《大同市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病申請(qǐng)表》

1、《大同市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病申請(qǐng)表》《大同市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病申請(qǐng)表》姓名性別年齡工作單位住址身份證號(hào)聯(lián)系電話一寸照片申請(qǐng)病種1、□惡性腫瘤8、□系統(tǒng)性紅斑狼瘡2、□器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)9、□血友病3、□尿毒癥透析10、□慢性肺源性心臟病4、□腦血管病后遺癥致神經(jīng)功能缺損11、□心肌梗死（塞）5、□慢性中（重）度癥病毒性肝炎12、□活動(dòng)性結(jié)核6、□高血壓Ⅲ級(jí)高危及極高危13、□糖尿病合并并發(fā)癥7、□慢性再生障礙

2、性貧血14、□精神分裂癥申請(qǐng)就診醫(yī)院單位意見年月日備注1.本表有本人按規(guī)定如實(shí)填寫，由用人單位（街道）或勞動(dòng)事務(wù)代理機(jī)構(gòu)加注意見后，統(tǒng)一報(bào)送勞動(dòng)保障部門2.門診大額疾病申請(qǐng)病種至多三種，在□內(nèi)劃√3.本表為門診大額疾病患者首申報(bào)或申請(qǐng)復(fù)檢時(shí)使用大同市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病審核表大同市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病審核表姓名性別年齡聯(lián)系電話工作單位身份證號(hào)病種1、2、3、主要病情及診斷依據(jù)：主治醫(yī)師簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）年月日經(jīng)

3、辦單位：（蓋章）年月日門診大額疾病評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)組意見：門診大額疾病待遇自年月至年月。（蓋章）年月日變更事項(xiàng)：備注：1、本表一式三份（不得復(fù)寫、涂改），由患者自主選擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，人力資源和社會(huì)保障部門一份，患者本人兩份，妥善保管。2、門診大額疾病的審批每兩個(gè)自然年度審批一次，由用人單位或代辦機(jī)構(gòu)在首個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)一到人力資源和社會(huì)保障部門辦理。3、門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助按自然年度予以結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)每年只扣除一次；門診醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)