胸腰段爆裂性骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療

1、Operative versus Nonoperative Treatment of Thoracolumbar Burst Fractures胸腰段爆裂性骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療,History 歷史,History 歷史,脊柱的胸腰段區(qū)域被定義為T11～L2。由于處于相對固定的后凸脊柱與活動的前凸脊柱的轉(zhuǎn)換區(qū)域，因此易于損傷。1931年，Jones(瓊斯)描述了胸腰段的單純的屈曲損傷，可以通過充分的過度屈曲實現(xiàn)解剖復(fù)位，并應(yīng)用石膏保

2、持復(fù)位狀態(tài)。1963年，近30年后，Holdsworth (霍爾茲沃思)一方面作為向Watson Jones致敬，另一方面也是由于對這些損傷治療臨床結(jié)果的不滿意，他重新審視了胸腰段骨折。研究報道了他治療超過1000例病人的治療經(jīng)驗，隨后1970年發(fā)表在JBJS雜志上。Holdsworth描述了胸腰段穩(wěn)定性的“兩柱”模型，強調(diào)了后側(cè)韌帶復(fù)合體的重要性，,History 歷史,他定義韌帶復(fù)合體包括:后側(cè)關(guān)節(jié)面、棘間韌帶、黃韌帶和棘上韌后側(cè)帶

3、。他評估“爆裂性”骨折是由于承受垂直壓迫，椎體“向外側(cè)粉碎”，為一種穩(wěn)定性損傷，治療采取石膏制動3個月。Holdsworth(霍爾茲沃思)同時描述了合并后側(cè)韌帶復(fù)合體的爆裂性骨折，認(rèn)為此類骨折存在生物力學(xué)不穩(wěn)定，需要手術(shù)穩(wěn)定。1983年，Denis(丹尼斯)介紹了三柱的概念，并強調(diào)了中柱的重要性。中柱的重要性大于后側(cè)結(jié)構(gòu)這一觀點得到了Holdsworth的支持，他是基于生物力學(xué)研究顯示，要導(dǎo)致不穩(wěn)定，需要后縱韌帶以及纖維環(huán)均發(fā)生破裂才行

4、。Denis將爆裂性骨折定義為在壓縮應(yīng)力下前中柱破壞，將不穩(wěn)定定義為中柱損傷合并后側(cè)韌帶復(fù)合體或者前柱損傷。1年后，F(xiàn)erguson(弗格森)等提出胸腰段骨折機械性的分型，認(rèn)為損傷劃分3個解剖區(qū)域及Denis’ “柱”的概念在解剖學(xué)和生物力學(xué)上是不正確的。他們認(rèn)為是后側(cè)元件的破裂導(dǎo)致不穩(wěn)定，這與Holdsworth’s的結(jié)論一致。Ferguson等首先提出骨塊突入椎管導(dǎo)致占位是胸腰段爆裂性骨折的主要特征之一。Magerl等回顧了1445

5、例骨折，首次將胸腰段損傷的進(jìn)展同分類想聯(lián)系。機械性的分型非常復(fù)雜，基于應(yīng)力的方向，壓縮、牽張或旋轉(zhuǎn)。,History 歷史,眾所周知，分型系統(tǒng)應(yīng)該提供有關(guān)臨床、并發(fā)癥、直接治療方面的信息。胸腰段爆裂性骨折分型的主要基礎(chǔ)是評估和/或達(dá)到脊柱穩(wěn)定性，即White等定義為“限制移位以避免破壞或刺激脊髓或神經(jīng)根，另外，防止由于結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的殘廢或疼痛”的能力。James主持的一項重要的人類尸體生物力學(xué)研究檢驗了前中后柱對于脊柱穩(wěn)定性的關(guān)系。從前

6、到后柱的破裂類似于產(chǎn)生于胸腰段爆裂性骨折的直接應(yīng)力。他們確定，是后柱，而不是中柱，是預(yù)防屈曲和后凸畸形的關(guān)鍵，這一點復(fù)合Holdsworth和Ferguson（弗格森）的看法。這樣，符合后側(cè)韌帶復(fù)合體的完整性在胸腰段爆裂性骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性中是關(guān)鍵性，并且被用作一個主要的元素用以提示此類損傷的采用手術(shù)或非手術(shù)治療，根據(jù)胸腰段損傷分類系統(tǒng)評分。,Principles of Treatment 治療原則,胸腰椎爆裂性骨折的治療主要基于兩個

7、原則，神經(jīng)“最優(yōu)化”和生物力學(xué)穩(wěn)定性。神經(jīng)“最優(yōu)化”包括預(yù)防、限制以及通過減壓脊柱節(jié)段穩(wěn)定達(dá)到神經(jīng)功能逆轉(zhuǎn)。不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折帶來癥狀性脊柱后凸、臥床時間延長以及遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化風(fēng)險。,Nonoperative Treatment 非手術(shù)治療,非手術(shù)治療包括: 預(yù)防措施（肺功能治療、預(yù)防靜脈血栓栓塞）以及支具制動疼痛控制。回溯到Watson Jones，繼發(fā)于屈曲-壓縮應(yīng)力的骨折已經(jīng)減少了，而過伸傷則逐漸增多。傳統(tǒng)的石膏已經(jīng)逐漸

8、為功能性支具所取代。這些支具包括十字形的前側(cè)脊柱過伸支具、Jewett（朱厄特）過伸支具或者定制的聚丙烯材料胸腰骶（椎）支具(TLSO)。盡管TLSO相對現(xiàn)有的支具價格高，但TLSO的各向穩(wěn)定性均更好，且易于穿脫及清洗，因此，我們?nèi)匀煌扑]使用該支具。我們的策略包括24小時佩戴TLSO共3個月，在3, 6, 9和12周定期復(fù)查x片評估脊柱后凸畸形情況。非手術(shù)治療的其他的風(fēng)險包括神經(jīng)功能惡化、皮膚破潰、呼吸及腹部受限。應(yīng)該注意到手術(shù)治療并不

9、能代表可以不使用支具，很多外科醫(yī)生術(shù)后仍然選擇支具保護(hù)。目前還沒有找到關(guān)于支持胸腰椎骨折使用支具的結(jié)論性的證據(jù)。,Operative Treatment手術(shù)治療,一般來說胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療包括前路和/或后路減壓、前路和/或后路固定?？梢酝ㄟ^椎體次全切除進(jìn)行前路的神經(jīng)減壓，隨后cage（椎體間融合裝置）或自體骨塊植骨以及前路棒/板固定。如果同時合并后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，應(yīng)該采用后路短節(jié)段固定。我們經(jīng)驗是，如果在急性損傷后48小時內(nèi)進(jìn)

10、行前路椎體次全切除，將帶來術(shù)中出血量明顯增加以及病死率增加。因此，我們認(rèn)為采用后側(cè)入路清除占位骨塊減壓或通過后路間接骨折復(fù)位方式比較穩(wěn)妥。骨折隨后采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定。48-72小時后，采用一期前路椎體次全切除植骨支撐。植骨宜采用肱骨干以及自體髂嵴。文獻(xiàn)報道了多種治療策略，包括前路椎體次全切除、單純后路器械、椎體成型術(shù)復(fù)位、骨水泥注入加強前柱。值得注意的是，戴等最近報道對73個胸腰椎爆裂性骨折的病人采用后路椎弓根釘融合或不融合的方

11、式，并隨訪5年。兩組間在影像學(xué)及臨床結(jié)果上沒有發(fā)現(xiàn)明顯的差別。與融合組相比，非融合組在手術(shù)時間以及出血量上明顯減少。,Indications for Operative Intervention 手術(shù)干預(yù)的指征,胸腰椎爆裂性骨折的絕對手術(shù)指征包括：1.合并占位的進(jìn)展性的神經(jīng)功能障礙、2.骨折脫位或平移性的不穩(wěn)定、3.進(jìn)展性癥狀性的后凸畸形。其他指征包括大于50%得椎管占位、后柱或者后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷、傷椎高度丟失大于50%、后凸畸形大于

12、30°或者神經(jīng)壓迫。以上指征目前存在爭議，盡管它們廣泛出現(xiàn)在各種文獻(xiàn)當(dāng)中。例如，Willen（維倫）等回顧了采用非手術(shù)療法治療54例椎管占位超過50%和后凸畸形大于30° 的T12或L1骨折長達(dá)26年以上的治療結(jié)果（本文被其他作者多次引用）。其中超過一半的病例合并神經(jīng)功能障礙（不全癱34例、全癱13例）。通過平片等檢查的觀察，該研究指出合并椎管占位或前柱壓縮超過50%的病例發(fā)生難治性背痛、神經(jīng)損傷和不穩(wěn)定的風(fēng)險大增。

13、,Outcome Studies結(jié)果研究,椎管占位概念：一般是指傷椎椎管的橫截面積與上下相鄰兩個脊柱節(jié)段的椎管橫截面積平均數(shù)的比值。有關(guān)椎管占位與神經(jīng)損傷之間相關(guān)性仍無可靠的結(jié)論。很多學(xué)者將神經(jīng)損傷歸因于損傷即刻椎管的動態(tài)壓迫，當(dāng)處于休息位置時有部分骨塊可以回縮。Denis在對59例爆裂性骨折研究之后指出椎管占位的程度與神經(jīng)損傷之間沒有直接關(guān)系。這一觀點得到了許多學(xué)者的支持。Dall和Stauffer報道了14例連續(xù)的椎管占位超過30%

14、合并不全性損傷的T12或L1爆裂性骨折的病例，沒有發(fā)現(xiàn)椎管占位與神經(jīng)恢復(fù)之間有何必然聯(lián)系。Limb通過平片研究了20例病人，沒有發(fā)現(xiàn)骨塊占位與神經(jīng)損傷嚴(yán)重性之間有何關(guān)聯(lián)，但椎管壓縮同神經(jīng)損傷分?jǐn)?shù)以及神經(jīng)Frankel分級之間存在關(guān)聯(lián)。在一個前瞻性的連續(xù)的43例胸腰椎爆裂性骨折的研究中，30例神經(jīng)功能完整，Vaccaro等沒有發(fā)現(xiàn)在椎管橫截面積以及神經(jīng)壓迫之間有何關(guān)聯(lián)。作者同時發(fā)現(xiàn)傷前較大的椎管橫斷面積并不能提供更多的神經(jīng)保護(hù)，這一點和頸

15、椎不同。,Outcome Studies結(jié)果研究,但他們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷與較小的矢狀位/水平位直徑比值有關(guān)，橫徑越大，則相應(yīng)的損傷嚴(yán)重分?jǐn)?shù)越高。Meves和Avanzi回顧了184個病例，平均中央矢狀位的丟失為52%，其中34%神經(jīng)功能完好。較小的矢狀位/水平位直徑比以及較高的橫徑與神經(jīng)損傷之間的關(guān)聯(lián)提示椎管的形態(tài)可能較之橫截面積更為重要。Hashimoto等將椎管的形狀分為橢圓形、半圓形、馬蹄形、新月形，并發(fā)現(xiàn)新月形（橫徑較大，矢狀徑較小

16、）與神經(jīng)損傷之間存在關(guān)聯(lián)。Mumford等和Cantor等所作的縱向調(diào)查了神經(jīng)功能完整的胸腰段爆裂性骨折的病人采用非手術(shù)治療的情況后發(fā)現(xiàn)1年后椎管占位校調(diào)分別為66%和50%。對于神經(jīng)損傷的病人，Willen等報道椎管占位大于50%、后凸骨塊未顯示吸收與背痛以及神經(jīng)根病有關(guān)。盡管椎管占位大于50%常常作為手術(shù)指征被引用，但并沒有此類病人治療后去的更好的臨床和/或神經(jīng)功能結(jié)果的報道。相反，Kim等指出，神經(jīng)功能恢復(fù)與椎管占位清除之間沒有相

17、關(guān)性。,Outcome Studies結(jié)果研究,總之，椎管為新月形合并較小的矢狀位/水平位直徑比較之橫截面積，與神經(jīng)損傷之間更有相關(guān)性。對于沒有神經(jīng)損傷的病例，椎管占位不應(yīng)視為手術(shù)干預(yù)的指征。對于超過50%的椎管占位的神經(jīng)損傷的病例，采用非手術(shù)治療可能增加背痛和神經(jīng)根病的可能。但是，也沒有確切的研究證實對此類病人采用手術(shù)干預(yù)能改善功能結(jié)果。,Loss of Vertebral Body Height椎體高度丟失,Willen等將椎體高度

18、丟失定義為傷椎前方的高度與上下相鄰椎體高度平均數(shù)的比值。Cantor等治療了18例椎體高度丟失超過50%神經(jīng)功能完好的病例采用支具保護(hù)早期下床活動，隨訪平均19個月，發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失沒有出現(xiàn)顯著性的增加。18個病人中，有15個自述無疼痛或微小疼痛，未合并晚期神經(jīng)后遺癥。Mumford等報道了41例神經(jīng)功能完好的病人隨訪2年，椎體高度丟失由39%增加至47%，但椎體高度的矯正與功能結(jié)果之間沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。同時，Willen等發(fā)現(xiàn)從開始活動

19、到傷后6個月前柱的壓縮傾向于增加37%-43%，之后就沒有顯著的變化了。但是，椎體高度丟失超過50%的病例的并發(fā)癥增加，其中6例合并神經(jīng)損傷采用了手術(shù)治療。不過，文章并沒有指出椎體高度丟失大于50%的病人臨床結(jié)果不好。相反，Weinstein等報道了非手術(shù)治療83例椎體高度丟失大于50%的病人隨訪20年的結(jié)果后指出重返工作的病人中88%平均背痛分?jǐn)?shù)僅為3分。,Kyphosis后凸畸形,后凸畸形采用Cobb技術(shù)測量局部節(jié)段性角度或區(qū)域節(jié)段

20、性角度。局部節(jié)段性角度位于傷椎上位終板和下位終板之間。區(qū)域性節(jié)段性角度為傷椎上一椎體上終板與傷椎下一椎體下終板之間的夾角。胸腰段爆裂性骨折合并嚴(yán)重的后凸畸形一般采用手術(shù)治療。需理解后凸畸形增加的證據(jù)，更重要的是是否和不好的臨床結(jié)果相關(guān)聯(lián)。Willen等對54例胸腰段爆裂性骨折的病人進(jìn)行了2年隨訪，發(fā)現(xiàn)后凸畸形在最初的6個月內(nèi)從14° 進(jìn)展至20°，之后則保持穩(wěn)定了。不過他列出的病人的后側(cè)韌帶復(fù)合體的情況不清楚。Ca

21、ntor等排除了病人后凸畸形小于30°以及平均后凸畸形在隨訪中從19°進(jìn)展至20°。多數(shù)病人自述無背痛或輕度背痛，無功能障礙。其他的研究指出后凸畸形與長期功能結(jié)果之間并沒有相關(guān)性。Mumford等隨訪了41例病人，發(fā)現(xiàn)甚至嚴(yán)重的后凸畸形的病人也可能有好的功能結(jié)果。因此，盡管嚴(yán)重的后凸畸形作為手術(shù)干預(yù)的一項相對指征，但并沒有證據(jù)顯示高度的后凸畸形與延遲性的神經(jīng)功能障礙以及不好的功能結(jié)果之間有何明顯關(guān)聯(lián)。,Ne

22、urological Compromise神經(jīng)壓迫,胸腰段爆裂性骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10%-38%，包括脊髓、馬尾、圓錐和神經(jīng)根的損傷。Delamarter等指出山羊脊髓損傷模型6周時體感誘發(fā)電位與脊髓壓迫的持續(xù)時間直接相關(guān)。盡管這一實驗的對象是脊髓，和馬尾、圓錐和神經(jīng)根的損傷不太相關(guān)，但有關(guān)的數(shù)據(jù)還是被應(yīng)用于臨床判定，即對于任何進(jìn)展性的神經(jīng)功能損傷均為積極手術(shù)復(fù)位、減壓和內(nèi)固定的絕對手術(shù)指征。Gertz-bein等報道了超過1000

23、例脊柱骨折的病例的前瞻性的結(jié)果，其中81%有不同程度的神經(jīng)損傷。臨床觀察，對進(jìn)行性神經(jīng)損傷的部位進(jìn)行手術(shù)減壓改善了神經(jīng)功能。,Neurological Compromise神經(jīng)壓迫,對于非進(jìn)行性神經(jīng)損傷的治療仍然存在爭議。Hartman等報道對32例胸腰段爆裂性骨折的病人采用非手術(shù)治療，其中9例為不完全性損傷，3例為完全性損傷。所有病人的神經(jīng)損傷改善了1級。Gertzbein發(fā)現(xiàn)除ASIA分級A級和E級的患者以外，手術(shù)治療和非手術(shù)治療2

24、年對神經(jīng)功能的改善作用是相似的。這些研究提示有神經(jīng)損傷，穩(wěn)定性損傷的非手術(shù)治療能至少帶來ASIA分級1級的改善，少有資料支持對非進(jìn)展性神經(jīng)損傷的病例采用減壓處理。不過，后凸的骨塊對脊髓馬尾和圓錐的壓迫類似于疝出的椎間盤所導(dǎo)致的馬尾綜合征。在這種特殊的情況下，我們認(rèn)為，應(yīng)該在傷后48小時內(nèi)進(jìn)行急診減壓以挽救神經(jīng)功能。,Operative versus Nonoperative Treatment of TL Burst Fractures

25、胸腰段爆裂性骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療,1984年，Gaines和Humphreys要求改進(jìn)治療胸腰段損傷的科學(xué)的評估和原理，“脊柱外科醫(yī)生必須意識到即使是最小心的脊柱器械操作也可能導(dǎo)致潛在的致病率”。這對于未合并神經(jīng)損傷的病人來說是非常關(guān)鍵的。Thomas等完成了一項系統(tǒng)性的回顧，調(diào)查了胸腰段手術(shù)與非手術(shù)治療胸腰段爆裂性骨折未合并神經(jīng)損傷的“非常好”的研究共7項277個病人，14項“好的”研究共287個病人。他們的結(jié)論是“缺乏證據(jù)證明某

26、種治療在特異性健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)評分上優(yōu)于其他方法”。2008年的一項系統(tǒng)性回顧中，Yi等確定了3項研究納入回顧。這3項研究是最近十年中有關(guān)胸腰段爆裂性骨折未合并神經(jīng)損傷手術(shù)治療或非手術(shù)治療最佳的證據(jù)。所有的研究均為隨機對照研究，且至少隨訪2年時間。這些研究都嚴(yán)格根據(jù)后側(cè)韌帶復(fù)合體、后凸畸形、臨床結(jié)果分?jǐn)?shù)和治療相關(guān)并發(fā)癥的顯著性來進(jìn)行回顧。,Operative versus Nonoperative Treatment of TL B

27、urst Fractures胸腰段爆裂性骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療,后側(cè)韌帶復(fù)合體的重要性已經(jīng)在文獻(xiàn)中得到了充分了討論，該復(fù)合體在胸腰段爆裂性骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性中扮演著一定的角色。后側(cè)韌帶復(fù)合體的情況沒有被納入上3項研究中的2項，但是另一項研究專門排除了入院時合并后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷合（平均11°后凸畸形）的病例，默認(rèn)這類損傷在生物力學(xué)上是穩(wěn)定的。因此，手術(shù)治療和非手術(shù)治療合并嚴(yán)重后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷的病人的結(jié)果仍然不明了。,以上

28、手術(shù)治療和非手術(shù)治療后凸畸形的范圍是10° ~23°。在所有3項研究中，采用非手術(shù)治療均導(dǎo)致后凸畸形增加，與之前的非隨機觀察研究的結(jié)果相似。所有的研究均顯示手術(shù)治療后后凸畸形矯正，除了Wood報道的采用手術(shù)治療后后凸畸形增加3度。從以上研究可以得出結(jié)論，手術(shù)治療傾向于減少或停止后凸畸形的進(jìn)展。但是，這些研究也顯示最終后凸畸形的度數(shù)與疼痛增加以及功能惡化沒有必然的聯(lián)系。這符合之前的研究，即臨床結(jié)果獨立于后凸畸形。,從胸

29、腰椎爆裂前瞻性隨機控制試驗的結(jié)果,所有的研究均記錄了疼痛可視評分，沒有研究顯示手術(shù)和非手術(shù)病人最終隨訪時在疼痛方面有何差異。功能結(jié)果分?jǐn)?shù)的選擇包括Greenough腰痛評分、Oswestry殘障指數(shù)、SF-36和Roland Morris殘障量表。正如表2所示，手術(shù)與非手術(shù)治療最終的隨訪結(jié)果沒有顯著性的差異。值得注意的是，Wood等指出非手術(shù)患者SF-36軀體功能評分更高。所有3項研究均提及病人重返工作的情況。Wood等顯示非手術(shù)治療病

30、人在6個月時重返工作的比例明顯較高。但是Siebenga所作的超過3.4年的長期隨訪提示手術(shù)治療的病人重返工作崗位的更多。兩項研究結(jié)果的偏差很可能是由于隨訪時間的差異所造成的。,胸腰段爆裂性骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療,在所有的研究中均顯示手術(shù)治療并發(fā)癥增多。這一點在Wood等的研究中尤其顯著，手術(shù)組為79%，而非手術(shù)組為9%。手術(shù)組并發(fā)癥包括傷口裂開、器械失效、器械脫出等。,與手術(shù)與非手術(shù)相關(guān)成本治療胸腰椎骨折,手術(shù)干預(yù)的費用，特別是在美國

31、，明顯高于非手術(shù)治療。Wood等所作的研究，唯一一項在美國完成的研究，報道手術(shù)治療的費用為$49,063，同時非手術(shù)治療的費用為$11,264。值得注意的是，盡管國別不同，Shen等的研究指出手術(shù)治療的費用是非手術(shù)治療的4倍。,胸腰段爆裂性骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療,在這些研究的基礎(chǔ)上，對于缺乏神經(jīng)損傷和確定性后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷的證據(jù)的胸腰段爆裂性骨折應(yīng)采用支具保守治療。Vaccaro為指導(dǎo)胸腰段爆裂性骨折的手術(shù)處理，發(fā)展了胸腰段損傷分型評

32、分。該評分基于15個中心的40名脊柱外科醫(yī)生的經(jīng)驗，是一個基于損傷形態(tài)學(xué)、后側(cè)韌帶復(fù)合體完整性和神經(jīng)功能狀態(tài)的評分系統(tǒng)。任何大于5分的病例均應(yīng)考慮手術(shù)治療。盡管該系統(tǒng)適用于外科醫(yī)生，但仍需要臨床驗證以證明接受手術(shù)治療的病人能取得更好的功能結(jié)果。,Conclusions結(jié)論,一項嚴(yán)格的最優(yōu)的證據(jù)性回顧質(zhì)疑了目前常常用到的諸如50%椎管占位、50%椎體高度丟失、30度的后凸畸形等手術(shù)指征。對于未合并后側(cè)韌帶復(fù)合體及神經(jīng)損傷的病例，椎管占位、

33、椎體高度及后凸畸形并非預(yù)測結(jié)果的指標(biāo)，不應(yīng)用于手術(shù)干預(yù)的指征。3項前瞻性的隨機對照控制實驗顯示手術(shù)治療同非手術(shù)治療相比，臨床結(jié)果相似，而并發(fā)癥增多。對于合并神經(jīng)損傷的病例，非手術(shù)治療也顯示了至少ASIA分級1級的改善。手術(shù)治療僅僅對于進(jìn)展性的神經(jīng)損傷病例顯示出優(yōu)越性。我們的經(jīng)驗認(rèn)為對于合并脊髓及馬尾綜合癥且存在骨塊壓迫的病人，無論是否存在進(jìn)展性的神經(jīng)損傷，均應(yīng)在傷后48小時內(nèi)進(jìn)行減壓。生物力學(xué)研究強調(diào)后側(cè)韌帶復(fù)合體完整性對于保持穩(wěn)定和避