護理疑難病例護理討論

1、護理疑難病例討論,呼吸內(nèi)科監(jiān)護室2018-12-14,目錄,,病史及診療經(jīng)過,【一般資料】周麗 ，女，31歲【主訴】剖宮產(chǎn)術(shù)后2天，惡心、嘔吐、腹脹1天【病史】患者于2010-04-10行剖宮產(chǎn)術(shù)，于2010-04-11出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹。行腹部CT示：胰腺炎伴有周界積液；腹水；雙側(cè)胸腔積液；血淀粉酶↑：793.5IU/L；尿淀粉酶↑：3200IU/L。給予抑酸、抑酶、抗感染治療無明顯緩解來我院，急診以“重癥急性胰腺炎”收住入

2、肝膽外科?！炯韧贰科剿伢w質(zhì)較好，懷孕20周時出現(xiàn)孕高癥，孕37周剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。,,病史及診療經(jīng)過,【入院情況】生命征：體溫37.9℃，脈搏154次/分，呼吸22次/分，血壓142/109mmHg；陽性體征：雙下肺叩診呈濁音，聽診呼吸音減低；腹部膨隆，全腹壓痛，以左上腹為重，輕度反跳痛，無肌肉緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。,,病史及診療經(jīng)過,【輔助檢查】腹部彩超：膽囊壁粗糙增厚，膽囊炎不排除；胰腺腫大、水腫，符合胰腺炎

3、超聲表現(xiàn)；腹腔積液；右側(cè)胸腔積液；,,病史及診療經(jīng)過,【檢驗】血常規(guī)：白細胞↑(12.34,10^9/L)；中性粒細胞百分率↑(80.6%)淀粉酶：血淀粉酶↑(1242 IU/L)；尿淀粉酶↑(13930 IU/L)血糖：↑(19.7mmo1/L)肝功：ALT↑(80IU/L)，AST↑(79IU/L)，總蛋白↓(49.5g/L)，白蛋白↓(26.3g/L)腎功電解質(zhì)：尿素↑(15.46mmo/L)，肌酐↑(126.3um

4、o1/L)，尿酸↑(716umo1/L)，鈣↓(1.31mmo1/L)，鈉↓(131.2mmo1/L)，氯↓(95.8mmo1/L),,病史及診療經(jīng)過,【診斷】1.急性重癥胰腺炎 2.剖宮產(chǎn)術(shù)后。,,病史及診療經(jīng)過,【肝膽科治療經(jīng)過】 禁食、持續(xù)胃腸降壓、氣管插管、持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，抗感染，抑酶，抑酸、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、床旁血液透析等治療。 患者復(fù)查血尿淀粉酶正常，但發(fā)熱、呼吸困難、腹脹無緩解，體溫波

5、動在38-39.5之間，反復(fù)查血氣分析提示I型呼吸衰竭。血常規(guī)：白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，血紅蛋白減低；電解質(zhì)提示低鈣、低鉀、高鈉血癥；肝功中度低蛋白血癥。4-24胸片提示雙下肺感染伴雙側(cè)少量積液，04-25以“肺部感染、低鉀、低鈣血癥、低蛋白血癥”轉(zhuǎn)入我科。,,病史及診療經(jīng)過,【轉(zhuǎn)入時情況】生命征：體溫38.5℃ 心率130次/分，呼吸35次/分，血壓120/80mmHg，sPo2 90%（吸氧45%）；陽性體征：呼吸淺快，雙肺

6、呼吸音低，可聞及少量濕羅音。心率130次/分，心律不齊，可聞及早搏8-10次/分。腹膨隆，腹壁輕度水腫，中下腹可見長約15cm的手術(shù)切口，切口正中裂開，可見少量白色分泌物。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音稍弱，移動性濁音陽性。雙下肢中度水腫。會陰部可見少量惡露。尾骶部可見一2*2cmⅡ，2*3cmⅢ褥瘡，創(chuàng)面皮膚部分發(fā)黑。急查血氣分析（吸濃度45%）：PH(7.36)、PCO2（28mmhg）、PO2（52mmhg）、HCO3-(15.8m

7、mol )。帶入管路：經(jīng)鼻氣管插管、胃管、尿管、雙側(cè)股靜脈靜脈置管。,,病史及診療經(jīng)過,【轉(zhuǎn)科診斷】ARDS 重癥胰腺炎 低蛋白血癥 低鉀、低鈣血癥 輕度貧血 剖宮產(chǎn)術(shù)后,,病史及診療經(jīng)過,【我科檢查】4-28及4-29痰培養(yǎng)回示金葡菌、鮑曼不動桿菌；4-29血培養(yǎng)回示：表皮葡萄球菌；同時痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)均可見白色念珠菌。血糖波動范圍：13-25.3mmol ；體溫波動范圍：37-40.7℃；反復(fù)查血氣分析

8、：Ⅰ型呼吸衰竭。4-28胸腹部CT檢查回示：雙肺感染改變、左肺下段背段不張，性質(zhì)待定？左側(cè)胸腔積液；急性重癥胰腺炎，腹腔積液；盆腔積液，子宮體積較大。,,病史及診療經(jīng)過,【我科治療】 予持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦+環(huán)丙沙星+奧硝唑抗感染，腹部切口擴大、引流治療，腹腔穿刺抽液、腹腔置管引流、抑酸、抑酶、調(diào)整血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、床旁血液等治療。 反復(fù)行痰、血、腹水、大

9、便等細菌學(xué)檢查，明確病原學(xué)。監(jiān)測肝腎功、電解質(zhì)、動脈血氣、血糖變化。,,病史及診療經(jīng)過,【治療效果】 患者呼吸衰竭好轉(zhuǎn)，呼吸機支持參數(shù)逐漸降低，低鉀血癥糾正，肝功酶譜降至正常，血清白蛋白升至29g/L,但患者病情危重，雖經(jīng)積極治療，感染仍未控制，持續(xù)發(fā)熱，體溫最高可達42℃，予以冰敷、地米、西樂保、安痛定等退熱治療，體溫仍在39℃以上，并出現(xiàn)意識模糊，患者家屬拒絕繼續(xù)治療，于5-3日簽字自動出院。,,,,護理,氣體交換受損,,機械通

10、氣、氣道管理,,體溫改變,營養(yǎng)失調(diào),有高度感染的危險,皮膚完整性受損,特殊感染,精神困擾,,高熱的護理,,,腸內(nèi)外營養(yǎng)護理,,,管道、切口及會陰部護理,,,壓瘡的的護理,,,消毒隔離,,,心理護理,,1、觀察熱型2、藥物降溫3、物理降溫,1、空腸營養(yǎng)2、靜脈營養(yǎng),1、空腸管2、尿管3、靜脈置管4、腹腔引流管5、切口換藥6、會陰擦洗,1、減壓裝置2、臥位更換3、換藥,1、隱瞞病情2、鼓勵患者,護理問題,1、隔離單間