2018年acog《妊娠期糖尿病臨床實踐指南》[翻譯[完整版]]

1、專業(yè)資料分享完美DOC格式整理2017ACOG2017ACOG《妊娠期糖尿病臨床實踐指南》《妊娠期糖尿病臨床實踐指南》（翻譯完整版）（翻譯完整版）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。然而，盡管最近進行了幾次大規(guī)模的研究，但是對于GDM的診斷和治療仍然存在爭議。本文的目的如下：?提供對GDM理解的簡要概述；?回顧性分析經過適量臨床研究驗證的管理指南；?找出目前知識理論的

2、不足之處以確定未來的研究方向。定義妊娠期糖尿病是妊娠期發(fā)生的碳水化合物不耐受。無需藥物即可控制好的GDM常常稱為飲食控制的GDM或GDMA1型，需要藥物以使血糖達到正常水平的GDM稱為GDMA2型。由于許多女性在懷孕前沒有接受過糖尿病檢查，所以區(qū)分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑戰(zhàn)性的。流行病學據(jù)估計，糖尿病孕婦中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中約90％是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、種族或民族中，GDM的發(fā)病率與2型糖尿病的發(fā)病率

3、成正比。白人女性GDM的發(fā)病率最低，西班牙裔、非裔美國人、印第安人、亞洲和太平洋島國女性GDM發(fā)病率有增加趨勢。GDM隨著2型糖尿病高危因素（如肥胖和高齡）的增加而增加。隨著肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育齡女性GDM發(fā)病率也越來越高。孕產婦和胎兒并發(fā)癥GDM女性發(fā)生先兆子癇（空腹血糖低于115mgdL占9.8％，空腹血糖大于或等于115mgdL占18％）和剖宮產的機率會更高（25％接受藥物治療的GDM女性和17％飲食控制的GDM女性需

4、要剖宮產分娩，非GDM女性為9.5％）。此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的風險也會增加（主要是2型糖尿病）。據(jù)估計，有70％的GDM婦女將在懷孕后22～28年內發(fā)展為糖尿病。糖尿病的進展也受到種族、民族和肥胖的影響。例如，60％拉丁美洲GDM婦女可能在她們懷孕5年內會發(fā)展為2型糖尿病。GDM產婦的后代發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖癥、高膽紅素血癥、肩難產和產傷的風險在增加。還有死產的風險也增加了，但這跟血糖的控制有多大關系目前還存在爭議

5、。由多個國家參與的高血糖與妊娠不良結局（HyperglycemiaAdversePregnancyOutcome，HAPO）研究結果表明，母兒不良結局的發(fā)生風險也隨血糖水平升高而增加，多數(shù)合并癥（剖宮產、巨大兒、新生兒低血糖癥、新生兒高胰島素血癥）的發(fā)生與血糖水平呈線性關系。其他研究表明，妊娠期母體患糖尿病會增加胎兒在兒童和成年后患肥胖和糖尿病的風險，這與肥胖和遺傳傾向性相關的風險無關。篩查方法、診斷閾值和治療效果從病史上看，GDM的篩

6、查包括獲取患者的病史，主要關注過去的孕產期檢查結果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一項研究提議使用50g，1小時OGTT作為GDM的篩查工具，自此，這一試驗被廣泛接受，95％的美國產科醫(yī)生將其作為孕婦全面篩查的工具。使用病史（家族或個人糖尿病史、以前不良妊娠結果、糖尿和肥胖癥）來篩查會使一半的GDM婦女漏診。雖然某些因素使女性患GDM的風險較低，但對這類女性進行葡萄糖耐量篩查可能并不劃算。但是，這些低風險的女性僅占孕婦的10％，如果

7、確認哪些女性不用接受篩查可能會增加篩查過程不必要的復雜性。專業(yè)資料分享完美DOC格式整理鑒于標準化的好處，醫(yī)生和機構應該選擇一套診斷標準，即由Carpenter和Coustan指定的血漿或血清葡萄糖水平或者國家糖尿病數(shù)據(jù)組建立的血漿葡萄糖水平，以在其患者群體中統(tǒng)一使用。選擇一組診斷標準的考慮因素可能包括但不僅限于糖尿病在其特定社區(qū)的基線患病率和能夠提供的管理GDM婦女的資源。這種方法雖然不完善，但避免根據(jù)專家意見在所有人群中建立單一診斷

8、標準。利用75g，2小時OGTT一步法來診斷GDM的已經被其他組織使用和推廣。例如，在2010年，國際糖尿病和妊娠研究組（IADPSG）建議在懷孕期間進行通用的75g，2小時OGTT，當血糖值達到或超過任何一個閾值時（空腹血糖92mgdL，1h血糖180mgdL，或2小時血糖153mgdL），就可以診斷為GDM總體而言，根據(jù)IADPSG標準，美國大約18％的孕婦都會被確認有GDM。在一些特定人群中，GDM的診斷率甚至更高。2011年，A

9、DA批準了這些標準，同時承認采用這些診斷標準將顯著增加GDM的患病率。診斷GDM的其他婦女可能患有不良結局的風險較低，可能不會從診斷和治療中獲得與傳統(tǒng)標準診斷為GDM的婦女相似的益處。到2017年，ADA逐漸意識到，并沒有明確的證據(jù)證明IADPSG推薦的診斷法優(yōu)于傳統(tǒng)的兩步篩查法。2013年，尤尼斯肯尼迪施萊弗國家兒童健康與人類發(fā)展共識發(fā)展會議在診斷妊娠糖尿病問題上，建議產科醫(yī)生和產科護理人員繼續(xù)使用兩步法來篩查和診斷GDM。該報告強調

10、，仍缺乏證據(jù)表明使用75g，2小時OGTT法診斷GDM會使孕產婦或新生兒的臨床結果得到顯著改善，并強調該法將大幅增加醫(yī)療保健費用。此外，2015年科克倫圖書館文章顯示沒有明確的篩選方法被證明是最佳的。鑒于此，ACOG支持兩步法，并且建議先進行研究再在全國范圍內推廣。但是，如果認為合適的話，個人和機構仍可以根據(jù)不同的情況對自己的病人群選擇使用IADPSG的建議。表1妊娠期糖尿病的建議診斷標準狀態(tài)Carpenter和Coustan標準國家糖

11、尿病數(shù)據(jù)組空腹血糖5.3mmoll5.8mmoll服糖后1小時10.0mmoll10.6mmoll服糖后2小時8.6mmoll9.2mmoll服糖后3小時7.8mmoll8.0mmoll?治療妊娠期糖尿病有什么好處？2005年澳大利亞碳水化合物不耐受研究在孕婦中的試驗，第一次大規(guī)模實驗，有1000例女性參與。GDM隨機治療試驗發(fā)現(xiàn)，這種治療方法與一系列嚴重的新生兒并發(fā)癥（圍產期死亡、肩肌痛和產傷，包括骨折或神經麻痹）的發(fā)生率顯著降低有關

12、。治療也減少了先兆子癇的發(fā)生（從18％到12％），同時降低了大于胎齡兒（LGA）的發(fā)生率（從22％到13％）和出生體重大于4000g嬰兒的發(fā)生率（從21％到10％）。隨后，在美國進行了一項隨機的多中心治療試驗，對958例輕度GDM的婦女進行了研究。結果發(fā)現(xiàn)，盡管在主要綜合結果的頻率上沒有差異（圍產期死亡、新生兒低血糖癥、臍血中c肽水平升高、產傷），在治療中觀察到次要結果有幾個顯著的差異，包括LGA發(fā)生率降低，出生體重大于4000g胎兒發(fā)