電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)

1、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）第一章總則第一條第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應(yīng)用管理，滿(mǎn)足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條第二條實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。第三條第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療

2、活動(dòng)過(guò)程中使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄是病歷的一種記錄形式，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第四條第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪(fǎng)問(wèn)和在線(xiàn)幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。第五條第五條國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理工作。地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生

3、行政部門(mén)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。第十條第十條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力。第十一條第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源。第三章電子病歷的書(shū)寫(xiě)與存儲(chǔ)第十二條第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)遵循客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括住院病案首

4、頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。第十三條第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí)，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。第十四條第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)