電子病歷與質(zhì)控的應(yīng)用講座ppt

1、電子病歷與質(zhì)控的應(yīng)用,,衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）,第一章 總則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并

2、能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章 電子病歷基本要求第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體

3、征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。第七條 電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成

4、各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。,第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、

5、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。第十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核

6、提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第三章 實(shí)施電子病歷基本條件第四章 電子病歷的管理 第五章 附則 第三十六條 本規(guī)范自2010年4月1日起施行,江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理暫行規(guī)定（

7、征求意見(jiàn)稿）,第一章　總則第一條　為了加強(qiáng)江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷工作的管理，充分發(fā)揮電子病歷在我省醫(yī)療衛(wèi)生管理工作中的作用，有效地保護(hù)和利用電子病歷，促進(jìn)江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建設(shè)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等，以及衛(wèi)生部、江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門(mén)的規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際制訂本規(guī)定。第二條　本規(guī)定所指的電子病歷是指：以電子、光學(xué)、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲(chǔ)存

8、的病歷信息，包括：病案首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，其中既有結(jié)構(gòu)化的信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本、圖形和圖像等信息。第二章　電子病歷實(shí)施基礎(chǔ)條件 第三章　電子病歷管理 第九條　電子病歷的生成人員：1．應(yīng)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)寫(xiě)病歷的資格，并通過(guò)電子簽名認(rèn)證；2．應(yīng)保證所撰寫(xiě)的電子病歷的真實(shí)性；3．凡使用模板技術(shù)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)的電子病歷，只能復(fù)制描述結(jié)構(gòu)，不得復(fù)制內(nèi)容；4．禁止使用無(wú)電子簽名的文本編輯器打印

9、病歷。第十條　電子病歷的修改：1．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份認(rèn)證；2．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開(kāi)放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者電子簽名后方可生效； 3．電子病歷需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供電子病歷認(rèn)證服務(wù)；,4．修改電子病歷必須留下痕跡：（1）電子病歷修改時(shí)必須保留原電子病歷版式和內(nèi)容；（2）電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容；（3）電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間

10、。第十一條　電子病歷的存儲(chǔ)：1．電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用；2．電子病歷的存儲(chǔ)采取本地備份、異地備份兩種形式；3．醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)在本地備份；4．書(shū)寫(xiě)或修改完畢后，該電子病歷信息應(yīng)即時(shí)異地備份；5．實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立異地備份機(jī)制。第十二條　電子病歷的利用：1．在保護(hù)患者隱私的前提下，電子病歷盡可能地發(fā)揮在醫(yī)教、科研領(lǐng)域的積極作用；2．查閱電子病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員

11、和外部人員應(yīng)該設(shè)定否定權(quán)限，經(jīng)電子病歷管理部門(mén)授權(quán)方可查閱；3．打印電子病歷時(shí)，按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的要求打??；電子病歷管理部門(mén)負(fù)責(zé)打印指定內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自打印電子病歷；4．復(fù)制電子病歷時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研人員利用電子病歷，復(fù)制電子病歷數(shù)據(jù)需經(jīng)電子病歷管理部門(mén)授權(quán)。第十三條　電子病歷應(yīng)當(dāng)采用電子簽名以確保電子病歷的有效性；電子簽名進(jìn)入電子病歷信息系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷的生成時(shí)間；確認(rèn)使用自動(dòng)電

12、子簽名系統(tǒng)的，電子病歷信息系統(tǒng)進(jìn)入自動(dòng)電子簽名系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷的生成時(shí)間。第十四條　電子病歷采用雙套制方式進(jìn)行管理。電子病歷必須同步生成內(nèi)容相同的紙質(zhì)病歷，并經(jīng)生成、審核者和/或修改者手工簽名方可生效。 第四章　電子病歷組織機(jī)制,兩項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)體現(xiàn)價(jià)值,專門(mén)的中間件技術(shù)可實(shí)現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、合理用藥等外部系統(tǒng)的連接，確保臨床信息的完整性病歷內(nèi)容的內(nèi)在含義為計(jì)算機(jī)“理解”，實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和利用，同時(shí)符合衛(wèi)生部《電子

13、病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》,體溫單,,,表格式護(hù)理單的全院應(yīng)用,移 動(dòng) 查 房,符合無(wú)紙化、無(wú)膠片化的要求可方便調(diào)閱歷次就診病歷可方便調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)資料有利于實(shí)行醫(yī)療行為控制與管理可在床邊完成醫(yī)囑下達(dá)及記錄上級(jí)醫(yī)師查房等便于電子病歷價(jià)值的最大程度發(fā)揮,,移動(dòng)查房,掃描腕帶條形碼識(shí)別病人； 電子病歷的延伸； 現(xiàn)場(chǎng)在圖形化界面中快速輸入數(shù)據(jù)，避免轉(zhuǎn)抄； 通過(guò)無(wú)線局域網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護(hù)理數(shù)據(jù)、醫(yī)

14、囑、費(fèi)用信息、其他醫(yī)療文件等； 床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線局域網(wǎng)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，自動(dòng)繪制體溫單； 床邊進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，形成評(píng)估單；,移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng),,,移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng),醫(yī)囑項(xiàng)目在具體執(zhí)行時(shí)才得到電子化確認(rèn)，并記錄醫(yī)囑的執(zhí)行人和實(shí)際執(zhí)行時(shí)間等重要信息，同時(shí)確認(rèn)收費(fèi)；,數(shù)據(jù)安全方面的專門(mén)措施；,對(duì)護(hù)士的工作做出各種提示，盡可能減少護(hù)士因繁忙而可能出現(xiàn)的疏漏；,對(duì)護(hù)士巡視進(jìn)行確認(rèn)，便于護(hù)理流程的管理；,移動(dòng)護(hù)理的應(yīng)

15、用,,病歷質(zhì)量控制,支持全院批量病歷檢查支持臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷進(jìn)行自我質(zhì)控，杜絕前后內(nèi)容不一致等錯(cuò)誤根據(jù)臨床路徑自動(dòng)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行提示根據(jù)單病種規(guī)范診治指南，提供診斷助決策輔和知識(shí)庫(kù),電子病歷質(zhì)控—首次病程錄,對(duì)全院危重患者進(jìn)行篩查,醫(yī)生寫(xiě)病歷過(guò)程中，隨時(shí)檢查病歷質(zhì)控。,電子病歷質(zhì)控在院病程錄餅圖,電子病歷質(zhì)控在院危重病人柱狀比較圖,電子病歷質(zhì)控非手術(shù)發(fā)熱統(tǒng)計(jì)的曲線圖,對(duì)全院危急值患者進(jìn)行篩查,移動(dòng)護(hù)理實(shí)時(shí)操作記錄巡