《社區(qū)慢病管理》ppt課件

1、社區(qū)醫(yī)師基本技能培訓,西安市第二醫(yī)院 胡燕蘭,,全科醫(yī)學、全科醫(yī)療和全科醫(yī)師慢病管理(高血壓管理)常見癥狀和疾病的診治原則基本技能操作心肺復蘇概述,全科醫(yī)學、全科醫(yī)療和全科醫(yī)師,,,全科醫(yī)學發(fā)展的背景： 人口老齡化促使全科醫(yī)學的興起 疾病譜和死亡譜的變化促使全科 醫(yī)學的興起 全科醫(yī)學是醫(yī)學模式轉化的產物,,關于醫(yī)學模式： 16世紀

2、 生物醫(yī)學模式 20世紀（1977年），美國教授首先提出： 生物—心理—社會醫(yī)學模式 強調醫(yī)學的研究對象是完整的人，包括生物—心理—社會等方面,健康,人的健康不僅僅是沒有疾病或不虛弱，還包括良好的精神狀態(tài)和良好的社會適應狀態(tài)。疾病的發(fā)生不僅受到生物因素的影響，也受到心理、社會因素的影響。,全科醫(yī)學,定義：全科醫(yī)學是一門面向個人、家庭以及社區(qū)，整合了 臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會科學相關內容于一

3、體的綜合性臨床醫(yī)學專業(yè) 學科，是一個臨床 二級學科。主旨：強調對個人及家庭提供全程的衛(wèi)生保健服務， 倡導生命質量的改善。全科醫(yī)學的內容分兩大部分： 概論部分 社區(qū)常見的健康問題,,全科醫(yī)療定義 全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學理論應用于病人，家庭 社區(qū)照顧的一種新型的基層醫(yī)學模式。它是一種融內科、外科、婦科、兒科以及預防和康復等學科于一體的臨床專業(yè)。強調利用上述各學科的理論知識，并結合系統(tǒng)論、家庭

4、理論、人際關系及心理學方面的知識，提供高水平的初級衛(wèi)生保健。,,全科醫(yī)療是提供全面、全方位、全過程的照顧，是以家庭為中心的服務方式。對家庭及個人提供“六位一體化”的服務。內容：預防、醫(yī)療、康復、保健、 健康教育、計劃生育,全科醫(yī)師,定義：是接受過全科醫(yī)學教育和培訓的醫(yī)師，掌握了許多專業(yè)知識，具有良好的服務態(tài)度，專業(yè)技術和知識，有能力為家庭每一個成員提供持續(xù)而全面的醫(yī)療、護理、康復和預防保健服務，不論其性別、年齡、健康問題的性質（生物

5、的、行為的、社會的）特點：“全”而非“專”，包羅萬象。,社區(qū)慢性病管理高血壓的管理,衛(wèi)生部2010年衛(wèi)生工作要點 --新醫(yī)改 （衛(wèi)生部網站）,開展慢性病及相關危險因素監(jiān)測，推廣慢性病基層防治指南，推動規(guī)范化管理?！秶鴦赵宏P于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》明確規(guī)定，制定基本公共衛(wèi)生服務項目，明確服務內容。從2009年開始，為高血壓、糖尿病人群提供防治指導服務。,,,我國高血

6、壓患者已被測算為2.66億10%患者在的醫(yī)院就診90%的患者就診區(qū)域分布： 城鎮(zhèn)社區(qū)（30%） 鄉(xiāng)村 （60%） 基層和基層醫(yī)生當之無愧要成為高血壓防治的主戰(zhàn)場和主力軍

7、 —— 《中國心血管病報告2012》,心血管疾病是頭號殺手,我國約80%的城市居民和70%的農村居民死于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，僅心腦血管疾病每年導致300萬人死亡，占全部死亡原因的40％左右，是我國居民的頭號殺手。 2003年我國心血管疾病的直接醫(yī)療費用高達1300億元人民幣，占同期我國醫(yī)療總費用和衛(wèi)生總

8、費用的比例分別為22.65%和19.74%。,,《中國心血管病報告2012》報告顯示： 估計我國心血管?。ü谛牟?、腦卒中、心衰、高血壓）現患人數為2.9億，也就是說每10個成年人中就有2人患心血管病。 每年我國約有350萬人死于心血管疾病，即每天心血管病死亡9590人，每10秒就有1人死于心血管疾病。 心血管病占總死亡原因的41%，居各種疾病之首……,我國人群高血壓流

9、行情況,我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。按2010年我國人口的數量與結構推算，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中有2人患有高血壓。我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。高鈉、低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低

10、于50%、40%和10%。,心肌梗塞（腦卒中）,心血管病事件鏈,危險因素 血脂異常 高血壓 糖尿病 吸煙 肥胖 (中心性肥胖),心室擴大,動脈粥樣硬化和左心室肥厚,冠心病,心肌缺血,冠脈血栓形成,心肌梗塞（腦卒中）,,,,,,終末期心臟病,心力衰竭,心源性猝死,重塑,心律失常和心肌壞死,,,,,,,,Victor Dzau, Braunwald E, 1991,,,造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素

11、 (WHO)（歸因危險度）,,SBP>115mmHg 45%膽固醇>3.8mmol/L28%水果和蔬菜28kg/m215%煙草12%不活動11%,收縮壓大于115mmHg 45%,,,膽固醇超過3.8mmol/L 28%,煙草12％,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, ov

12、erlap approx. proportional to joint effects,,高血壓的危害,血壓水平升高,,高血壓社區(qū)規(guī)范化管理 的主要內容,規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出高血壓、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療--長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果,,高血壓的診斷評估,高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為

13、特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素。經非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。,,血壓水平分類和定義,當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。,初診高血壓的檢查評估（1）,病史采集病史個人史既往史家族史社會心理因素,體格檢查 年齡、性別 測血壓，老年人坐立位 測身高體重，腰圍 心率、心律 大動脈搏動、血管雜音,,初

14、診高血壓的檢查評估（2）,實驗室檢查 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖 必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV靶器官損害表現 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動脈搏動,,在診斷高血壓和

15、確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。至少經過兩次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時注意事項,,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓,,以下幾種情況應警惕繼發(fā)性

16、高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,,簡化危險分層項目內容,,危險分層（管理等級劃分）,高血壓患者危險分層的評估指標（1）,詢問病史和簡單體檢： 基

17、本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm＋＋性別，年齡＋＋正在吸煙＋＋已知血脂異常＋＋缺乏體力活動＋＋早發(fā)心血管病家族史＋＋腦血管病 病史＋＋心臟病病史＋＋周圍血管病＋＋腎臟?。悄虿?/p>

18、＋＋基本要求 ：最低要求完成的簡單體檢和問診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務站）,,,,,高血壓患者危險分層的評估指標（2）,實驗室檢查 基本要求 常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心電圖（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）; 女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL） －＋尿蛋

19、白－＋尿微量白蛋白≥30mg/24h， 或白蛋白/肌酐比: －＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L； HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底－＋X線胸片－＋超聲(頸動脈內膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋

20、 動脈僵硬度（PWV＞12m/s）－＋其它必要檢查－＋ －：選擇性檢查項目； ＋：應當檢查項目；常規(guī)要求：社區(qū)衛(wèi)生中心,,,,,,,,,,,高血壓分類與分層,初診或轉診來的高血壓評估處理,11 初診高血壓： 初診的3級高血壓： ① 立即藥物治療； ② 可疑急癥的轉上級醫(yī)院；

21、③ 2周內多次測 量血壓 初診的1-2級高血壓： ① 伴頭暈：小劑量單藥治療 ② 未伴癥狀：隨訪觀察4—12周 ③ 4—12周內多次測量血壓2 轉診來的高血壓： ① 了解基本情況 ② 血壓達標→維持治療 ③ 血壓未達標→測量血壓，查明原 因→調整治療藥：原藥加量

22、或兩種 藥聯合；換藥；,,,,非藥物治療（生活方式干預）,高血壓的藥物治療,降壓治療的目的 對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。,高血壓的藥物治療,降壓達標的方式

23、將血壓降低到目標水平（140/90 mmHg以下；高風險患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓150 mmHg），可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風險。 但在達到上述治療目標后，進一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。,高血壓的藥物治療,降壓藥物治療的時機 高危、很高?；?級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。 確診的2

24、級高血壓患者，應考慮開始藥物治療； 1級高血壓患者，可在生活方式干預數周后，血壓仍≥140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療。,高血壓的藥物治療,降壓藥物應用的基本原則 小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據需要，逐步增加劑量。 盡量應用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

25、聯合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯合治療。 個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；個體化目標血壓：在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,,降壓需長期達標,降壓達標標準普

26、通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。 血壓低限值 降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應予以關注,,易患高血壓的高危對象的標準：,

27、收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90 cm，女≥85 cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。,,雙向轉診的條件與內容,社區(qū)初診高血壓轉出條件：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者

28、。因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。,,雙向轉診的條件與內容,上級醫(yī)院轉回社區(qū)條件： 高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。,,血壓測量的步驟,要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶。測量坐位時的上臂血壓，上臂應置于心臟水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平

29、。至少間隔1-2分鐘測量兩次，若兩次測量結果差別比較大（5mmHg以上），應再次測量。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數一側的上臂血壓。對疑似有體位性低血壓，應測量直立位后血壓。在測量血壓的同時，應測定脈率。,規(guī)范管理、考核,制定年度高血壓病管理計劃，按地區(qū)、按月份管理。強調患者的遵醫(yī)行為，要求患者堅持服藥，按時服藥，定期復查。對待高血壓病、糖尿病患者認真負責，發(fā)現一個，規(guī)范管理一個。力求規(guī)范管理率達到100%。,,

30、一、 建立個人及家庭健康檔案 二、  按照《社區(qū)高血壓、糖尿病病例管理流程》管理。三、 健康教育四、制定個體化治療方案。五、周期性的體檢。六、  每次訪視后完善病人信息，完善健康檔案。七、 預約下次訪問時間。,高血壓管理要求,隨訪紀錄突出個性化管理、用藥合理，監(jiān)測指標紀錄完整。詳細個體評估：首次評估與確定管理級別、不定期評估調整管理級別、年度評估與管理級

31、別的調整評估內容：目前行為狀況、知識技能能力、態(tài)度和信念、近期要改變的問題、血壓、行為危險因素、指導（膳食、運動、心理）,高血壓管理分層,根據高血壓病人目前的血壓水平和危險分層將管理的人群分為三層，每層病人的管理方法和管理強度不同。強化管理對象：目前血壓水≥140/90mmHg和危險分層為高危及很高危的病人。中度管理對象：目前血壓水≥140/90mmHg的其他高血壓病人。一般管理對象：目前血壓水平140/90mmHg的高血壓病人

32、。,高血壓隨訪要求,一般管理——每3個月隨訪一次，重點開展健康教育和提高病人的自我管理能力；中度管理——每2個月至少隨訪一次，制定保健計劃和隨訪；強化管理——每1個月至少隨訪一次，制定保健計劃和隨訪。,,社區(qū)高血壓分級管理內容 —————————————————————————————————————項目 一級管理 二級管理

33、 三級管理 ——————————————————————————————————————— 管理對象 低?；颊?中?；颊?高危/很高?；颊?建立健康檔案 立即 立即 立即 非藥物治療 立即開始 立即開始

34、 立即開始 藥物治療 可隨訪觀察 3個月，仍 可 隨 訪 觀 察1 個 月，仍 立即開始藥物治療（初診者） ≥140/90 mmHg即開始 ≥140/90mmHg 即開始 血壓未達標或不穩(wěn)定，隨訪測血壓 3 周 1 次 2 周 1 次 1 周 1 次 血壓達標且穩(wěn)定后， 3 月 1 次

35、 2 月 1 次 1月 1 次 常規(guī)隨訪測血壓測BMI 、腰圍 2 年 1 次 1 年 1 次 6 月 1 次 檢測血脂 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 檢測血糖 4 年 1 次 2 年 1 次

36、 1 年 1 次 檢測尿常規(guī) 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 檢測腎功能 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 心電圖檢查 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1

37、次 眼底檢查 選做 選做 選做 超聲心動圖檢查 選做 選做 選做 轉診 必要時 必要時 必要時,,,,,,,,,,,,高血壓隨訪,低危、中危組患者每年

38、隨訪4次，分別為3個月（月度表）、6個月（半年表）、9個月（月度表）和12個月（年度表）。高危、很高危組患者每年隨訪12次，每月1次。其中3月、6月、9月、12月的隨訪表使用內容相對較多的年度隨訪表；1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月的隨訪工作使用月度隨訪表即可，隨訪內容相對少一些。提示：患者的分層是動態(tài)的，要根據隨訪情況發(fā)現的新的變化動態(tài)調整患者的危險分層及其伴隨的隨訪要求。,高血壓管理效果評價（一）,個體血壓控制

39、效果評價標準 按全年內血壓控制情況分為優(yōu)良、尚可、不良 ◆優(yōu)良：全年有四分之三以上時間（＞9個月）血壓記錄在140/90mmHg以下 ◆尚可：全年有二分之一以上時間（＞6個月）血壓記錄在140/90mmHg以下 ◆不良：全年有二分之一以下時間（＜6個月）血壓記錄在140/90mmHg以下,高血壓管理效果評價（二）,總體防治效果評價標準 ◆高血壓知曉率 ◆管理覆蓋率 ◆規(guī)范管理率 ◆血壓控制率 ◆腦卒中死亡率

40、◆高血壓防治知識知曉率,慢性病病歷書寫要求,隨訪記錄即復診記錄，包括主訴、病史、必要的檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。記錄應突出全科醫(yī)療連續(xù)性管理的特點。,檔案管理,文件袋 每人一個患者基本情況表 每人一份高血壓或糖尿病患者年檢表 每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一份有31個小口子開口的文件盒 按1—31注明日期,常見癥狀和

41、疾病的診治原則,,,醫(yī)生要不斷學習醫(yī)生必須懂心理學醫(yī)生應該懂哲學醫(yī)生是一個懂教學的老師醫(yī)生應該懂人情世故醫(yī)生應該懂相關法律 會學會做會講會寫,臨床思維方法,疾病診斷（如何診斷—診斷思維） 診斷明確 → 有的放矢地進行治療 臨床思維方法是醫(yī)生認識疾病、判斷疾病和治療疾病臨床實踐過程

42、中所采用的的一種邏輯推理方法,臨床思維方法,臨床思維的兩大要素： 臨床實踐（病史采集、體格檢查、輔助檢查、診療操作） 科學思維（對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程）臨床診斷的幾種思維方法： 推理（演繹推理 歸納推理 類比推理） 根據所發(fā)現的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據 根據病人的臨床表現去對照對照疾病的診斷標準和條件 經驗再現,

43、,廣博的醫(yī)學知識 豐富的臨床經驗 敏銳細致的病情觀察 符合邏輯的臨床思維程序 是正確診斷疾病的必要條件,,診斷思維中應注意的幾個問題： 現象和本質 主要與次要 局部與整體 典型與不典型診斷思維的基本原則： 首先考慮多發(fā)病和常見病 應考慮當地流行

44、和發(fā)生的傳染病和地方病 首先應考慮器質性疾病的存在 首先考慮可治性疾病的診斷 必須實事求是地對待客觀現象,,發(fā)熱 ：肺炎、小兒上呼吸道感染 腹痛 ：急腹癥—闌尾炎 膽囊炎 腸梗阻、 穿孔等 腹瀉 婦科疾?。宏幍姥?宮頸炎 盆腔炎中暑 中毒（有機磷）其他：尿路感染、癤癰,一、發(fā)熱,1 定義：指致熱原直接作用于體溫調節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引

45、起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常范圍的情形。 按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38℃，中等發(fā)熱：38.1-39℃；高熱：39.1-41℃；超高熱：41℃以上。 熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。,發(fā)熱的發(fā)生機制,正常起情況下，人體的產熱和散熱保持動態(tài)平衡，各種原因所致產熱增加或散熱減少，則出現發(fā)熱。 致熱源性發(fā)熱

46、 外源性致熱源 （通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸粒細胞和單核—吞噬細胞系統(tǒng)，使其產生并釋放內源性致熱源） 內源性致熱源（白細胞致熱源） 非致熱源性發(fā)熱（體溫中樞直接受損顱腦外傷、出血等）,,2 伴隨癥狀起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網膜

47、下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病、亞急性感染性心內膜炎。 伴出血傾向者：可見于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細胞病、急性白血病等 伴腹痛者：應問清部位、性質、傳導及壓痛等伴皮疹者：應了解出疹次序、皮疹特點、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、

48、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等.,,3 相關檢查 （1）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī) （2）器械檢查：可根據病情需要選擇B超、X線拍片等4 急診處理 （1）一般處理 （2）降溫 （3）病因治療 （4）防止并發(fā)癥,,注意：（1）必須詳細詢問病史（包括流行病史）、細致全面但有重點的體格檢查、必要的實驗室檢查或其他檢查之盡可能明確診斷，作出恰當處理（2）一時難以明確診

49、斷時，應根據臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出“傾向”性處理（3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱（4）根據臨床特征進行處理，應嚴密并動態(tài)觀察5 轉診要求 經初步處理后發(fā)熱反復或效差，仍不能明確病因者，經降溫、抗炎等對癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉診。,關于糖皮質激素,糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如單

50、純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。 .嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素。 ——摘自《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》,肺炎,1 定義及分類： 肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。 解剖分類：大葉性、小葉性和間質性肺炎

51、 病因分類：細菌性肺炎、非典型病原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其它病原體所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中細菌性肺炎是最常見的肺炎。 患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。 重癥肺炎：1、意識障礙；2、呼吸頻率＞30次/分；3、Pa02＜60mmHg, Pa02/Fi02＜300,需進行機械通氣治療；4、血壓：＜90/60mmHg；5、胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時內病變擴大≥

52、50%；6、少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。,,2 臨床表現（1）癥狀：常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多有發(fā)熱，病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。（2）體征：早期肺部無明顯異常，重癥患者呼吸頻率加快、鼻翼扇動、發(fā)紺。肺實變時有典型體征，如叩診濁音，觸覺語顫增強，支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱

53、，呼吸音減弱。3 相關檢查 X線胸片（常用且很重要），必要時行CT或MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞檢查,肺炎,大葉性肺炎 lobar pneumonia病理上分為： 充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。影像學表現充血期：X線上可無異常表現，或僅表現為肺紋理增多，肺透明度下降CT上表現為磨玻璃樣改變肝變期：肺段或肺葉實變，其中可見支氣管充氣像（CT顯示更清楚）消散期：不規(guī)則斑片狀，吸收遲于臨床,,

54、,大葉性肺炎示意圖,右上肺大葉性肺炎,右上肺：大葉性肺炎（實變期）,右中大葉性肺炎,左下大葉性肺炎,,4 診斷（1）確定肺炎診斷（2）評估嚴重程度（3）確定病原體5 治療 抗感染治療是肺炎的治療重要環(huán)節(jié)。 青壯年和無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常應用：大環(huán)內酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類。,,醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎治療

55、首選廣譜強力抗生素，足量、聯合應用?？股刂委?8-72小時后要對病情進行評估。如果患者體溫居高不下或突然降低、 癥狀無改善或加重、 白細胞繼續(xù)升高或突然明顯下降、 X線胸片病灶面積增大或X線胸片無明顯變化而癥狀加重。 應對病情進行詳細分析，作進一步檢查，進行相應處理， 或轉上級醫(yī)院治療。,二、腹痛,腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數由腹部臟器疾病

56、引起，腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛 常見病因（急性腹痛） 腹腔器官急性炎癥 空腔臟器阻塞或擴張 臟器扭轉或破裂 腹膜炎癥 腹壁疾病 胸腔疾病或全身性疾病所致,腹痛的發(fā)生機制,腹痛的機制可分三種 內臟性腹痛

57、 腹內某一器官的痛覺信號由交感神經傳入脊髓引起 軀體性腹痛 來自腹壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓所支配的體表部位 牽扯痛 內臟性疼痛牽扯到身體體表部位,腹痛的特點,內臟性腹痛： 部位不確切，接近腹中線 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗

58、等軀體性腹痛： 定位準確，可在腹部一側，程度劇烈而持續(xù) 可有局部腹肌強直 可因咳嗽、體位變化而加強牽扯痛： 定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏,急腹癥,1 定義：是一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和及時處理 的腹部疾病。特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重 。2 病史資料的收集 （1） 腹痛的性質

59、 （2） 腹痛的體位 （3） 腹痛的起病狀況 （4） 腹痛的過去史3 仔細的體格檢查：視、觸、叩、聽及直腸、盆腔檢查,,4 輔助檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī) （2） B超檢查 （3） X線檢查 （4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術 （5） CT、MRI及介入性診斷檢查 5定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。6 定位診斷： （1） 腹痛部位 （2） 典型壓痛點 （3） 腹

60、痛部位可轉移、擴展、延及放射,,7 全面的、動態(tài)的、變化的和辯證的觀點8 急診處理 先急后緩、先重后輕、先主要后次要、先救命后施治9 轉診處理 經積極處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢，應在盡量保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉診上級醫(yī)院進一步診療。,急腹癥,急腹癥的特點是發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤、處理不當，將會給病人帶來嚴重危害，甚至死亡。 急

61、腹癥的診斷和鑒別診斷非常重要,急腹癥的臨床診斷分析,大多數的急腹癥來自消化道和婦產科疾病 （炎癥、穿孔、出血、梗阻） 詳細的病史 細心的體檢 相關的實驗室檢查 必要的影像學檢查 合理的綜合分析

62、 是建立正確診斷的最好方法,,醫(yī)師需要解決和回答的關鍵問題 病人的診斷是什么？ 病人是否需要急診手術探查？ 病人是否需要立即轉院？,病史,腹痛：以腹痛為主要線索，包括腹痛的誘因、始發(fā)的時間、部位、性質、轉變過程等。 1、誘因：飲食、暴飲暴食、劇烈活動、外傷 等

63、 2、部位：一般開始疼痛和疼痛最顯著的部位是病變部位 有一點開始然后波及全腹多為實質性臟器破裂或空 腔臟器穿孔 轉移性腹痛主要見于急性闌尾炎,,3、性質：陣發(fā)性絞痛（空腔臟器梗阻或痙攣所致）腸梗阻、尿路結石 持續(xù)性疼痛（炎癥或出血性疾病所致）闌尾炎急性胰腺炎

64、 持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重（炎癥與梗阻并存） 膽石癥合并感染 不同規(guī)律的疼痛可出現在同一疾病的不同病程中,,4、緩急： 開始時輕、后逐漸加重，多為炎癥性病變 突然發(fā)生、迅速惡化，多見于實質性臟器破裂、空腔臟器穿孔、空腔臟器急性梗阻、較窄、臟器扭轉等,,消化道癥狀：1、惡心嘔吐是腹痛常伴有的癥狀

65、 2、排便情況（便秘、腹瀉、停止排便、排氣）其他伴隨癥狀：發(fā)熱、高熱、黃疸、貧血、休克、尿急、尿頻 、血尿月經史既往史,體格檢查,全身情況：神志、表情、體位、生命體征 腹部檢查：望、觸（腹部最重要的檢查方法）、叩、聽。 直腸指檢：急腹癥病人直腸指檢應予足夠重視。,輔助檢查,實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿淀粉酶血尿HCGX線檢查：是急腹癥輔助檢查的重要項目之一超聲檢查：B超和三維彩超檢查是肝、膽、脾

66、、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內病變迅速評價的首選方法,,腹腔穿刺：對診斷不確切的急腹癥均可采取此法協助診斷。對疑有腹內出血、穿孔、原因不明的腹膜炎及腹內閉合性損傷不易診斷時更為實用后穹窿穿刺：,常見急腹癥的診斷和鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍急性穿孔 潰瘍病史 突發(fā)持續(xù)性上腹劇烈疼痛，擴散全身 輕度休克癥狀 明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失

67、 X線檢查膈下有游離氣體,,急性膽囊炎 起病常在進食油膩食物后 右上腹激烈絞痛，放射至右肩及右背部 右上腹壓痛和肌緊張，墨菲氏征陽性 B超及三維彩超顯示膽囊增大，壁厚，并可見膽囊結石影,,急性膽管炎 劍突下區(qū)激烈疼痛，可放射至右肩部 伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸 病情加重可

68、出現休克和精神癥狀 三位彩超見膽管擴張及結石影,,急性胰腺炎 多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病 上腹偏左側腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射 惡心、嘔吐后腹痛不緩解 胰腺投影區(qū)有腹膜炎、腹脹，麻痹性腸梗阻 血或尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高更有診斷價值