蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表

1、蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表（樣表）（樣表）姓名王XX性別男個(gè)人編號(hào)XXXXXXXX身份證號(hào)碼320XXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話139XXXXXXXX人員類別社會(huì)保險(xiǎn)（公積金）□√機(jī)關(guān)事業(yè)□改革改制□城鎮(zhèn)居民□被征地居民□□高血壓II、III期（限被征地居民申請(qǐng)）□糖尿病（限被征地居民申請(qǐng)）□√尿毒癥透析□器官移植后抗排異藥物治療□惡性腫瘤放化療□血友病□再生障礙性貧血□重癥精神

2、病□白內(nèi)障□家庭病床□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□嚴(yán)重冠心?。ㄐ募」Ｋ佬停醢d癇□強(qiáng)直性脊柱炎□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□帕金森綜合癥□慢性阻塞性肺疾病□炎癥性腸?。肆_恩?。╅T診特定項(xiàng)目□炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎）診斷醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷依據(jù)經(jīng)治醫(yī)師簽名主任醫(yī)師簽名醫(yī)院意見（蓋章）年月日蘇州工業(yè)園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金和公積金管理中心意見（蓋章）年月日說明:1、本表供參保人員辦理門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定時(shí)填寫，經(jīng)具有診斷認(rèn)定資質(zhì)醫(yī)院審核蓋章后，附相應(yīng)確診病情的