(gè)月以上申請項(xiàng)目的實(shí)習(xí)經(jīng)歷。個(gè)月以上申請項(xiàng)目的實(shí)習(xí)經(jīng)歷。相關(guān)相關(guān)資料資料□身份證復(fù)印件身份證復(fù)印件2份□照片（近期照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，寸，正面、免冠、白底彩色照片，3張）張）□畢業(yè)證復(fù)印件畢業(yè)證復(fù)印件2份或?qū)W歷證明原件及復(fù)印件各一份份或?qū)W歷證明原件及復(fù)印件各一份□安全教育和培訓(xùn)證明原件及復(fù)印件各安全教育和培訓(xùn)證明原件及復(fù)印件各1份□實(shí)習(xí)證明原件及復(fù)印件各實(shí)習(xí)證明原件及復(fù)印件各1份□醫(yī)院出

4、具的含有矯正視力正常、無色盲等內(nèi)容的本年度體檢報(bào)告原件及復(fù)印件各醫(yī)院出具的含有矯正視力正常、無色盲等內(nèi)容的本年度體檢報(bào)告原件及復(fù)印件各1份（適用于鍋爐水處理作業(yè)人員）（適用于鍋爐水處理作業(yè)人員）聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請人申請人（簽字）：（簽字）：年月日注：注：1、此表一式兩份，內(nèi)容應(yīng)填寫整齊、規(guī)范并打印，手寫不予受理（申請人簽字除外）、此表一式兩份，內(nèi)容應(yīng)填

5、寫整齊、規(guī)范并打印，手寫不予受理（申請人簽字除外）。2、“安全教育和培訓(xùn)證明、實(shí)習(xí)證明安全教育和培訓(xùn)證明、實(shí)習(xí)證明”由用人單位、專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或者實(shí)習(xí)單位提供。由用人單位、專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或者實(shí)習(xí)單位提供。3、所提供的相關(guān)資料應(yīng)使用、所提供的相關(guān)資料應(yīng)使用A4A4紙。紙。4、學(xué)歷要求：特種設(shè)備相關(guān)管理：、學(xué)歷要求：特種設(shè)備相關(guān)管理：A4A4、A5A5、A8A8要求高中以上學(xué)歷，要求高中以上學(xué)歷，A3A3要求大專以上學(xué)歷；要求大專以上學(xué)歷；鍋爐

6、作業(yè)：鍋爐作業(yè)：G1G1要求初中以上學(xué)歷；要求初中以上學(xué)歷；G2G2、G3G3、G4G4、G5G5要求高中以上學(xué)歷。要求高中以上學(xué)歷。其它作業(yè)項(xiàng)目勻要求初中以上學(xué)歷其它作業(yè)項(xiàng)目勻要求初中以上學(xué)歷5、下載地址：、下載地址：咨詢電話：咨詢電話：577025957702596、所開發(fā)票為、所開發(fā)票為“河北增值稅普通發(fā)票河北增值稅普通發(fā)票”申請人需提供購買方開票信息：名稱、納稅人識別號、地址電話、開戶申請人需提供購買方開票信息：名稱、納稅人識別

7、號、地址電話、開戶行及賬號。行及賬號。7、開票為個(gè)人的申請人，表內(nèi)、開票為個(gè)人的申請人，表內(nèi)“開票信息開票信息”不必填寫不必填寫實(shí)習(xí)證明同志于同志于年月日至日至年月日在我單位實(shí)習(xí)。日在我單位實(shí)習(xí)。該同志的實(shí)習(xí)職位是該同志的實(shí)習(xí)職位是。實(shí)習(xí)期間該同志工作認(rèn)真，能夠向。實(shí)習(xí)期間該同志工作認(rèn)真，能夠向富有經(jīng)驗(yàn)的持證人員虛心請教，努力學(xué)習(xí)本崗位特種設(shè)備作業(yè)技富有經(jīng)驗(yàn)的持證人員虛心請教，努力學(xué)習(xí)本崗位特種設(shè)備作業(yè)技能。同時(shí)，該同志嚴(yán)格遵守我公司的