食管癌講課課件

1、新疆醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院胸外科,授課教師,張昌明 副主任醫(yī)師,副教授1966年10月出生1989年7月畢業(yè)于新疆醫(yī)學院醫(yī)療系1989年7月至今工作于新疆醫(yī)科大學第一臨床學院胸外科,教學目的與要求:,1.了解食管癌的流行病學,病因學,解剖和食管癌的TNM分期.2.熟悉食管癌的治療.3.掌握食管癌的病理,臨床表現(xiàn),鑒別診斷和外科治療的原則.,重點與難點:,重點:食管癌的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷.難點:食管癌的病理和食管癌

2、的影象學表現(xiàn).,食管癌 Esophageal carcinoma,食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。,特點：,常見的一種消化道惡性腫瘤。發(fā)病年齡多在40歲以上。50~70歲年齡段最多見。占各部位癌死亡的第二位。發(fā)病率：男性 31.66/10萬 女性

3、15.93/10萬 死亡率 16.70/10萬人口 （70年代統(tǒng)計）,一.流行病學Epidemiology,1. 食管癌高發(fā)區(qū),國外:中亞一帶, 非洲, 法國北部和中南美洲如：伊朗黑海地區(qū)：男：165.5/10萬 女：195.3/10萬國內:太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內蒙、甘肅、新疆等。 河南林

4、縣居全國之最：發(fā)病率478.87/10萬新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地發(fā)病率較高 塔城的托里縣最高： 發(fā)病率90.75/10萬 和田于田縣發(fā)病率最低：發(fā)病率2.07/10萬,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.食管癌高發(fā)民族,國外：哈薩克族，烏孜別克族，土庫曼族較高。高加索俄羅斯血統(tǒng)人，塔吉克族，伊朗波斯人較低.黑人國內：哈薩克族最高（68.58/10萬） 其中新疆托里縣哈族

5、為155.9/10萬 其次蒙古族，維吾爾族和漢族 塔吉克族最低：發(fā)病率為5.93/10萬,3.食管癌的病因,1）.化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽, 亞硝胺等2). 生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）.維生素類缺乏：Vit A、B2、C等5). 飲食習慣不良：煙、酒、熱食熱飲等6). 遺傳易感因素,二．病 理Pathology,1.食管的長度及

6、分段,,,,,25cm,2.食管的生理狹窄,★食管入口處(1.4 cm),★氣管分叉處(1.5-1.7cm),★膈食管裂孔處(1.6-1.9cm),,,,,3.食管分段,（1）.解剖分段 頸段（5cm ） 食管入口-------胸骨切跡 胸段（18cm） 胸骨切跡------膈裂孔處 上胸段 胸骨切跡-------主動脈弓上緣

7、 中胸段 主動脈上緣------肺下靜脈 下胸段 肺下靜脈---------膈裂孔 腹段（2cm） 膈裂孔----------賁門,（2）.臨床分段 上段 食管入口--------主動脈弓上緣 中段 主動脈弓上緣--------肺下靜脈 下段 肺下靜脈-----

8、---------賁門,（3）.1987年國際抗癌聯(lián)盟分法 上段 食管入口----主動脈弓上緣 中段 主動脈弓上緣—到賁門中 點以上 下段 主動脈弓上緣—到賁門中 點以下,4. 好發(fā)

9、部位及發(fā)病率,,,鱗狀上皮癌---------------95%腺癌 少見未分化小細胞癌偶見,5. 病理分型及發(fā)病率,,髓質型,癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴張，,,,,,,,蕈傘型,癌腫向腔內生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內的新生物。,,,,,,潰瘍型,癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見龕影

10、。,,,,,,,縮窄型,癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預后差。食管鋇餐：可見管腔狹窄。,,,,,,6. 擴散和轉移,1）.直接擴散,2）.淋巴轉移(主要)：食管旁淋巴結,氣管旁淋巴結,3）.血行轉移：發(fā)生晚，常見部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。,,,鎖骨上、頸部淋巴結,,賁門、食管淋巴結示意圖,頸部、鎖骨上 氣管旁 隆突下 肺門 肺下韌帶

11、 主動脈旁 食管旁 賁門 胃左血管旁,,,,,,,,,,中國食管癌臨床病理分期（1976）,,國際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌TNM分期標準（與我國標準對照比較）,三.臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,早期表現(xiàn),1. 梗噎感2. 胸骨后燒灼感3. 異物感4. 可無癥狀,,進展期表現(xiàn),1. 進行性吞咽困難（典型癥狀）2. 嘔吐3. 胸背疼痛4.

12、 體重下降,,晚期表現(xiàn),1. 侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2. 神經受累：聲音嘶啞3. 惡病質：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠處轉移：鎖骨上淋巴結、肝臟,,四. 診斷Diagnosis,1. 病史 2. X線食管鋇餐檢查 3. 內窺鏡檢查 4. 食管拉網(wǎng)檢查 5. CT檢查 6. 超聲內鏡檢查,1. 病史 2. X線食管鋇餐檢查 3. 內窺鏡檢查 4. 食管拉網(wǎng)檢查 5. CT檢查

13、 6. 超聲內鏡檢查,1. 病史 2. X線食管鋇餐檢查 3. 內窺鏡檢查 4. 食管拉網(wǎng)檢查 5. CT檢查 6. 超聲內鏡檢查,五.鑒別診斷Differential Diagnosis,早期(無吞咽困難者),食管炎Inflammation of the esophagus2. 食管憩室Diverticulum of the esophagus3. 食管靜脈曲varicosity of

14、 the esophagus,,一、食管炎Inflammation of the esophagus,▲ 胸骨后燒灼感或刺痛▲ 癥狀時好時壞▲ X線無粘膜紊亂、破壞▲ 治療可口服抗生素▲ 鑒別困難者可行食管鏡或脫落細胞檢查,,二、食管憩室Diverticulum of the esophagus,◆ 有胸悶和胸骨后灼痛◆ 吞咽不暢◆ 癥狀時輕時重◆ X線鋇餐食管壁向外突出的囊袋狀陰影,,三、食管靜脈曲張varico

15、sity of the esophagus,◆常有門脈高壓的癥狀如：肝脾大、腹水◆常伴有腹壁靜脈怒脹◆ X線檢查示： 食管粘膜呈串珠樣或蚯蚓樣改變 食管蠕動良好,,進展期(有吞咽困難者),賁門失弛緩癥,,食管良性狹窄,食管良性腫瘤,,,,一、賁門失弛緩癥Achalasia of cardia,病因不明,多數(shù)病人食管壁肌層間神經節(jié)發(fā)生變性或數(shù)目減少,膽堿能功能減退,食管蠕動減弱或消失,賁門不能松弛,以致食物淤積,食管擴張及肥厚

16、,有時粘膜充血,發(fā)炎,甚至發(fā)生潰瘍。少數(shù)病人可誘發(fā)癌變。,,臨床表現(xiàn),好發(fā)青壯年（20—50），主要表現(xiàn)為吞咽不暢,胸骨后飽脹不適。病史長，癥狀時輕時重,與精神和情緒有關。X線顯示食管下段呈光滑的鳥嘴樣狹窄,,治療,1.藥物療法: 解痙鎮(zhèn)靜藥如阿托品、654-22.擴張治療3.手術療法: Hille,,二、食管良性狹窄：腐蝕性食管灼傷Benign stricture of esophagus,病史：有化學燒灼史 強堿產生較嚴

17、重的溶解性壞死 強酸產生蛋白凝固性壞死X線檢查：呈不規(guī)則細線樣狹窄,,灼傷程度,一級：病變僅限于食管壁淺層，粘膜充血水腫，上皮脫落，愈后不產生瘢痕。二級：病變較深，發(fā)生粘膜潰瘍，愈后產生瘢痕狹窄。三級：全層受累，延及食管周圍組織，造成嚴重狹窄，甚至穿孔。,,治 療,早期處理： ◆立即口服植物油和蛋白水保護食管及胃粘膜，早期使用腎上腺皮質激素及抗生素減輕癥狀，預防感染，減輕纖維組織

18、增生和瘢痕形成。 ◆能進食者應----早進食 ◆不能進食者----補液、留置胃管 ◆ 擴張治療 ◆ 手術治療,,三、食管良性腫瘤Benign tumor of esophagus,1.粘膜型：發(fā)生于粘膜或粘膜下，向腔內生長。息肉、纖維瘤及脂肪瘤。 一般無癥狀，也可有進食哽咽感、疼痛或出血。食管X線鋇餐及內窺鏡可確診

19、。2.粘膜外型：發(fā)生于食管外、肌層中。 最常見平滑肌瘤，多單發(fā)，常在食管下段或中段，病史長。X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。內窺鏡檢查時注意不要取活檢。,,食管平滑肌瘤,特點：1.多單發(fā) 2.病史長3.常于食管下段或中段，4.X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。5.內窺鏡檢查時注意不要取活檢,,預防 prevention,50年代-------開始食管癌防治的研究。80年代后期--------采用維生素和

20、中 草藥等作化學治療和人群干預實驗。具體措施：1.病因學預防-----改良引水、防霉去毒、改良不良生活習慣、應用化學藥物2.發(fā)病學預防-----應用預防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等，積極治療食管上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）。3.開展防癌宣教、普及抗癌知識，在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩查。,六. 治 療Treatment,手術治療 Operative therapy 放射治療 Radi

21、otherapy 化學治療 Chemotherapy 其他 Others,手術治療 Operative therapy 放射治療 Radiotherapy 化學治療 Chemotherapy 其他 Others,手術治療 Operative therapy 放射治療 Radiotherapy 化學治療 Chemotherapy 其他

22、 Others,手術治療 Operative therapy 放射治療 Radiotherapy 化學治療 Chemotherapy 其他 Others,手術方法 Operative means,1.食管癌根治術(胃、空腸、結腸代食管)2.姑息術(轉流術、胃造瘺術、腔內置管術)手術切除率58%-92%，死亡率5%，并發(fā)癥6.3%-20.5%。手術后五年生存率18.1%—40.8%，早期可達9

23、0%五年生存率8%-30% 十年生存率5.2%-24%,,手術適應癥 operative indication,a.早期食管癌(Tis、TI）b. IIa、IIb（頸<3cm、上胸 <5cm、下胸 <7cm）全身條件允許c.III，無明顯遠處轉移，全身條件允許d.放療后復發(fā)，病變范圍不大，無明顯遠處轉移，全身條件允許,手術禁忌證：operative contraindication,病變廣泛

24、，侵及鄰近器官如氣管、肺、縱隔）者造成聲音嘶啞或穿孔者；遠處轉移者；嚴重心、肺、肝功能不全者；惡病質。,術后并發(fā)癥 complication after operation,1.吻合口瘺：最嚴重并發(fā)癥2.吻合口狹窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸內出血、心血管并發(fā)癥、肺炎、膿胸、膈疝、上消化道出血等,,,單純放療： 五年生存率上段8-16%術前放療： 目的：使癌腫及轉移的淋巴結縮小，周圍小的血管和小的淋巴管

25、閉塞提高手術切除率，減少手術中播散術后放療： 術中切除不徹底者,,★單純化療：不能耐受手術、放療的晚期病人★術前化療：縮小病變，減少術中腫瘤擴散★術后化療：以提高五年生存率,,中醫(yī)治療免疫治療基因治療激光治療 激光光動力學治療 激光燒灼治療,思考題:,1.從流行病的角度談談食管癌的發(fā)病特點?2.在臨床上如何去診斷食管癌?3.對有梗噎感或吞咽困難的患者在臨床上如何鑒別食管癌?4.對一位食管癌

26、的患者應如何治療?,Thank You,早期X線表現(xiàn),1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺損4.小的龕影,,進展期X線表現(xiàn),1.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影,,潰瘍性食管癌,,,內窺鏡檢查,目的： 了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽性率高80% d.染色檢查