《根本原因分析》ppt課件

1、,根本原因分析法,目 錄,現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評價的管理工具,根本原因分析,概念,目標(biāo),步驟,案例分析,好處,核心價值,,硬件工具：物質(zhì)工具— HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))PACS(醫(yī)院數(shù)字影象信息系統(tǒng)) HRP(醫(yī)院資源計劃)RFID(射頻識別技術(shù))軟件工具：非物質(zhì)工具，目視工具— MT(追蹤方法學(xué))RCA(根本原因分析)QCC（品管圈） CP(臨床路徑) B

2、SC(質(zhì)量評分卡) BMK(基準(zhǔn)化分析法),現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評價的—— 管理工具,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具——工具細分之一,醫(yī)療品質(zhì)預(yù)警預(yù)報系統(tǒng)健康記錄電子化，數(shù)字化管理,品管圈,,戴明環(huán),,根本原因分析,,質(zhì)量評分卡,,,,基準(zhǔn)化分析法,,排列圖 因果圖 直方圖

3、 矩陣圖 散布圖 柏拉圖 要因圖 雷達圖 圓餅圖 曲線圖 控制圖,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具——工具細分之二,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具——工具細分之二,,控制圖,,排列圖(柏拉圖),

4、直方圖,因果圖（要因圖）,矩陣圖,散布圖,雷達圖,圓餅圖,曲線圖,,,多重質(zhì)量管理工具理念,安全與質(zhì)量管理工具的關(guān)聯(lián)性 追蹤方法學(xué)（TM):剖析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量風(fēng)險 和隱患（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué) 研究課題） 根本原因分析（RCA):分析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量 問題的原因之原因（真因）（衛(wèi)

5、 生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題） 品管圈(QCC): 安全與質(zhì)量持續(xù)改進工具 （衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題）,傳統(tǒng)管理與管理工具比較傳統(tǒng)管理:規(guī)制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理 -低效管理=難以構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制管理工具：規(guī)制管理+具象管理=細節(jié)管理-定量管理 -高效管理=可構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制 管理工具功效：

6、保障安全 提升質(zhì)量 控制成本 改善服務(wù) 培養(yǎng)人才 造就團隊,工欲善其事，必先利其器 差一點，差許多 差之毫厘，謬之千里,根本原因分析——概念,根本原因 導(dǎo)致醫(yī)療照護執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最源頭的原因根本原因分析 用于找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序 通常為系統(tǒng)性

7、的探索超出個人的考量,根本原因分析——目標(biāo),,,4,,,發(fā)生什么事？,1,,,2,,,3,,,5,以前是否發(fā)生過？,事情為什么會進行到此地步？,如何預(yù)防再發(fā)生類似事件？,如何知道有效？還有誰應(yīng)該知道？,應(yīng)該進行根本原因分析——事件,嚴(yán)重后果的異常事件風(fēng)險評估為一級或二級的事件 警訊事件 導(dǎo)引于系統(tǒng)因素（利用決策樹判斷） 具特殊學(xué)習(xí)價值 風(fēng)險評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件（整合型RCA）,@,@,@,,,,@,醫(yī)療機構(gòu)常見之

8、警訊事件,院內(nèi)感染呼吸器相關(guān)導(dǎo)致死亡與傷害手術(shù)部位錯誤治療延遲藥物錯誤（配錯藥或給錯藥）高警示性藥物事件院內(nèi)跌倒或墜落導(dǎo)致嚴(yán)重后果輸血錯誤院內(nèi)自殺事件病人約束導(dǎo)致嚴(yán)重后果,,嚴(yán)重程度,,發(fā)生頻率,異常事件嚴(yán)重度評估（SAC）,@,,,,,第一階段進行RCA前準(zhǔn)備含步驟1、2、3,第二階段近端原因是什么含步驟4、5、6、7、8,第三階段與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程是什么即根本原因的確認(rèn)含步驟9、10、1

9、1,第四階段發(fā)展改善行動,RCA進行階段,@,根本原因分析——步驟,@,@,@,,,,,,第一階段組織小組定義問題事件相關(guān)定義收集,第二階段尋找所有可能的原因確認(rèn)時間及流程列出與事件相關(guān)的組織及因子考慮其根本原因,第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起,第四階段找出風(fēng)險點運用屏障分析發(fā)展改善行動,RCA進行階段（續(xù)）,步驟一：組織小組,相關(guān)流程之一線工作人員嚴(yán)謹(jǐn)考慮是否納入與時間最直接的關(guān)系人最好不超過十人

10、，必要時可多加開放（通常3-4人）成員的特質(zhì)—具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧（貓頭鷹型的人）引導(dǎo)者：RCA運作的主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)者：具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主專團隊運作,如所調(diào)查的異常事件屬于？或輕微傷害 可考慮由一個人進行，如病房護士長、資深品管人員等該人員的特質(zhì)：具有獨立調(diào)查能力、客觀性、并有優(yōu)秀的分析技巧經(jīng)過根本原因分析的訓(xùn)練,步驟一：組織小組,簡單定義問題A. 清楚的聚焦（治標(biāo)&治本）B. 做錯了什么

11、？C. 造成的結(jié)果？,步驟二：定義問題,情境簡述幫助小組在分析問題及制定改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯了什么事」 及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在 「為什么會發(fā)生」,,步驟二：定義問題,,,試圖解釋偏差本身 哪個物品或特定流程發(fā)生偏差？是什么樣的偏差？,觀察到偏差點 哪里觀察到偏差現(xiàn)象？偏差現(xiàn)象發(fā)生在物品的哪個部位？偏差現(xiàn)象發(fā)生在流程哪個步驟？,偏差的廣度有多少個物品或步驟流程發(fā)生偏差？單一

12、偏差的影響有多嚴(yán)重？趨勢如何？,偏差發(fā)生時間 何時發(fā)生首次偏差現(xiàn)象？ 何時再次發(fā)生偏差現(xiàn)象？ 有無任何模式？ 最近一次發(fā)生偏差是什么時候？,,步驟二：定義問題,,,,,頭腦風(fēng)暴法,書面腦力激盪法,差異分析,無記名團體法,如何找到問題所在—RCA問題確認(rèn)工具,作為之后分析的佐證。事件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了資料收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三部分,步驟三：事件相關(guān)資料收集,,,

13、,,,人員,記錄,設(shè)備,地點,方法流程,與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場目擊者，如臨床人員、病人、家屬等,任何與該時間相關(guān)的設(shè)備，如監(jiān)護儀器、麻醉機、呼吸機等,異常時間報告、臨床路徑、病歷、醫(yī)療設(shè)備維修記錄等,考慮做法、封閉現(xiàn)場、拍照存檔、現(xiàn)場重現(xiàn)、描述人員設(shè)備相關(guān)位置,必須收集的資料,步驟三：事件相關(guān)資料收集,進行RCA前的準(zhǔn)備,關(guān)于事件之調(diào)查必須回溯多遠？必須找哪些部門或哪些人來協(xié)助？需要收集哪些資料？是否需要專家協(xié)助？,時序法,人事

14、表格,記事法,因果圖,如何讓事件重現(xiàn)-RCA地圖工具,記事法,張三，17歲 女，因先天性心臟病，心肺移植為唯一的希望入境ＵＳ，等候移植三年，動員多發(fā)愛心 2/6 某一大人的器管捐出來，幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，最后找上張三。經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來回想起來，沒有人會留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型２/22 二周后，張三病逝,時序法,時間序列表格,下一步重新檢視是否有不清楚的地方對于并不

15、十分肯定的資訊再三確認(rèn)應(yīng)避免在未完全呈現(xiàn)事實前妄加推論,@,以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生）并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 可由此畫出時間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。,步驟四:事情始末,,列出可能造成事件的病人護理程及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，為確認(rèn)操作程序：需評估 （1）當(dāng)時執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計的一樣嗎？ （2）當(dāng)時執(zhí)行

16、的步驟跟平常做的一樣嗎？ 借此確認(rèn)操作程序有無問題,步驟五：操作程序,近端原因可分為幾類如下： 人為因子 設(shè)備因子 可控制及不可控制之外環(huán)境因子 有無其他因子直接影響結(jié)果,步驟六：列出事件的近端原因,,可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來評價改善行動介入后的成效。 由資料中找出的指標(biāo),需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會中斷可測量性：測量的單位容易表述，醫(yī)院容易使用可靠性：可

17、精確完整的識別事件對過程或結(jié)果的測量：測量活動或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo),步驟七：再收集資料以佐證近端原因,,即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。,步驟八：針對近端原因行及時的介入措施,如何尋找近端原因及根本原因—RCA工具,,RCA工具,問題樹（五個為什么）,推移圖,頭腦風(fēng)暴,魚骨圖,@,,,第三階段：確認(rèn)根本原因,,,步驟九列出與事件相關(guān)的組織及因子,,事件相關(guān)的

18、流程或活動,人為因子,醫(yī)療不良事件,不可控制外在因子,可控制環(huán)境因子,其它因子,設(shè)備因子,,人力資源,咨詢管理,,環(huán)境管理,不可控制因子,組織領(lǐng)導(dǎo)&溝通,,,,,,,近端原因,要素分析圖（魚骨圖）,協(xié)助尋找根本原因的常用工具適用于解決明顯、簡單、不復(fù)雜的問題易學(xué)、易教通常使用3-5-7個為什么,原因樹,舉例說明 一名三歲幼童預(yù)接受心臟超聲波檢查，因病童躁動故預(yù)先給予鎮(zhèn)靜麻醉藥物，住院醫(yī)師查詢藥典得知標(biāo)準(zhǔn)劑量25

19、mg/kg,但因藥瓶外包裝僅標(biāo)示10%，故認(rèn)為10mg/ml開立醫(yī)囑為14ml,故致病人四肢發(fā)涼，嗜睡,步驟十從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因,系統(tǒng)因子,1.當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？3.原因矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？,,,近端原因,,,根本原因,步驟十一確認(rèn)根本原因間的關(guān)系,避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。,

20、,,近端原因與根本原因的差異,近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因 根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題,,練習(xí)—分辨近段及遠端原因,藥房人員給錯藥物造成病人誤服藥物造成休克1、因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以……若藥單印刷自己清楚就可以避免給錯藥了嗎？2、因藥單上有20種藥物，核藥時費時費力3、因藥局人員未依規(guī)定進行藥物核對4、因小夜班人員有一人

21、因病請假，當(dāng)日人力不足5、因藥師發(fā)藥時，未依標(biāo)準(zhǔn)流程，病人未履頌自己的姓名,,,再思考一次,因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以……若藥單印刷字跡清楚補充墨水，就可以避免給錯了嗎？ 答案：否

22、 近端原因 墨水不足，是其中一項直接原因，需立即改善！遠端原因 為什么墨水不足 因為沒有人補充 為什么沒有人補充 沒有人知道需要補充 ……文具庫存量修正及補貨流程規(guī)則 設(shè)計評值方法,,,,,,,,,,,,,,,,舉一事件RCA案例,警訊事件精神科病房發(fā)生病人自殺事件病人背景介紹 34歲，女性，一位住院老病人，因為躁郁癥而多次住院 三月七日早上因為藥物過量而由急診會診精

23、神科接收住院 當(dāng)天下午病人被警察發(fā)現(xiàn)病人跳樓并陳尸于立體停車場,RCA前準(zhǔn)備,住院病人自殺為警訊事件，此事件結(jié)果為病人死亡，且有可能再發(fā)生，所以院方?jīng)Q定組RCA小組，進行個別RCA.小組成員:受過RCA訓(xùn)練的資深管理人員、精神科醫(yī)師、病安管理人員.—組織人員病人由1993起有住院記錄，經(jīng)小組初步檢閱此個案病歷，決定最后一次住院為事件調(diào)查重點.—定義問題,資料收集,通過資料收集小組住院攻擊行為病人觀察

24、 訪談對象病人走失 面談相關(guān)人員以了解實際經(jīng)過病人突然死亡的處理 主治醫(yī)師風(fēng)險評估及處理 病人入院時當(dāng)班護理人員病歷記錄 病房護士長護理記

25、錄相關(guān)照護人員專業(yè)訓(xùn)練照護人員任務(wù)分配原則,事件流程時間表（一）,事件流程時間表（二）,以事件時間表找作業(yè)相關(guān)人員討論1、住院病歷未完成2、管理評價未完成3、未進行風(fēng)險評估4、未進行每十分鐘之觀察5、未依給藥時間給藥,魚骨圖,,運用工具,找出近端原因,,住院護理未完成,為什么？病人很激動，護士對于處理攻擊行為未有把握為什么？護士未接受處理不友善及侵犯性行為之訓(xùn)練為什么？此類訓(xùn)練未列入常規(guī)訓(xùn)練范圍為什么？之前未感受到

26、其重要性根本原因暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程不完善,未進行每十分鐘之觀察,,,設(shè)備／資源,,,舊的觀察政策不適用，新的未公布,,,,團隊與社交因素,,覺得單位內(nèi)不應(yīng)該接有攻擊行為的病人,,,,,教育訓(xùn)練因素,,未有病人觀察相關(guān)政策之訓(xùn)練,,未進行每十分鐘之觀察,,,,,,同仁對于觀察病人任務(wù)的執(zhí)行有誤解,,溝通因素,,病房設(shè)計不易于病人的觀察,,工作狀況因素,,對人員不友善，其他病人要忙未被列為高危險群,,病人因素,,同仁對任務(wù)不

27、清楚，未被列為重要事項，未被列為高危險情況的作用,,任務(wù)因素,,確認(rèn)根本原因,以下原因為主要造成此事件之根本原因：未有更新之病人觀察政策及程序?qū)τ诓∪擞^察未有持續(xù)性的訓(xùn)練計劃未有正式處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程未有可用之風(fēng)險評估工具對于病人照護派任原則未有明確規(guī)范未有完善之病房領(lǐng)導(dǎo)及管理制度,改善措施建議,@,,,第四階段：發(fā)展改善行動,解決方案的設(shè)計原則,簡單化依據(jù)事實及所有可取得之實證基礎(chǔ)納入員工、病人與家屬共同

28、參與列出所有建議與優(yōu)先順位考慮可轉(zhuǎn)移性,預(yù)防錯誤發(fā)生的原則,1、開始時要假設(shè)所有的事都可能出錯2、設(shè)計一個用最安全的方法做最簡單的事的系統(tǒng)3、設(shè)計一個使人們難以去犯錯的系統(tǒng)4、建立多重、重復(fù)檢視的機制5、使用失效安全設(shè)計6、建立標(biāo)準(zhǔn)化流程7、自動化流程8、確保人員嚴(yán)格的訓(xùn)練及能力評估過程9、確保 近錯失事件的通報為非懲罰性質(zhì)10、排除“風(fēng)險點”,風(fēng)險點,風(fēng)險點——有很大的可能性導(dǎo)致失誤或系統(tǒng)瓦解的特別因子，此類因

29、子要藉有改善系統(tǒng)之設(shè)計來排除。 可設(shè)法將流程簡化及標(biāo)準(zhǔn)化來排除：此外，要對人員施行適當(dāng)?shù)慕逃?xùn)練，以減少相關(guān)事物的可能性。,,,安全屏障的運用,安全屏障 被設(shè)計用以預(yù)防個人、設(shè)備、組織以及整個體系免于傷害的機制運用屏障避免失效人員行為:三查七對，復(fù)核管理方面:訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)設(shè)備方面:保護裝置，材質(zhì)，資訊運用護理人員:時間，空間，距離,RCA工具 行動計劃,根本原因分析——好處,傳統(tǒng)管理只針

30、對單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點RCA協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確的行動由組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗及知識得以被同事間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生分析過程可了解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補充做那些相關(guān)的文獻探討及資料收集，以建立完整的資料庫,根本原因分析——核心價值,分析著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的職責(zé) 找出預(yù)防措施的工具 避免未來類似事件再發(fā)生