非st抬高acs早期危險(xiǎn)分層方法的評(píng)價(jià)2ppt課件

1、非ST抬高ACS早期危險(xiǎn)分層方法的評(píng)價(jià),,非ST抬高ACS早期危險(xiǎn)分層方法的評(píng)價(jià),ACS主要發(fā)病機(jī)理,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊--不穩(wěn)定或破裂血栓形成,ACS的病理生理基礎(chǔ),ACS的臨床分型,ACS,ST 段持續(xù)抬高的 ACS,無(wú) ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,

2、UA,,,,,,,,,,,,診 斷,常規(guī)血生化，特別包括Tn T或I監(jiān)測(cè)心電ST段的變化超聲心動(dòng)圖檢查 如需排除主動(dòng)脈夾層，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素檢查觀察對(duì)抗缺血治療的效果評(píng)定危險(xiǎn)記分評(píng)價(jià)出血的危險(xiǎn)性,非ST段抬高ACS的治療,抗血小板治療 抗凝治療 抗缺血治療 調(diào)脂治療 介入治療 冠脈搭橋,治療策略的選擇,早期危險(xiǎn)分層是NST-ACS處理的首要任務(wù)危險(xiǎn)分

3、層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的環(huán)節(jié)高?；颊呖蓮脑缙谛醒\(yùn)重建術(shù)中獲益,,,GRACE評(píng)分模型TIMI評(píng)分模型PURSUIT評(píng)分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險(xiǎn)分層的比較其它評(píng)分模型,早期分層工具及評(píng)價(jià),GRACE評(píng)分模型TIMI評(píng)分模型PURSUIT評(píng)分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險(xiǎn)分層的比較其它評(píng)分模型,早期分層工具及評(píng)價(jià),GRACE評(píng)分（全球急性冠脈事件注冊(cè)研究）,GRAC

4、E評(píng)分基于GRACE研究制定危險(xiǎn)因素來(lái)自對(duì)住院死亡和出院后6個(gè)月時(shí)死亡具有獨(dú)立預(yù)測(cè)能力的因素模型在多項(xiàng)研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國(guó)際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時(shí)以及院外的主要評(píng)分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,GRACE研究,目前最大規(guī)模的多國(guó)、前瞻性注冊(cè)研究；在真實(shí)環(huán)境里，不

5、干涉現(xiàn)有的治療模式，真實(shí)反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋ACS整個(gè)疾病譜進(jìn)行住院期間和6個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料,GRACE研究網(wǎng)頁(yè)www.outcomes.org/grace,GRACE研究,截至2011年3月10日 全球30個(gè)國(guó)家 247家醫(yī)院 102,341例ACS患者錄入發(fā)表摘要118篇論文114篇,GRACE評(píng)分計(jì)算方法1—手算,,記錄各項(xiàng)評(píng)分,計(jì)算總分,,,,對(duì)應(yīng)

6、的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險(xiǎn),BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評(píng)分計(jì)算方法2—網(wǎng)絡(luò)下載軟件,入院時(shí)8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級(jí)入院時(shí)心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高,GRACE評(píng)分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn),出院及門診9項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低,初始血清肌酐心肌酶升高

7、非院內(nèi)PCI史,GRACE評(píng)分計(jì)算方法3—計(jì)算器,更加方便、可靠,GRACE評(píng)分模型,優(yōu)點(diǎn)：此研究結(jié)果建立的評(píng)分模型具有更廣泛的代表性，適用于各種ACS 人群，其對(duì)5 年的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)也有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)力。不足：該評(píng)分模型計(jì)算復(fù)雜，需要專用的GRACE 評(píng)分計(jì)算器或?qū)Ｓ密浖?lái)進(jìn)行計(jì)算，這在一定程度上影響了該評(píng)分系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用。,GRACE評(píng)分模型TIMI評(píng)分模型PURSUIT評(píng)分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險(xiǎn)分

8、層的比較其它評(píng)分模型,早期分層工具及評(píng)價(jià),TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型（急性心肌梗死中溶栓治療）,有七個(gè)變量，包括：1、年齡≥65歲；2、≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙）；3、已知冠心病史；4、心電圖ST段改變；5、近24小時(shí)內(nèi)有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作；6、近7天內(nèi)有口服阿司匹林史；7、心肌損傷標(biāo)志物升高。 每個(gè)變量1分，累積其變量的數(shù)量和。分為低危0-2分，中危3-4分，高危5-7分,- Antman

9、 EM, et al. JAMA 2000;284:835–42,P<.001,P=.004,P<.001,P<.001,TIMI Risk Score vs Prognosis in Unselected Patients (TIMI 3 Registry),,,,,0%,10%,20%,30%,40%,50%,Death,MI,Death/MI,Death/MI/RI,,,,,,,Event Rate at 1

10、year (%),TIMI評(píng)分模型,優(yōu)點(diǎn)：患者就診數(shù)小時(shí)內(nèi)即可床旁獲取所有評(píng)分參數(shù)，算法簡(jiǎn)便，便于早期指導(dǎo)治療。不足：模型出自臨床試驗(yàn)的特定人群，不適合臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)以外的普通患者，譬如冠狀動(dòng)脈狹窄≥ 50% 這一參數(shù)影響了未行造影的不穩(wěn)定型心絞痛（UA）或非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的評(píng)估；未納入對(duì)預(yù)后有重要意義的有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)檢查，這影響預(yù)測(cè)的精確性，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)較差,GRACE評(píng)分模型TIMI評(píng)分模型

11、PURSUIT評(píng)分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險(xiǎn)分層的比較其它評(píng)分模型,早期分層工具及評(píng)價(jià),PURSUIT研究,GpIIb/IIIa受體拮抗劑治療（依替巴肽）不穩(wěn)定性心絞痛風(fēng)險(xiǎn)模型,PURSUIT評(píng)分,該模型的優(yōu)勢(shì)是易于早期獲得、算法簡(jiǎn)便，年齡在該評(píng)分模型中占有很大權(quán)重。能很好地預(yù)測(cè)30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)，且評(píng)分的高低與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。,PURSUIT評(píng)分模型,GRACE評(píng)分模型TIMI評(píng)分模型P

12、URSUIT評(píng)分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險(xiǎn)分層的比較其它評(píng)分模型,早期分層工具及評(píng)價(jià),TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACSTIMI、PURSUIT、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：對(duì)于NSTE-ACS患者的長(zhǎng)期預(yù)后價(jià)值及其與

13、血運(yùn)重建受益的相互關(guān)系,European Heart Journal (2005) 26, 865–872,研究簡(jiǎn)介,單中心、回顧性研究前瞻性收集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，沒(méi)有患者因數(shù)據(jù)缺失排除分析患者群：1999年3月至2001年7月間入住CCU的所有NSTE-ACS患者復(fù)合終點(diǎn)：第30天和1年時(shí)的全因死亡率及非致命性心梗發(fā)生率,European Heart Journal (2005) 26, 865–872,研究結(jié)果,第30天和1年終點(diǎn)

14、事件在三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法分層的各風(fēng)險(xiǎn)組均呈顯著階梯狀分布,European Heart Journal (2005) 26, 865–872,研究結(jié)果,,根據(jù)C統(tǒng)計(jì)量，PURSUIT和GRACE評(píng)分對(duì)于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)第30天和1年復(fù)合終點(diǎn)事件的區(qū)分性良好TIMI評(píng)分與第30天和1年終點(diǎn)的擬合優(yōu)度均良好PURSUIT和GRACE評(píng)分與1年終點(diǎn)的擬合優(yōu)度均良好,GRACE準(zhǔn)確預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期(1年后)心血管事件,對(duì)于第30天終點(diǎn)事件來(lái)說(shuō)，三種風(fēng)險(xiǎn)

15、評(píng)分的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度沒(méi)有顯著差異對(duì)于1年終點(diǎn)事件來(lái)說(shuō)，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度的區(qū)分性顯著優(yōu)于另外兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度的兩兩比較,,,,,研究結(jié)果,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分層與心肌血運(yùn)重建術(shù)實(shí)施情況的預(yù)后關(guān)系,,,PURSUIT和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的相關(guān)性達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性,GRACE評(píng)分模型TIMI評(píng)分模型PURSUIT評(píng)分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險(xiǎn)分層的比較其它評(píng)分模型,早期分層工具及評(píng)價(jià),Pi

16、ombo 等設(shè)計(jì)的前瞻性、多中心臨床研究包含ST 段壓低（4 分）、年齡≥ 70 歲（2 分）、既往CABG 史（2 分）和肌鈣蛋白陽(yáng)性（2 分）共4 個(gè)變量。0 ～ 2 分為低危、4 ～ 6 分為中危、8 ～ 10 分為高危。優(yōu)點(diǎn)：是參數(shù)少，易于獲得，便于快速評(píng)估和實(shí)際操作；不足：結(jié)果來(lái)源于樣本量相對(duì)較小的研究，有待多中心和大規(guī)模研究進(jìn)一步驗(yàn)證。,UA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型,AMIS-plus 多中心注冊(cè)研究，旨在早期預(yù)測(cè)ACS 患者的住

17、院死亡率包含7 個(gè)危險(xiǎn)因素的AMIS 評(píng)分模型，即年齡、Killip 分級(jí)、收縮壓、心率、院前心肺復(fù)蘇史、心力衰竭病史和腦血管病史。優(yōu)點(diǎn)：住院死亡率的預(yù)測(cè)能力較好，評(píng)分參數(shù)中不包括血液學(xué)指標(biāo)，在就診的第一時(shí)間即可獲得，便于早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層并決定治療策略。,AMIS 評(píng)分模型,源自韓國(guó)的一項(xiàng)急性心肌梗死研究，該評(píng)分可更加簡(jiǎn)單有效地預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者1 年死亡率。包括了年齡（65 ～ 74 歲1 分，大于75 歲2 分）、Killi

18、p分級(jí)（II 級(jí)1 分，III 級(jí)、IV 級(jí)2 分）、未接受PCI 術(shù)（1 分）、血肌酐（≥ 1.5 mg/dl 1 分）、LVEF ＜ 40%（1 分）及入院時(shí)血糖（＞ 180 mg/dl 1 分）。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、評(píng)價(jià)指標(biāo)易于獲得不足：預(yù)測(cè)價(jià)值需要進(jìn)一步的驗(yàn)證,KAMIR 評(píng)分,小 結(jié),ACS 患者的病情常常是在動(dòng)態(tài)變化的，危險(xiǎn)分層也是一個(gè)動(dòng)態(tài)和連續(xù)的過(guò)程。應(yīng)根據(jù)患者就診時(shí)的特征及早進(jìn)行危險(xiǎn)分層并依據(jù)其危險(xiǎn)級(jí)別制定相應(yīng)的治療策略

19、在住院期間各項(xiàng)檢查不斷完善以及病情不斷發(fā)展的過(guò)程中再次評(píng)價(jià)，并可選擇不同的評(píng)分模型，依據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療策略。,病 例,高齡女性，85歲冠心病病史多年，入院3天前發(fā)生NSTEMI合并高血壓、DM、DM腎病、慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期心肌壞死標(biāo)記物高，ECG下壁和前壁缺血性ST改變心臟功能正常入院后強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上仍有夜間胸痛發(fā)作,非ST段抬高ACS早期危險(xiǎn)分層評(píng)分模型,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型：該患者評(píng)分7分GRACE評(píng)分

20、模型：該患者評(píng)分為194分,高危,治療策略的選擇,根據(jù)危險(xiǎn)分層采取不同的治療策略,低?；颊撸航ㄗh藥物保守治療，早期 介入治療無(wú) 益甚至有害（Ⅰ/A）,高?；颊撸涸缙诮槿胫委焹?yōu)于保守治療,該患者的治療策略,冠脈造影評(píng)價(jià)病變情況 造影結(jié)果示：三支病變 策略：首先處理罪犯血管RCA(TIMI血流1-2級(jí)),指南：多支血管病變，早期治療只處理罪犯病變；左主干病變及多支血管病變主張CABG,右冠脈,End

21、eavor 3.0x18mmEndeavor 2.5x18mm,介入治療后效果評(píng)價(jià),未再有胸痛發(fā)作 強(qiáng)化藥物治療，擇期出院 4天后再次發(fā)作夜間胸悶痛及心電圖缺血性ST-T改變 改變?cè)委煵呗?，再次冠脈造影并處理左冠脈,PCI過(guò)程,LCX：病變鈣化、成角，球囊擴(kuò)張后夾層，成功置入支架（分叉病變Cross over +邊支保護(hù)技術(shù)） LAD:彌漫長(zhǎng)病變伴鈣化，球囊擴(kuò)張后夾層，D1受累（分叉病變Cross over +球囊擴(kuò)張技