非st段抬高型心肌梗死新指南精要

1、急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療 指南解讀,,,,我國急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 估計年發(fā)生率 25/10 萬，其中直接 PCI 患者占 5%。近年來，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷和治療取得了重要進展，第三版"心肌梗死全球定義"已公布，歐洲心臟病學學會、美國心臟病學院基金會和美國心臟協(xié)會對STEMI治療指南作了修訂。為此，

2、中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組組織專家對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。,STEMI診治指南更新,2010中國STEMI診斷和治療指南2012ESC心肌梗死治療指南心肌梗死全球統(tǒng)一定義-2012年更新版（第三版）2013ACCF/AHA心肌梗死治療指南2014ESC/EACTS心肌血運重建指南2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 ---中華醫(yī)學

3、會心血管分會、動脈粥樣硬化與冠心病學組 中華心血管病雜志2015年5月第43卷第5期,一.STEMI的定義和分型,根據(jù)第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：PCI相關(guān)心肌梗死（5倍TnT）4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型

4、：CABG心肌梗死（10倍TnT）,中國STEMI新指南主要闡述1型心梗,1型：自發(fā)性心肌梗死與動脈硬化的破裂、潰瘍、糜爛或撕裂相關(guān)，冠脈內(nèi)形成血栓導致心肌血流供應(yīng)減少或遠端血管血小板栓塞，引發(fā)心肌壞死。 病人大多伴有嚴重的冠脈病變，但偶有冠脈未阻塞或無狹窄。,二.STEMI的診斷：（一）臨床評估,病史采集：重點詢問胸痛和相關(guān)癥狀應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死 （特別是女性、糖尿病及高血壓患者）既往史包括冠心病史

5、、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病、腦血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律評估神經(jīng)系統(tǒng)體征,二.STEMI的診斷：（一）臨床評估,建議采用Killip分級法評估心功能,二.STEMI的診斷：（二）實驗室檢查,1.心電圖首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導聯(lián)ECG

6、下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-V9導聯(lián)首次心電圖不能明確診斷時，需在10-30min后復查強調(diào)：T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期與既往心電圖進行比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，需結(jié)合臨床情況仔細判斷建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常,衛(wèi)生計生委急性STEMI醫(yī)療救治技術(shù)方案也強調(diào)10分鐘內(nèi)完成ECG,二.STEMI的診斷：（二）實驗室檢查,2.血清心肌損傷標志物cTn是診斷心肌

7、壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差3.影像學檢查超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層 強調(diào)癥狀和心電圖在STEMI診斷中的重要性，不應(yīng)等待血清學測定和影像學檢查結(jié)果而延遲STEMI治療,二.STEMI的診斷：（三）危險分層,危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip

8、分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。,三.STEMI的急救流程,早期、快速和完全的開通梗死相關(guān)動脈（IRA）是改善S

9、TEMI患者預后的關(guān)鍵。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，STEMI死亡患者中， 約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫動］ 所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確。而且，應(yīng)該強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”， 盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。,1.縮短自發(fā)病至醫(yī)療救治的時間,2015中國STEMI指南建議應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解

10、急性心肌梗死的早期癥狀教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療縮短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后,2.縮短自FMC至開通IRA的時間,建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心在完成首份心電圖后提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤,2.

11、縮短自FMC至開通IRA的時間,確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內(nèi)能實施直接PCI者），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則 應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI。預期＞120min則盡快溶栓也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不

12、能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI——醫(yī)生“轉(zhuǎn)診”,新推薦,新推薦,四.入院后一般處理,所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重復1次，總量不宜超過15 mg。但嗎

13、啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺?基于國情考慮，指南依然重視溶栓治療。溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)癥的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。有條件時可在救

14、護車上開始溶栓治療。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,1.總體考慮,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,①發(fā)病12h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120min,無溶栓禁忌癥（I,A）②發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓是合理的（IIa,C）③計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（III,A）④ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或

15、合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（III,B）⑤STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（III,C）,新推薦,新推薦,2.STEMI溶栓治療的適應(yīng)癥,,3．禁忌證 絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)

16、來潮）；（7）3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)]。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,相對禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10 min心肺復蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止

17、血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大]。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,4.療效評估溶栓開始后60～180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：（1）60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)

18、，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。（3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（

19、TIMI 0～1級）。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,,5.溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24 h內(nèi)）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。6.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素

20、。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎?～8 U血小板。,五.再灌注治療 （一）溶栓治療,與2010版指南不同，所有溶栓后患者都推薦介入治療

21、,五.再灌注治療 （二）介入治療,醫(yī)院 爭取首診至直接PCI時間＜90min 全天候應(yīng)診導管室：每年P(guān)CI例數(shù)≥100例主要操作者：獨立完成≥50例/年,2015新指南增加直接PCI資質(zhì)建議,五.再灌注治療 （二）介入治療,I類 發(fā)病12h內(nèi)STEMI伴心源性休克或心力衰竭時（即使發(fā)病大于12h）置入支架優(yōu)先經(jīng)橈動脈入路IIa類發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)除心源性休克或IRA

22、 PCI后仍有持續(xù)性缺血之外，僅對IRA病變行直接PCI冠脈內(nèi)血栓負荷大時可應(yīng)用血栓抽吸直接PCI時首選DESIII類無血液動力學障礙患者，不應(yīng)對非IRA進行急診PCI發(fā)病超過24h、無癥狀、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI不推薦常規(guī)使用IABP及血管遠端保護裝置,1．直接PCI 根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。,新推薦,新推薦,新推薦,2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于

23、3～24 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。3．FMC與轉(zhuǎn)運PCI若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當預計FMC至PCI的時間延遲＜120 min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預計FMC至PCI的時間延遲＞120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國

24、情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120 min）（Ⅱb，B）。,五.再灌注治療 （二）介入治療,CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)）當STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）需外科手術(shù)修復時可選擇急診CABG。,五.再灌注治療 （三）CABG,PCI患者的抗血小板治療優(yōu)先推薦

25、替格瑞洛直接PCI患者（特別是植入DES）患者應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，BID，至少12個月或氯吡格雷600 mg負荷量，以后75 mg/次，QD，至少12個月腎功能患者無需調(diào)整用量靜脈溶栓患者年齡≤75歲的患者，氯吡格雷300mg負荷量，以后75 mg/天，至少12個月＞75歲，氯吡格雷75 mg，維持12個月補救PCI或延遲PCI:P2Y12抑制劑的應(yīng)用同直接PCI,六.抗栓治療,2010

26、版推薦：以阿司匹林為基礎(chǔ)，噻吩吡啶類推薦氯吡格雷,P2Y12受體抑制劑未接受再灌注患者：可任選一種：氯吡格雷或替格瑞洛，至少12個月正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者準備擇期行CABG，建議術(shù)前停用至少5天急診時至少24h：停用5天，急診時至少24h合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負荷量，以后每日75mg,六.抗栓治療,2014ESC/EACTS心肌血運重建指南：STEMI（抗血小板治療）,新指南替

27、格瑞洛推薦與國外指南一致,2012ESC STEMI指南：STEMI (抗血小板治療),血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)使用GPI轉(zhuǎn)運PCI的高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍睾臀唇o予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者，可用替羅非班（靜脈推注25μg/kg，繼以0.15μg/kg維持12-24h）直接PCI時，冠脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注 新

28、版指南推薦力度降低，與歐美指南一致,六.抗栓治療,出血風險高的直接PCI患者優(yōu)選比伐盧定直接PCI患者：靜脈推注普通肝素（70-100U/kg）,維持活化凝血時間250-300s,聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（70-100U/kg），維持活化凝血時間200-250s；或者靜脈推注比伐盧定0.74mg/kg，繼而1.75mg/kg（合用或不合用替羅非班）。對于出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定

29、優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受體拮抗劑?；沁_肝葵鈉有增加導管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇。,抗凝藥物推薦更新：,新推薦,（一）抗心肌缺血 1.β受體阻滯劑 2.硝酸酯類 3.鈣拮抗劑（二）其他治療 1.ACEI和ARB 2.醛固酮受體拮抗劑 3.他汀類藥物,七.其他藥物治療,出院前評估,冠狀動脈病變嚴重性

30、、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（Ⅰ，B）。心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預后評估至關(guān)重要。心肌缺血的評價

31、方法包括運動心電圖（踏車或平板運動試驗）、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等。,建議患者出院前進行運動負荷試驗，客觀評估患者運動能力，為指導日常生活或制定運動康復計劃提供依據(jù)運動種類：建議有氧運動為主--有氧運動：步行、自行車、慢跑、太極拳、游泳等--阻力運動：心梗至少5周后，先有氧訓練運動時間：30-60分鐘運動頻率：每周5次為最佳運動強度：中等強度體力運動應(yīng)循序漸進，避免誘發(fā)心絞痛和心衰,心肌