超聲危急值

1、超聲危急值,睢寧縣中醫(yī)院 彩超室 蔣明軒,1,超聲診斷在急癥中的應(yīng)用價(jià)值,分為急性疾?。备拱Y和胸痛）和外傷,超聲在急診中的應(yīng)用已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)，為診斷和鑒別診斷提供了可靠的客觀依據(jù),2,超聲診斷在急癥中的應(yīng)用價(jià)值,優(yōu)點(diǎn)：1、無(wú)損傷、快速、床邊、可重復(fù)性檢查2、直接顯示病變臟器、可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察3、對(duì)膽石、液體的判斷由于其他檢查,缺點(diǎn)：1、易受肺部和腸道其他的干擾2、空腔臟器的損傷無(wú)明確的直接征象,3,,1、急診外傷見(jiàn)

2、腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等實(shí)質(zhì)臟器損傷出血的危重病人。2、急性壞死性胰腺炎。3、心包大量積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞。4、懷疑宮外孕、黃體等破裂合并腹腔內(nèi)出血，急性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)。5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少小于等于5cm，合并胎兒呼吸， 心率過(guò)快（大于160bpm）或過(guò)慢（小于120bpm）。6、妊娠子宮破裂，胎盤(pán)早剝及前置胎盤(pán)合并大出血。7、急性動(dòng)脈栓塞。8、急性靜脈血栓易脫落（漂浮血栓）。9、急性

3、膽囊炎合并穿孔的患者。10、大面積急性心肌壞死。11、夾層動(dòng)脈瘤。12、動(dòng)脈瘤疑似破裂。13、急性睪丸扭轉(zhuǎn)。,4,腹腔臟器外傷超聲診斷腹部臟器損傷聲像圖具有一定特征，能反映損傷部位、程度、種類(lèi)及范圍，特別在發(fā)現(xiàn)腹腔積液方面甚為可靠，可為臨床選擇治療方案提供了可靠依據(jù)。超聲是肝脾胰脾外傷破裂出血最簡(jiǎn)便有效的檢查方法，其準(zhǔn)確率高，重復(fù)性好，并可動(dòng)態(tài)觀察病情的轉(zhuǎn)歸，對(duì)指導(dǎo)臨床治療方案有著重要意義。,5,6,7,8,脾外傷,9,10

4、,急性胰腺炎是在各種致病因素作用下，胰腺的胰酶被激活外逸，發(fā)生胰腺自身消化。急性胰腺炎在病理上分為水腫型（間質(zhì)型）和壞死型（出血壞死型）前者以間質(zhì)水腫、充血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)滲出為主，后者以胰實(shí)質(zhì)壞死、出血和血栓、脂肪壞死為主。急性胰腺炎可由暴飲暴食、酒精中毒、創(chuàng)傷、手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、高脂血癥、膽道結(jié)石或蛔蟲(chóng)、膽胰腫瘤等引起。   （二）聲像表現(xiàn)    1、灰階超聲

5、0;  （1）胰腺?gòu)浡阅[大：以前后徑增加為主。個(gè)別為局限性腫大，多見(jiàn)于胰頭和胰尾，與該部位胰管梗阻形成的局限性炎癥有關(guān)。   （2）形態(tài)和邊緣的變化：比大小更能客觀的反映胰腺的病理變化。水腫型胰腺邊緣整齊，形態(tài)規(guī)則出血壞死型胰腺邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，與周?chē)M織分界不清。   （3）內(nèi)部回聲：水腫型為均一的低回聲，出血壞死型呈高低混合回聲，可見(jiàn)液化和鈣化

6、灶。   （4）胰管：輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張，如胰液外漏擴(kuò)張可消失或減輕。   （5）積液：常見(jiàn)于胰周、小網(wǎng)膜囊、腎前旁間隙。水腫型滲出較輕，出血壞死型則較嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)腹盆腔和胸腔積液,2、急性壞死性胰腺炎,11,12,13,3、心包大量積液，前壁前厚度大于或等于3cm，合并心包填塞,正常的心包腔內(nèi)有少量起潤(rùn)滑作用的液體，一般不超過(guò)50ml，絕大多數(shù)不易顯示，少數(shù)人可局限在左房室

7、環(huán)處，較窄，舒張期液性暗區(qū)寬度在2－3mm之內(nèi)；在疾病狀態(tài)下，心包腔內(nèi)的液體量較多，但由于心臟形狀并不規(guī)則，心包積液的分布也不均勻，所以精確地計(jì)量心包積液是不可能的。只能采用粗略的方法，分為少、中、大量積液，供臨床參考。1）少量心包積液：心包腔內(nèi)的暗區(qū)較局限，多在左房室環(huán)后方和高位左室后壁后方，較窄約為5－8mm，液體量少于100ml。（2）中量心包積液：除上述部位外，液性暗區(qū)可出現(xiàn)在右室前壁前方、右室下壁下方及心尖處，寬度約10

8、－15mm，一般無(wú)明顯的右室前壁波動(dòng)及心臟受壓，液體量100－500ml。（3）大量心包積液：液性暗區(qū)包繞整個(gè)心臟，心臟在液體內(nèi)有明顯擺動(dòng)和不同程度的受壓變小，M型有蕩擊波征，液體量多大于500ml。,14,超聲心動(dòng)圖：M型超聲在心前壁之間和心后壁之后均見(jiàn)有液性暗區(qū)，即當(dāng)心包膜和心外膜之間最大舒張期暗區(qū)(10毫米時(shí)，則積液為小量;如在10-19毫米之間則為中等量;如大于20毫米，則為大量)。超聲對(duì)心包積液的定性診斷1，結(jié)核性心

9、包積液，是我國(guó)目前最常見(jiàn)的急性心包炎的病因。常表現(xiàn)為中量或大量心包溶液，呈漿液纖維蛋白性或血性，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎。結(jié)核性心包積液超聲表現(xiàn)暗區(qū)里觀查到漂浮的纖維條索。2，腫瘤性心包積液，較多見(jiàn)于腫瘤的心包轉(zhuǎn)移，易引起心臟壓塞癥狀。心包滲液中尋找腫瘤細(xì)胞，可以確診，預(yù)后極差。腫瘤性心包積液超聲表現(xiàn)暗區(qū)周邊或其內(nèi)可以見(jiàn)不規(guī)則的低回聲區(qū)，邊界不清，部分有血流，一般中到大量血性積液，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。3，心肌梗死后心包積液，一般可以看

10、到心室壁無(wú)回聲區(qū)，這是室壁瘤，還有室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，減低，心功能低下，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀絮狀回聲，及血性心包積液。,15,16,4、懷疑宮外孕、黃體等破裂合并腹腔內(nèi)出血，急性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)。,異位妊娠(也稱(chēng)宮外孕)，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠等，以輸卯管妊娠最常見(jiàn)。異位妊娠(也稱(chēng)宮外孕)超聲表現(xiàn)：不同部位異位妊娠(也稱(chēng)宮外孕)共同聲像表現(xiàn)為子宮稍大，宮內(nèi)無(wú)妊娠囊聲像，大多數(shù)子宮內(nèi)膜明顯增厚，有時(shí)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜分離征，形成假

11、孕囊，應(yīng)與宮內(nèi)妊娠囊鑒別。輸卵管妊娠根據(jù)癥狀的輕重、妊娠的轉(zhuǎn)歸分為4種類(lèi)型，另外還有一些輸卵管以外部位的異位妊娠(也稱(chēng)宮外孕)也各有特異表現(xiàn)。,17,(一)未破裂型 附件區(qū)可見(jiàn)類(lèi)妊娠囊的環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)為小液性暗區(qū)，又稱(chēng)Donut征。胚胎存活時(shí)有胎心搏動(dòng)，彩超顯示小囊內(nèi)有閃爍的血流信號(hào)，并可記錄到胎心搏動(dòng)頻譜，在類(lèi)妊娠囊的周?chē)捎涗浀筋?lèi)滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜。 停經(jīng)6周以上未破裂型異位妊娠(也稱(chēng)宮外孕)胚胎多存活，經(jīng)陰道掃查常可以見(jiàn)到卯黃

12、囊和胚胎，根據(jù)胚胎的大小可以判斷孕周。此期盆腔和腹腔多無(wú)液性暗區(qū)。,18,(二)流產(chǎn)型 宮旁見(jiàn)邊界不清的不規(guī)則小腫塊，腫塊內(nèi)部呈不均質(zhì)高回聲和液性暗區(qū)，有時(shí)仍可見(jiàn)Donut征，經(jīng)陰道超聲可以辨認(rèn)出子宮旁、卵巢外的妊娠囊，周?chē)@不等量的暗區(qū)，呈管道樣結(jié)構(gòu)時(shí)有助于判斷輸卵管妊娠;盆腔內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)，量較少。彩超表現(xiàn)同未破裂型。,(三)破裂型宮旁腫塊較大，無(wú)明顯邊界，內(nèi)部回聲雜亂，難辨妊娠結(jié)構(gòu)，仔細(xì)掃查有時(shí)可以見(jiàn)到Donut征結(jié)構(gòu);盆、腹腔內(nèi)

13、大量液性暗區(qū)。彩超表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊內(nèi)散在點(diǎn)狀血流信號(hào)，有時(shí)可記錄到類(lèi)滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜。,19,(四)陳舊型宮旁見(jiàn)邊界不清的不規(guī)則實(shí)性腫塊，腫塊內(nèi)部呈不均質(zhì)中等或高回聲，可有少量盆腔積液。彩超表現(xiàn)：包塊內(nèi)血流信號(hào)不豐富，仔細(xì)掃查常可在腫塊邊緣部分顯示l～2條血管，可以記錄到怪異型血流頻譜，是由于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕局部血管形成小的假性動(dòng)脈瘤所致，其表現(xiàn)具多樣性，但以舒張期出現(xiàn)反向血流為主。,20,(五)幾種特殊部位異位妊娠(也稱(chēng)宮外孕)的超

14、聲表現(xiàn) 1.宮內(nèi)宮外同期妊娠子宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊，子宮外側(cè)同時(shí)見(jiàn)妊娠圖像。多發(fā)生在應(yīng)用輔助生育技術(shù)后，對(duì)此情況的認(rèn)識(shí)和警惕是診斷的關(guān)鍵。,2.輸卵管間質(zhì)部妊娠 輸卵管問(wèn)質(zhì)部肌層較厚，妊娠可維持3～5月才發(fā)生破裂。超聲可見(jiàn)子宮增大，宮底一側(cè)見(jiàn)與之相連的突出物，內(nèi)見(jiàn)胚囊，囊內(nèi)可見(jiàn)胚芽或胎兒。與宮角妊娠的鑒別在于后者胚囊周?chē)?jiàn)完整的肌層。,21,3.宮角妊娠 嚴(yán)格地說(shuō)宮角妊娠不是異位妊娠(也稱(chēng)宮外孕)，但由于胚胎著床部位與輸卵管間質(zhì)部接近，

15、超聲檢查難以將兩者截然分清，臨床處理上較特殊。首次檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊種植在一側(cè)宮角處時(shí)，不要直接下定位診斷，應(yīng)觀察l～2周，有時(shí)隨著子宮增大，妊娠囊突入宮腔，成為正常妊娠，部分在生長(zhǎng)過(guò)程中向輸卵管方向生長(zhǎng)，成為異位妊娠。,4.宮頸妊娠 宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內(nèi)見(jiàn)回聲雜亂區(qū)或胚囊，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，并可見(jiàn)胎心搏動(dòng)，囊胚周?chē)斜蛹∪鈬@，但其外上方肌層不完整或消失。彩超顯示宮頸肌層血管擴(kuò)張，血流異、常豐富，可見(jiàn)滋養(yǎng)層周?chē)鳎璐?/p>

16、表現(xiàn)與宮腔內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)孕囊脫落至宮頸管鑒別，若胚胎存活可排除宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)孕囊下移。,22,5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠 是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠(也稱(chēng)宮外孕)，胚胎著床干剖宮產(chǎn)子宮的疤痕處，岡此處無(wú)正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時(shí)極易造成子宮大出血，危及生命。超聲可見(jiàn)子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮峽部，內(nèi)可見(jiàn)胚囊或雜亂回聲結(jié)構(gòu)，周?chē)臃票?。彩超表現(xiàn)為局部肌層血流信號(hào)異

17、常豐富，可記錄到高速低阻力的血流頻譜，胚胎存活時(shí)可見(jiàn)胎心搏動(dòng)的閃爍血流信號(hào)。,6.殘角子宮妊娠 子宮一側(cè)上方包塊，內(nèi)有胚囊，可見(jiàn)胎兒結(jié)構(gòu)，胚囊外有肌層包裹，與正常宮腔內(nèi)膜不相連，包塊與子宮緊貼或有蒂相連。診斷時(shí)應(yīng)排除雙子宮或雙角子宮。當(dāng)妊娠囊增大，正常子宮顯示不清時(shí)，超聲檢查常常漏診。,23,7.卵巢妊娠 卵巢妊娠未破裂時(shí)，超聲可見(jiàn)一側(cè)卵巢增大，內(nèi)見(jiàn)一小高回聲環(huán)，卵巢周?chē)鸁o(wú)腫塊。破裂后形成雜亂回聲的包塊，與輸卵管妊娠破裂難以鑒別。,8.

18、腹腔妊娠 早期腹腔妊娠較難定位，因?yàn)槿焉锬铱梢援愇坏礁骨粌?nèi)任何部位;較大孕周的腹腔妊娠可見(jiàn)胎兒與孕婦腹壁貼近，胎兒與胎盤(pán)周?chē)匆?jiàn)子宮肌層回聲。子宮不在正常位置，常偏于一側(cè)，宮腔內(nèi)見(jiàn)增厚的內(nèi)膜回聲，在子宮外見(jiàn)到胎兒。,24,黃體破裂,25,26,27,5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少小于等于5cm，合并胎兒呼吸， 心率過(guò)快（大于160bpm）或過(guò)慢（小于120bpm）。,6、妊娠子宮破裂，胎盤(pán)早剝及前置胎盤(pán)合并大出血。,28,29,30,31