三甲評(píng)審文件盒資料終稿

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療資料準(zhǔn)備,南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色,采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法真正體現(xiàn)以病人為中心強(qiáng)調(diào)職能部門(mén)的重要作用強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過(guò)程痕跡強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn),評(píng)審的著眼點(diǎn),提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險(xiǎn)防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。,結(jié)果評(píng)判的原則,醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應(yīng)的及時(shí)性、問(wèn)題解決的有效性、總體發(fā)展的協(xié)調(diào)性 醫(yī)院管理信息整合、應(yīng)急與決策

2、支持能力 常態(tài)自身管理科學(xué)性、實(shí)效性及可預(yù)見(jiàn)性 醫(yī)院應(yīng)對(duì)評(píng)審是否運(yùn)動(dòng)式、突擊式，有無(wú)弄虛作假 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理能否達(dá)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低的目標(biāo) 醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的可能性,結(jié)果判斷的方法,評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過(guò)錯(cuò)還是個(gè)人責(zé)任；是制度規(guī)范問(wèn)題還是執(zhí)行不力；是經(jīng)常可能發(fā)現(xiàn)還是偶爾發(fā)生。圍繞三個(gè)層面：是否屬標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容；是否構(gòu)成對(duì)結(jié)果的影響；醫(yī)院能否預(yù)防類似事件再次發(fā)生。 回答三個(gè)問(wèn)題：當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎?當(dāng)這

3、個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩卦俅伟l(fā)生嗎？當(dāng)原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“否”，則為不符合標(biāo)準(zhǔn)。,主要類別：規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、證照等核查要求：1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別； 2.現(xiàn)場(chǎng)核查所需要提供的； 3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；,查閱資料,,主要關(guān)注點(diǎn)： 1.可行性(回答：有沒(méi)有、行不行、實(shí)不實(shí)）

4、 2. 統(tǒng)一性（回答：如何做） 3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)）時(shí)限要求： 1.原則上為本評(píng)審年度內(nèi)； 2.檢查記錄、評(píng)價(jià)報(bào)告、效果評(píng)估以現(xiàn)有的資料； 3.補(bǔ)以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格； 4.病歷、臺(tái)賬、分析統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料時(shí)限為近三年,跟蹤核實(shí),以事件當(dāng)事人的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門(mén)各環(huán)節(jié)工作的實(shí)施情況，判斷個(gè)體或團(tuán)隊(duì)

5、所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對(duì)管理部門(mén)或人員的效能進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)人每個(gè)流程每個(gè)項(xiàng)目每件事情每個(gè)操作,文件盒一（人員技術(shù)檔案）,畢業(yè)證學(xué)位證醫(yī)師資格證教師資格證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證,醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書(shū)（初、中、高級(jí)）身份證復(fù)印件各類獲獎(jiǎng)證書(shū)教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料,一、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術(shù)檔案（新進(jìn)人員及時(shí)更新），內(nèi)容包括：,二、

6、學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹（見(jiàn)參考附表），主要內(nèi)容：帶頭人的教育及履職經(jīng)歷主持課題名稱及基金編號(hào)近年來(lái)發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊、著作在相關(guān)專業(yè)委員會(huì)、期刊、編委會(huì)任職情況學(xué)科團(tuán)隊(duì)介紹學(xué)科特色以及在國(guó)際、國(guó)家、省內(nèi)或地區(qū)的影響力近年來(lái)主辦或承辦的國(guó)家級(jí)、省級(jí)或市級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議或活動(dòng),三、人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu) 及時(shí)更新名單,四、人員花名冊(cè)（見(jiàn)參考附表）,文件盒二（科室設(shè)施設(shè)備清單）,一、設(shè)施設(shè)備清單（見(jiàn)參考附表，及時(shí)更新）（設(shè)備名稱、臺(tái)次

7、、購(gòu)置時(shí)間、產(chǎn)地、價(jià)格、型號(hào)、功能等）,文件盒二（設(shè)施設(shè)備清單）,二、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（目前多數(shù)科室由護(hù)理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）,一、診療指南二、技術(shù)規(guī)范三、考核標(biāo)準(zhǔn)四、違規(guī)登記本,文件盒三(醫(yī)療技術(shù)目錄和特殊操作目錄),一、診療指南 各科室選擇至少十個(gè)常見(jiàn)病種制作指南，制作成冊(cè)，及時(shí)更新、修訂，作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。,二、技術(shù)規(guī)范 主要體現(xiàn)本科室常用、開(kāi)展廣泛的技

8、術(shù)、操作。,三、考核標(biāo)準(zhǔn)：制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)師培訓(xùn)、研究生、?？萍寄芘嘤?xùn)、科室資質(zhì)認(rèn)證的培訓(xùn)計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)。包含三部分內(nèi)容：1、臨床基本技術(shù)考核規(guī)范 如：心肺復(fù)蘇術(shù)、四大常規(guī)穿刺術(shù)2、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（科室參照院級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制作） 如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術(shù) 麻醉科的中心靜脈穿刺術(shù),,,3、培訓(xùn)與考核：科室常見(jiàn)疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重患者警示癥狀、體征的識(shí)

9、別與處理 如頭痛、胸痛,,類別：1、入科培訓(xùn)與考核：每名醫(yī)師來(lái)科前應(yīng)進(jìn)行科室常見(jiàn)疾病診治流程培訓(xùn)，危重患者警示癥狀、體征的識(shí)別培訓(xùn)，并應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師 2、出科考核：住院醫(yī)師、研究生、培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修生等,四、違規(guī)登記本 1、登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，對(duì)違反診療指南、技術(shù)規(guī)范的行為進(jìn)行登記。 2、登記內(nèi)容：違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過(guò)分析發(fā)生原因及補(bǔ)救措施科室處罰情況及整改意見(jiàn)持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)定,一、科室醫(yī)

10、療質(zhì)量安全與管理小組成員名單，框架及分工,文件盒四(醫(yī)療質(zhì)量安全管理),1、醫(yī)務(wù)部已經(jīng)根據(jù)評(píng)審需要制定了相應(yīng)的框架及表格，科室必須安排專人負(fù)責(zé)，根據(jù)要求安排具體工作2、注意應(yīng)體現(xiàn)科室自身的工作特點(diǎn)，在盡量參考全院模板的前提下，制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃3、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進(jìn)行記錄，分析整理成冊(cè)。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、手術(shù)安全管理等,如何準(zhǔn)備？,二、科室工作制度、工作計(jì)劃 參照

11、醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理實(shí)施工作計(jì)劃》，制定本科室工作年度計(jì)劃,三、科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理實(shí)施方案與考核辦法》，制定本科室的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議記錄（每月至少一次）,五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄,,自查及分析整改記錄如何準(zhǔn)備？ 1、各種醫(yī)療差錯(cuò)、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)

12、生的并發(fā)癥，患者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。 2、必須對(duì)事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)。 3、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行登記。每個(gè)科室應(yīng)保證至少登記2-3個(gè)可核實(shí)的案例（評(píng)審周期1年內(nèi)）。,文件盒五(督察監(jiān)管記錄),內(nèi)容包括：職能部門(mén)督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科等部門(mén)進(jìn)行督察時(shí)下發(fā)的相關(guān)文書(shū)。各科室針對(duì)督查結(jié)果，制定整改措施、記錄效果改進(jìn)。

13、,文件盒六（科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)、考核）,一、科室培訓(xùn)計(jì)劃、考核要求、工作總結(jié) 1、培訓(xùn)計(jì)劃 （1）院外、院級(jí)培訓(xùn)：按年度制定整體計(jì)劃，包含進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃、學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)等 （2）科室培訓(xùn)：每月至少一次，需要含醫(yī)療法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識(shí)、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務(wù)拓展、新技術(shù)新項(xiàng)目、重點(diǎn)病種搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程等。,2、培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPT、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)人

14、員簽名、考試試卷（理論及操作）。 3、至少每半年度對(duì)科內(nèi)培訓(xùn)、考核情況作出工作總結(jié)，定期評(píng)價(jià)科室以上工作開(kāi)展的效果。,二、培訓(xùn)課件 培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)課件，在科內(nèi)統(tǒng)一存檔，PPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊(cè)。,三、學(xué)習(xí)記錄本 重點(diǎn)體現(xiàn)：學(xué)習(xí)內(nèi)容（大綱 形式即可）參加人員的簽名參加時(shí)間及地點(diǎn)主持人講者,四、培訓(xùn)內(nèi)容 1、院級(jí)三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務(wù)部515辦公室復(fù)印成績(jī)存檔； 2、科

15、內(nèi)應(yīng)自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對(duì)象：住院醫(yī)師、住院培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。 3、專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點(diǎn)技能培訓(xùn)及考核,五、繼續(xù)教育登記 包括院內(nèi)繼續(xù)教育登記和院外繼續(xù)教育登記。院外的繼續(xù)教育登記表，可以按年度制表登記，可附錄參加繼續(xù)教育的邀請(qǐng)函。六、學(xué)術(shù)學(xué)分證 根據(jù)上述登記的情況，如有學(xué)分；學(xué)分復(fù)印件和院外的繼續(xù)教育登記表整理裝訂成冊(cè)。,文件盒七（日常工作記錄

16、本）,1、請(qǐng)將以下11個(gè)登記本放入盒內(nèi)：2、主要內(nèi)容：（1）入院、出院、轉(zhuǎn)科登記本：目前多數(shù)科室是由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)，無(wú)需重復(fù)登記。（2）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記表：與文件盒21中雙向轉(zhuǎn)診登記表需要的內(nèi)容是一致的，也無(wú)需重復(fù)登記，（3）疑難病歷討論記錄本，包含重大手術(shù)討論記錄、多學(xué)科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書(shū)寫(xiě)）,（4）死亡病歷討論記錄本 注意：必須在患者死亡后一周內(nèi)及時(shí)討論、登記（5）醫(yī)師交

17、接班記錄本（6）危重病人交接班記錄本 注意：?按新電子版記錄 ?避免套話、空話，如：“注意生命體征”、“注意觀察” ?交接班時(shí)間要精確到時(shí)、分,（7）危急值報(bào)告處理登記本 注意： ?危急值在電子病歷可已經(jīng)設(shè)立預(yù)警，值班護(hù)士要按報(bào)告時(shí)間及時(shí)登記，并報(bào)告值班醫(yī)生及時(shí)處理；（不能填“已報(bào)告醫(yī)師”，應(yīng)該 “已接收?qǐng)?bào)告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理”） ?值班醫(yī)師應(yīng)在危急值登記本上記錄簡(jiǎn)

18、要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書(shū)寫(xiě)“危急值處理病志”。 ?對(duì)于部分科室患者多發(fā)或常見(jiàn)危急值，應(yīng)該完善登記危急值報(bào)告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎內(nèi)科的腎功能指標(biāo)。,（8）醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務(wù)部制定的新格式統(tǒng)一派班（9）超過(guò)30天住院患者登記本（重點(diǎn)） 注意： ?重點(diǎn)記錄患者長(zhǎng)時(shí)間住院原因和后續(xù)治療方案 ?一式三份，一份交醫(yī)務(wù)部（包括電子版），一份交護(hù)理部，一份由科室存檔。,（1

19、0）出院指導(dǎo)與隨訪記錄本：2013年6月之前均為手工登記；安裝了電子隨訪系統(tǒng)的科室，2013年6月以后必須按系統(tǒng)隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以按月度統(tǒng)計(jì)沒(méi)有安裝電子隨訪系統(tǒng)的科室，繼續(xù)手工登記；,,注意事項(xiàng)： ?隨訪人員資質(zhì)：科室指定的主管護(hù)師或醫(yī)療小組組長(zhǎng) ?科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須指導(dǎo)隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。,（11）毒麻精藥品管理登記本： 護(hù)理部已經(jīng)負(fù)責(zé)登記，整個(gè)科室醫(yī)療、護(hù)理無(wú)需重復(fù)登記。 注意：

20、 禁止多人合用一支毒麻藥品 科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不能頻繁變動(dòng) 科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)毒麻藥品進(jìn)行監(jiān)督管理,文件盒八（抗菌藥物管理）,一、院級(jí)抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎(jiǎng)罰制度二、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料三、抗菌藥物處方權(quán)登記四、自查情況結(jié)果、分析整改意見(jiàn)、追蹤整改效果（每月一次）五、獎(jiǎng)懲措施,三、抗菌藥物處方權(quán)登記（在文件盒1中體現(xiàn)也可），如有特殊級(jí)別抗生素使用人員，必須附錄授權(quán)特殊級(jí)別抗生素的

21、紅頭文件。,四、科室自查情況（參考表，至少每季度一次）,五、科室檢查結(jié)果反饋、科室整改意見(jiàn)、整改成效（參考表，每月一次）,六、獎(jiǎng)懲措施1、 院級(jí)獎(jiǎng)懲文件2、 科內(nèi)獎(jiǎng)罰措施科室根據(jù)院級(jí)獎(jiǎng)罰文件，是否落實(shí)獎(jiǎng)罰措施到人科室根據(jù)自查情況，是否落實(shí)獎(jiǎng)罰措施到人如：如某科室質(zhì)控員檢查在架病歷，發(fā)現(xiàn)存在重度缺陷，每發(fā)現(xiàn)一份病歷，科室扣當(dāng)事人獎(jiǎng)金20元，并提供處理記錄。,文件盒九（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理）,內(nèi)容包括：一、管理文件、制度二

22、、分析報(bào)告、總結(jié)意見(jiàn)三、按要求統(tǒng)計(jì)資料報(bào)表四、臨床路徑、單病種登記本五、職能部門(mén)督查、整改、反饋意見(jiàn),一、包含：制度、管理辦法各臨床科室的臨床路徑與單病種。,三、統(tǒng)計(jì)資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。,文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）,住院醫(yī)培規(guī)范化培訓(xùn)要求：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件三、住院醫(yī)師名冊(cè)四、

23、住院醫(yī)師培訓(xùn)年度總結(jié),二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（參考表）,三、住院醫(yī)師名冊(cè)（包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名冊(cè)內(nèi)容包括：住培醫(yī)師一般情況指導(dǎo)老師培訓(xùn)時(shí)間效果評(píng)價(jià)考核成績(jī)（出科量化考核表、理論及技能考核成績(jī)）,住院醫(yī)師培訓(xùn)名冊(cè) （參考表）,出科量化考核表（參考表）,文件盒十一（進(jìn)修生培訓(xùn)）,培訓(xùn)內(nèi)容：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（可以參考“住院醫(yī)培”）三、科室進(jìn)修醫(yī)師名冊(cè)

24、 名冊(cè)內(nèi)容包括：進(jìn)修醫(yī)師一般情況（進(jìn)修安排函）、指導(dǎo)老師、培訓(xùn)時(shí)間、效果評(píng)價(jià)、考核成績(jī)（理論及技能考核）四、年度總結(jié),文件盒十二（手術(shù)管理）,1、圍手術(shù)期管理《圍手術(shù)期病人安全管理制度》《手術(shù)病人識(shí)別標(biāo)識(shí)制度》《術(shù)前討論制度》《手術(shù)安全核查制度》2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程》《高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)管理制度》,3、手術(shù)管理制度《手術(shù)資格準(zhǔn)入及分級(jí)授權(quán)管理制度》《急診手術(shù)管理制度》《非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)管

25、理制度》《手術(shù)室工作制度》《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》4、科室制定本專業(yè)手術(shù)相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及流程。,各科室應(yīng)有手術(shù)相關(guān)核心制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、簽到記錄,一、手術(shù)相關(guān)制度,二、科室成立手術(shù)管理小組1.小組成員及人員分工職責(zé)2.制定年度計(jì)劃：年度手術(shù)臺(tái)次、Ⅲ/Ⅳ手術(shù)比率目標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標(biāo)。三、制定本科室手術(shù)授權(quán)及考核方案1.科室可結(jié)合實(shí)際情況從手術(shù)分級(jí)目錄中每級(jí)選擇3-5個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核手術(shù)

26、2.科室可結(jié)合實(shí)際情況從高風(fēng)險(xiǎn)診療操作目錄中選擇3-5個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核操作（目前只針對(duì)高級(jí)職稱進(jìn)行考核及授權(quán)）,四、每年度對(duì)本科室人員進(jìn)行手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作考核的記錄 五、對(duì)本科室手術(shù)管理、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作進(jìn)行季度自查及分析總結(jié)六、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：年度或者季度各級(jí)手術(shù)臺(tái)次、非計(jì)劃再次手術(shù)率、手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術(shù)臺(tái)次（建議建立EXCEL表）,,,考核,授權(quán),手術(shù)安全核查,非計(jì)劃再次手術(shù),自查,持續(xù)改進(jìn)

27、,文件盒十三（臨床合理用血管理）,一、輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范二、輸血登記本三、輸血自查情況及反饋與分析、改進(jìn),二、輸血登記本：科室一般由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，但目前登記不完整，建議按統(tǒng)一格式填寫(xiě) 包含：異體輸血及自體輸血登記本,自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項(xiàng)登記。,三、自查情況（參考表）,四、檢查情況反饋與分析、改進(jìn)（參考表）,文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）,一、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件

28、二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程（每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件）三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)四、醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)評(píng)價(jià)、整改記錄六、藥物不良反應(yīng)事件登記本（部分科室目前由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)責(zé)任人，無(wú)需重復(fù)登記）,二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程 根據(jù)院級(jí)處理流程圖制作科室不良事件上報(bào)、處理工作流程,三、科室成立的小組、成員名單、

29、人員職責(zé)或架構(gòu)（參考表）,四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）,五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)、評(píng)價(jià)、整改記錄,文件盒十五（應(yīng)急預(yù)案與處理流程）,醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程，內(nèi)容：一、醫(yī)療應(yīng)急事件預(yù)案，如：過(guò)敏性休克、心跳驟停等二、公共應(yīng)急事件預(yù)案：如停水、停電、火災(zāi)等三、培訓(xùn)記錄（科室培訓(xùn)記錄在文件盒6中包含）四、科室年度應(yīng)急事件登記五、提供案例說(shuō)明,四、應(yīng)急預(yù)案與處理流程登記記錄本，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急

30、事件發(fā)生經(jīng)過(guò)事件的處理措施分析記錄（分析事件處理中的不足及改進(jìn)措施）,五、案例說(shuō)明，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件上報(bào)、反饋表存在的問(wèn)題整改措施措施落實(shí)情況效果評(píng)價(jià),文件盒十六（病案質(zhì)量管理與病案歸檔）,一、病例管理制度、電子病例管理制度二、檢查標(biāo)準(zhǔn)三、自查情況（每例出院患者均應(yīng)進(jìn)行自控）四、檢查結(jié)果反饋、整改措施（及時(shí)進(jìn)行）,二、檢查標(biāo)準(zhǔn)（本院使用的版本參考）,三、自查情況（質(zhì)控員每周一次，抽取每個(gè)醫(yī)療小組的1~2份在架病

31、歷）,四、檢查結(jié)果反饋、整改措施,文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）,一、醫(yī)療投訴登記本二、醫(yī)療糾紛登記本 包含內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、事件、人員、處理結(jié)果、科室討論分析、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評(píng)定,文件盒十八（醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)）,門(mén)診人次門(mén)診處方合格率住院人次住院死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費(fèi)用,C/D型患者比例I級(jí)病案率醫(yī)療不良事件發(fā)生率III/IV類手術(shù)比率術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù),醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（每月一

32、次，應(yīng)進(jìn)行分析）,一、住院重點(diǎn)疾?。?8種）1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)： （1）總例數(shù) （2）死亡例數(shù) （3）2周內(nèi)與1月內(nèi)再住院例數(shù) （4）平均住院日 （5）平均住院費(fèi)用 按每季度、每年度統(tǒng)計(jì)，要求分析現(xiàn)狀、制定整改措施并體現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)。數(shù)據(jù)可以到醫(yī)院信息集成平臺(tái)調(diào)取。 網(wǎng)址：http://192.168.0.82:8080/bi-web/,2、住院重點(diǎn)疾?。?8種）： （1）急性心肌梗死

33、 （2）充血性心力衰竭 （3）腦出血和腦梗死 （4）創(chuàng)傷性顱腦損傷 （5）消化道出血（無(wú)并發(fā)癥） （6）累計(jì)身體多個(gè)部位的損傷 （7）細(xì)菌性肺炎 （8）慢性阻塞性肺疾病 （9）糖尿病伴短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥,2、住院重點(diǎn)疾?。?8種）： （10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 （11）急性闌尾炎 （12）前列腺增生 （13）腎衰竭 （14）敗血癥（成人）

34、 （15）高血壓癥（成人） （16）急性胰腺炎 （17）惡性腫瘤術(shù)后化療 （18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療,二、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)： （1）手術(shù)總例數(shù) （2）死亡率 （3）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率,分子：?死亡例數(shù) ?術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù) ———————————————×100%分母： 年齡≥18歲的特定手術(shù)例數(shù),（1）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

35、（2）椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)（3）胰腺切除術(shù)（4）食管切除術(shù)（5）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（6）冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)（7）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（8）顱腦手術(shù)（9）子宮切除術(shù),（10）剖宮產(chǎn)（11）陰道分娩（12）乳腺手術(shù)（13）肺切除術(shù)（14）胃切除術(shù)（15）直腸切除術(shù)（16）腎與前列腺相關(guān)手術(shù)（17）血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（18）惡性腫瘤手術(shù),2、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）,文件盒十九（新技術(shù)、新項(xiàng)目管理）,新技術(shù)、新

36、項(xiàng)目準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理一、科室I、II類技術(shù)目錄二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本四、總結(jié)分析記錄,一、科室I、II類技術(shù)目錄（電子版向醫(yī)務(wù)部存檔）,二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（從2013年開(kāi)始資質(zhì)申請(qǐng)、審批的文件、資料）,三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本,四、（按季度及年度）總結(jié)分析記錄,文件盒二十（雙向轉(zhuǎn)診與對(duì)口支援管理）,一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)流程二、雙向轉(zhuǎn)診登記本三、對(duì)口支援人員記錄四、工作總結(jié)五、

37、自查記錄五、職能部門(mén)督查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施,一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)流程,三、對(duì)口支援人員記錄：造冊(cè)登記人員名單對(duì)口支援申請(qǐng)表考核表,四、工作總結(jié)（至少每季度一次）： 內(nèi)容包含：主要總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)上及轉(zhuǎn)下）的原因、雙向轉(zhuǎn)診病人的來(lái)源及去向、病種的特點(diǎn)。 有利于科室市場(chǎng)拓展業(yè)務(wù)的展開(kāi)及了解科室技術(shù)力量薄弱環(huán)節(jié)。五、自查記錄（至少每季度一次） 內(nèi)容包含：重點(diǎn)檢查雙診工作的流程是否通暢、是否按規(guī)范實(shí)施、雙診

38、手續(xù)是否齊全等。,文件盒二十一（醫(yī)療文件）,一、衛(wèi)計(jì)委、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科室相關(guān)的管理文件二、各項(xiàng)醫(yī)療法律、法規(guī)三、醫(yī)院下發(fā)各項(xiàng)文件、通知,一、科室規(guī)章制度二、科室崗位職責(zé)三、科室特殊區(qū)域管理要求（如：換藥室、產(chǎn)檢室、談話間）以上均需統(tǒng)一制作后上墻,文件盒二十二（規(guī)章制度及崗位職責(zé)）,一、重點(diǎn)病種的管理流程、科室職責(zé)、規(guī)范二、管理小組及相關(guān)職責(zé)三、重點(diǎn)病種登記本四、重點(diǎn)病種統(tǒng)計(jì)報(bào)表五、總結(jié)分析、自查整改報(bào)告六、

39、案例說(shuō)明,文件盒二十三（重點(diǎn)病種管理）,一、重點(diǎn)病種登記包含以下8類：（1）累計(jì)身體多個(gè)部位的急性損傷（2）急性腦出血和腦梗死（3）急性心肌梗死（4）急性心力衰竭（5）創(chuàng)傷性顱腦損傷 （6）急性上消化道出血（7）急性呼吸衰竭（8）高危孕產(chǎn)婦病人,文件盒二十三（重點(diǎn)病種管理）,二、科室成立重點(diǎn)病種專項(xiàng)管理小組及相關(guān)職責(zé),三、重點(diǎn)病種登記本（參考附表）,四、（按月度）統(tǒng)計(jì)報(bào)表： 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例

40、數(shù)、自動(dòng)出院例數(shù)、搶救成功率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、1月內(nèi)再住院例數(shù)五、（按季度及年度）總結(jié)分析、自查整改報(bào)告六、（按年度）案例分析說(shuō)明 說(shuō)明內(nèi)容：通過(guò)一個(gè)實(shí)例，說(shuō)明科室通過(guò)專項(xiàng)管理，以上統(tǒng)計(jì)指標(biāo)改善，患者搶救成功率提高,文件盒二十四（特殊病人管理）,一、“綠色通道”患者二、“三無(wú)人員”患者三、 特色項(xiàng)目患者： 罕見(jiàn)病例、公益病例、VIP病例,醫(yī)技片（共同部分）,1、醫(yī)技片各學(xué)科資料準(zhǔn)備不同于臨床科

41、室，請(qǐng)統(tǒng)一按照《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于各學(xué)科的評(píng)審條款要求準(zhǔn)備資料。資料盒的名稱及內(nèi)容與相應(yīng)條款對(duì)應(yīng)。2、以下所列的為各學(xué)科必需準(zhǔn)備的資料，但是各學(xué)科實(shí)際準(zhǔn)備資料絕不僅限于這些。3、以下所列內(nèi)容可能在一個(gè)資料盒也可能分列在多個(gè)資料盒中。,資料準(zhǔn)備要求及說(shuō)明,1、科室簡(jiǎn)介2、檢查或診療服務(wù)項(xiàng)目清單及收費(fèi)清單3、外包服務(wù)項(xiàng)目清單及外包協(xié)議4、臨床對(duì)于科室項(xiàng)目設(shè)置的意見(jiàn)（臨床溝通意見(jiàn)本）5、新開(kāi)展項(xiàng)目的相關(guān)資料,文件盒一 科室設(shè)

42、置,文件盒二 人員檔案,要求同前，增加： 人員分級(jí)授權(quán)管理制度及授權(quán)文件（科室培訓(xùn)授權(quán)，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案下文）,文件盒三 儀器試劑,（ 要求同前 ）增加：儀器試劑三證,文件盒四 質(zhì)量安全 要求同前,文件盒五 工作制度和操作規(guī)范,1、科室各項(xiàng)規(guī)章制度2、質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（涵蓋所有檢查檢驗(yàn)、診療項(xiàng)目及儀器 ）3、崗位職責(zé)4、各項(xiàng)制度、規(guī)范的培訓(xùn)及記錄,文件盒六 質(zhì)量控制,1、室內(nèi)質(zhì)量控制

43、科室室內(nèi)質(zhì)控方法、規(guī)則、流程 室內(nèi)質(zhì)量控制相關(guān)資料 室內(nèi)質(zhì)控失控的處理 2、室間質(zhì)量控制科室室間質(zhì)控方法、規(guī)則、流程省、國(guó)家級(jí)室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目清單 參加省級(jí)室間質(zhì)評(píng)的計(jì)劃的文件及相關(guān)評(píng)價(jià)報(bào)告3、定期的疑難病例分析或讀片會(huì)記錄,文件盒七 安全防護(hù),1、生物安全生物安全相關(guān)制度科室生物安全分區(qū)、布局、工作流程和生物安全標(biāo)志職能及行政部門(mén)的檢查記錄及評(píng)估報(bào)告 2、安全防護(hù)設(shè)施 科室安全設(shè)施及急救設(shè)施、耗材清單 人員

44、培訓(xùn)的資料 工作人員健康檔案管理,3、消防安全保障易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度實(shí)驗(yàn)室消防安全責(zé)任人名單消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)記錄 安全檢查記錄 4、傳染病職業(yè)暴露工作人員職業(yè)防護(hù)規(guī)定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)演練職業(yè)暴露登記及隨訪記錄,文件盒八 危急值報(bào)告制度,要求檢驗(yàn)、病理、影像、內(nèi)鏡及功能科等醫(yī)技科室均要求落實(shí)。1、危急值報(bào)告制度與流程2、危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍一覽表3、相關(guān)的培訓(xùn)記錄4、科室危急值報(bào)告登記記錄本