婦科根本原因分析匯報(bào)

1、,,l,,子宮切除術(shù)后大面積腦梗塞死亡病例,根本原因分析法（RCA） 婦產(chǎn)科 2018-09-07,,,l,根本原因分析步驟,,,,,l,,,組長：張躍栓協(xié)調(diào)員：程樹增（醫(yī)務(wù)科科長）成員：婦科主任 張曉紅， 副主任 張朋， 婦產(chǎn)科護(hù)士長 趙玉英 副主任醫(yī)師 張香玲

2、 主治醫(yī)師 郭靈娜 醫(yī)師：何甜甜,團(tuán)隊(duì)介紹,資料收集,1.人員訪談（婦產(chǎn)科主管醫(yī)師，夜班值班醫(yī)師、夜班值班護(hù)士）2.住院病歷，手術(shù)記錄單，護(hù)理記錄單、麻醉記錄單3.圍手術(shù)期高血壓指南,,,,,l,,,事件還原——時(shí)序法,,,l,事件還原——時(shí)序法,,,事件還原——時(shí)序法,,,異常事件嚴(yán)重度評(píng)估（SCA）,2,1、未意識(shí)到高血壓病人圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前評(píng)估不到位（術(shù)前檢查不完善、控制血壓時(shí)間短、未請相

3、關(guān)科室會(huì)診）。2、術(shù)后主管醫(yī)師與夜班醫(yī)師未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。3、術(shù)后病人病情有變化時(shí)，值班醫(yī)師未及時(shí)查看及處理。4、值班醫(yī)師未嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度（未下達(dá)會(huì)診醫(yī)囑，未陪同會(huì)診醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師未寫會(huì)診意見）。,,,找出近端原因,1、科室未進(jìn)行高血壓病人圍手術(shù)期管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。2、科室未進(jìn)行交接班制度培訓(xùn)及考核。3、科室未進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。4、科室未進(jìn)行會(huì)診制度定期考核。,,,確定根本原因,,方案設(shè)計(jì)—屏障分析,,,,行動(dòng)計(jì)