蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險門診特定項目申請表

1、蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險門診特定項目申請表蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險門診特定項目申請表姓名性別個人編號身份證號碼聯(lián)系電話人員類別社會保險（公積金）□機關事業(yè)□改革改制□城鎮(zhèn)居民□被征地居民□□高血壓II、III期（限被征地居民申請）□糖尿病（限被征地居民申請）□尿毒癥透析□器官移植后抗排異藥物治療□惡性腫瘤放化療□血友病□再生障礙性貧血□重癥精神病□白內障□家庭病床□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□嚴重冠心?。ㄐ募」Ｋ佬停醢d癇□強直性脊柱炎□類風濕性關節(jié)炎□帕

2、金森綜合癥□慢性阻塞性肺疾病□炎癥性腸?。肆_恩病）門診特定項目□炎癥性腸?。冃越Y腸炎）診斷醫(yī)院診斷依據經治醫(yī)師簽名主任醫(yī)師簽名醫(yī)院意見（蓋章）年月日蘇州工業(yè)園區(qū)社會保險基金和公積金管理中心意見（蓋章）年月日說明:1、本表供參保人員辦理門診特定項目診斷認定時填寫，經具有診斷認定資質醫(yī)院審核蓋章后，附相應確診病情的出院記錄、檢查、檢驗報告單等及時報中心申請。2、參保人員需事先辦理門診特定項目資格申請手續(xù)。未事先辦理申請手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費