心臟瓣膜病講稿幻燈

1、,,,,,,,,心 臟 瓣 膜 病Valaulare heart disease,南華大學(xué)附二醫(yī)院心內(nèi)科,,概 述,在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。,病因,炎癥、變性、粘連、缺血 壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常,病變,心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常（單瓣、多瓣急、慢性狹窄或關(guān)閉不全）,結(jié)局,血流動力學(xué)顯著改變,,,,,,概 述,瓣膜受累情況： 最常受累為二尖瓣，約占70％； 二尖瓣+主動脈瓣，占20％～

2、30％； 單純主動脈瓣病變?yōu)?％一5％； 三尖瓣和肺動脈瓣，少見。,,,,,,心臟血流動力學(xué)示意圖,心臟瓣膜病,,,,,心臟瓣膜 平面示意圖,心臟瓣膜病,,,心臟瓣膜病,二 尖 瓣 狹 窄 ( Mirtral Stenosis ),,病 因,最常見：風(fēng)濕熱 罕 見：先天畸形 老年鈣化 類風(fēng)關(guān) SLE,,,MS,L

3、A擴(kuò)大致左主支氣管升高 左心房壁鈣化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的閉塞性改變,二尖瓣 粘連融合,,,,,風(fēng)濕熱,病 理,,☆ 正常成人:4-6cm2☆ 輕度狹窄:1.5-2cm2☆ 中度狹窄:1.0-1.5cm2☆ 重度狹窄:<1.0cm2,二 尖 瓣 狹 窄(MS),二尖瓣口面積:,,病理生理,二 尖 瓣 狹 窄(MS),,右心室增大 與右心衰竭,肺動脈 高壓,左房代償性擴(kuò)張及肥厚增大,左房壓 力增高,M

4、S,,,,,☆嚴(yán)重MS時可有左心室的 失用性萎縮，MS主要累 及左心房與右心室。,血流入左心室受限,,,,呼吸困難：最常見 咯 血：1.喀大量鮮血，2.痰中帶血 3.粉紅色泡沫痰 4.肺梗死 咳 嗽：常見 聲 嘶：少見，壓迫左喉返神經(jīng)所致,臨床表現(xiàn)：癥狀,二 尖 瓣 狹 窄(MS),,面 容 二尖瓣狹窄的心臟體征 ● 心尖搏動:正?；虿幻黠@ ●

5、心音--S1亢進(jìn)和開瓣音；瓣葉鈣化僵 硬，則S1減弱無開瓣音 ● 雜音--舒張中晚期隆隆樣雜音,,,臨床表現(xiàn)：體征,,肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征 ●P2亢進(jìn) ●Graham Steell雜音：胸骨左上緣哈氣性舒張?jiān)缙陔s音，肺動脈相對關(guān)閉不全。 ●右心室擴(kuò)大伴TI時，有全收縮期吹風(fēng) 樣雜音,,臨床表現(xiàn)：體征,二 尖 瓣 狹 窄(MS),,●X線檢查：左心房增大 右

6、心室增大 肺動脈干和肺動脈擴(kuò)張 肺 淤 血 ●心電圖：二尖瓣型P波、RVH ●超聲心動圖： ●心導(dǎo)管檢查：,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,二 尖 瓣 狹 窄(MS),,,胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。,,心電圖示心房纖

7、顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,,,M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動。,,MS超聲特點(diǎn),二 尖 瓣 狹 窄(MS),,●診斷— 雜音+X線或心電圖,可診斷; 超聲心動圖檢查可確診。,,診斷和鑒別診斷,二 尖 瓣 狹 窄(MS),

8、,1.相對性二尖瓣狹窄：嚴(yán)重二尖瓣反流、左→右先天性心臟病和高動力循環(huán)（甲亢、貧血等） 2.Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。 3.左房粘液瘤：阻塞二尖瓣口時產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，雜音多隨體位而變動。,鑒別診斷,二 尖 瓣 狹 窄(MS),,●心房顫動： 常見 ●急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥 ●血栓栓塞： ●右心衰竭： 晚期常見 ●感染性心內(nèi)膜炎：較少見 ●肺部感染： 常見,,并發(fā)癥,二

9、 尖 瓣 狹 窄(MS),,一般治療: ●預(yù)防感染（風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎） ●避免劇烈體力活動，定期復(fù)查 ●限鈉，利尿劑，糾正貧血,治　療,二 尖 瓣 狹 窄(MS),,●大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴(kuò)血管，利尿 ●急性肺水腫：同急性左心衰處理 ●心房顫動：控制心室率，爭取復(fù)律并維持 ●預(yù)防栓塞：華法令 ●右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛,,治　療,處理并發(fā)癥,二 尖 瓣 狹 窄(MS),,治療 介入和手術(shù)治療 單純MS

10、 單純MS 瓣葉嚴(yán)重鈣化 瓣下結(jié)構(gòu)畸形 瓣膜彈性好 瓣膜彈性差 左心房內(nèi)有血栓 合并明顯MI 輕 重,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二 尖 瓣 狹 窄(MS),人工瓣膜置換術(shù),直視分離術(shù),閉式分離術(shù),二尖瓣球 囊成形術(shù),,,心臟瓣膜病,二尖瓣關(guān)閉不全( Mirtral Incompe

11、tence),,慢性 風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?二尖瓣脫垂： 冠心病：乳頭肌功能失常 腱索斷裂：多數(shù)原因不明。 二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。 感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸 左心室顯著擴(kuò)大： 其 他：,病因和病理,,急性: 腱索斷裂 心內(nèi)膜炎 AMI 創(chuàng)傷 人工瓣損壞

12、,病因和病理,二尖瓣關(guān)閉不全,,急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑ →LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫 慢性:持續(xù)前負(fù)荷↑→左心衰→LA壓和LV舒 張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰   MI主要累及左房、左室，最后累及室,病因和病理,,二尖瓣關(guān)閉不全,,二尖瓣狹窄,,,,,,病理生理 ：,左房、左室容量負(fù)荷過重,二尖瓣關(guān)閉不全,肺淤血、肺水腫,,●急性：輕度--勞力性呼吸困難

13、 嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克 ●慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力 嚴(yán)重 　 代償期長，失代償期短,,,臨床表現(xiàn)：癥狀,二尖瓣關(guān)閉不全,,慢性 1.心尖搏動： 2.心 音： S1:正?；驕p弱 S2:分裂增寬 S3:見于嚴(yán)重反流時 喀喇音:二尖瓣脫垂,,臨床表

14、現(xiàn)：體征,,二尖瓣關(guān)閉不全,,3.心臟雜音： 收縮期瓣葉攣縮者:吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型 二尖瓣脫垂:喀喇音之后， 晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期 腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性,臨床表現(xiàn)：體征,,二尖瓣關(guān)閉不全,,,● 急性 1.心尖搏動： 2.心 音：P2亢進(jìn) 心尖區(qū)第四心音常見 3.心臟雜音:反流性--非全收縮期低調(diào)遞減型

15、 嚴(yán)重反流--S3和舒張期隆隆樣雜音,,,臨床表現(xiàn)：體征,,●X線檢查： ●心電圖： ●超聲心動圖： ●放射性核素心室造影： ●左心室造影：,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,,,胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉.側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。,二尖瓣關(guān)閉不全(MI),,診斷 ●急性：病因+癥狀+雜音+X線 ●慢性：確診有

16、賴超聲 鑒別診斷  三尖瓣關(guān)閉不全： 室間隔缺損： 胸骨左緣收縮期噴射性雜音：,診斷和鑒別診斷,,●   心房顫動    ● 感染性心內(nèi)膜炎    ● 體循環(huán)栓塞 ● 心力衰竭,并發(fā)癥,,二尖瓣關(guān)閉不全,,● 急性： 1、治療目的：降低肺靜脈壓 增加心排血

17、量 糾正病因 2、內(nèi)科治療為術(shù)前過渡 3、外科治療為根本,治 療,,● 慢性 內(nèi)科治療： 1、預(yù)防感染（心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱） 2、處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭 外科治療： 1、人工瓣膜置換術(shù)： 2、二尖瓣修復(fù)術(shù)：,治 療,,二尖瓣關(guān)閉不全,,心臟瓣膜病,主 動 脈 瓣 狹 窄 (Aorti

18、c Stenosis ),,病因和病理,● 風(fēng)心?。憾喟锳I或二尖瓣損害 ●   先天性畸形 ● 其他：,主 動 脈 瓣 狹 窄,,,,AS → LVH（向心性）→ 左心室功能衰竭,,,,,,病理生理,心肌缺血,冠脈血流↓,心肌氧耗增加 心肌毛細(xì)血管密度相對減少 嚴(yán)重AS 舒張期心腔內(nèi)壓力增高

19、 壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈 冠狀動脈灌注壓降低,,主動脈瓣狹窄（PIC）,,病理生理：,,,,,,,,心臟性猝死,冠狀動脈及腦動脈血流減少,AS,左心衰竭,左心室向心 性肥厚 AS,左室射血負(fù)荷增加,,癥狀 “三聯(lián)征” ●呼吸困難：晚期肺淤血常見 ●心絞痛：運(yùn)動誘發(fā) ●暈厥：腦缺血引起,臨床表現(xiàn),主 動 脈 瓣 狹 窄,,●心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4 ●

20、雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫 ●其他:收縮壓和脈壓均下降 LV擴(kuò)大，心界向左下移位,臨床表現(xiàn)：體征,,●X線檢查： ●心電圖： ●超聲心動圖：明確診斷并判定狹窄程度 ●心導(dǎo)管檢查：,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,診 斷--確診有賴超聲 　　　　　鑒別診斷-- 應(yīng)與MI、TI、室缺雜音區(qū)別 鑒別有賴于超聲心動圖。,診斷和鑒別診斷,主 動 脈 瓣 狹 窄,,●心

21、律失常： ●心臟性猝死： ● 感染性心內(nèi)膜炎: 少見 ●心力衰竭：右心衰少見 ●胃腸道出血：,并發(fā)癥,,●預(yù)防感染 ●定期復(fù)查:無癥狀--2年復(fù)查一次 中、重度--6～12個月復(fù)查一次 ● 抗心律失常 ● 抗心絞痛 ● 治療心衰：限鈉，洋地黃，應(yīng)用利尿劑,內(nèi)科治療,主 動 脈 瓣 狹 窄,,●重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術(shù)的主要指征 ●有冠心病者，需同時作冠脈

22、旁路移植術(shù) ●有創(chuàng)治療：局限,外科治療,,心臟瓣膜病,主動脈瓣關(guān)閉不全 (Aortic Incompetence),,,,,,,,,風(fēng)心病： 感染性心內(nèi)膜炎： 先天性畸形 主動脈瓣粘液樣變性 強(qiáng)直性脊柱炎,主動脈根部擴(kuò)張,主動脈瓣疾病,急 性,,,梅毒性主動脈炎 Marfan綜合征 強(qiáng)直性脊柱炎 特發(fā)性 嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化,感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂,,,,,慢性,病因和病理,,●急

23、性:,病理生理,左心衰竭 （失代償）,左心室能較長 期維持正常心排 血量 （代償期）,心肌 重塑,慢性容量 負(fù)荷↑,●慢性:,,,,肺淤血 肺水腫,LA壓 增高,LV舒張 壓↑↑,LV容量 負(fù)荷↑↑,血流反 流入LV,,,,,主動脈瓣關(guān)閉不全,,,,,,,舒張期 主動脈 血液返流,AI,左心擴(kuò)大與左心衰竭,脈 壓 增 大,相對性二尖瓣狹窄,,癥 狀 ●急性：輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓

24、 ●慢性：可多年無癥狀 最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適 心絞痛較AS少見 有頭昏，暈厥罕見,臨床表現(xiàn),,●慢 性 血 管:脈壓↑（周圍血管征） 右胸骨2、3肋間捫及收縮期搏動 心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力,體 征,主動脈瓣關(guān)閉不全,,心 音：S1減弱, A

25、2減弱,心底部收縮期 噴射音, 心尖區(qū)S3 心臟雜音：舒張?jiān)缙诟哒{(diào)嘆氣樣雜音，坐位 前傾和深呼氣時易聽到, 重度反 流（Austin-Flint雜音）,,●慢 性,體 征,主動脈瓣關(guān)閉不全,,體 征 ● 急性 血 管：無明顯周圍血管征 心尖搏動：正常 心 音：S1減低或消失 P2成分增強(qiáng),

26、S3常見 心臟雜音：較慢性者短而調(diào)低,臨床表現(xiàn),,“主動脈瓣心型”-- 心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。,,X 線 檢 查,,診斷   典型雜音伴周圍血管征，可診斷; 超聲確診 鑒別診斷 Graham Steel雜音,,診斷和鑒別診斷,,感染性心內(nèi)膜炎: 常見 室性心律失常: 常見 心臟性猝死: 少見 心力衰竭:

27、急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚,并發(fā)癥,,急 性 ●外科治療: 為根本措施 ●內(nèi)科治療: 為術(shù)前準(zhǔn)備--降肺靜脈壓 增加心排血量 穩(wěn)定血流動力學(xué),,治 療,主動脈瓣關(guān)閉不全,,慢性 ●內(nèi)科治療:預(yù)防及控制感染、處理合并癥 ●外科治療 癥狀 左心室功能不全 治療方法 有 有

28、 手術(shù) 無 有 手術(shù) 有 無 先內(nèi)科治療，無效則手術(shù),治　 療,,,,主動脈瓣關(guān)閉不全,,三尖瓣狹窄(TS),●病 因：風(fēng)心病最常見 ●病 理：與MS相似，但損害較輕 ●病理生理： 1、跨三尖瓣壓差↑，RA壓升高→體循環(huán)壓↑ →體循環(huán)淤 2、RV排血量減少,病因、病理和病理生理,,臨床表現(xiàn) ●癥狀--- 疲乏，腹脹

29、 可并發(fā)心房顫動和肺栓塞 ●體征--- 體循環(huán)淤血，開瓣音， 舒張期隆隆樣雜音,三尖瓣狹窄(TS),,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 經(jīng)超聲心動圖診斷與鑒別 治 療,三尖瓣狹窄(TS),,功能性常見而器質(zhì)性少見 ●癥狀：重者有右心衰竭癥狀 并發(fā)癥--房顫、肺栓塞 ●體征：1.右心衰竭體循環(huán)淤血征 2.心臟：三尖瓣區(qū)S3，雜

30、音，喀喇音,三尖瓣關(guān)閉不全(TI),,治 療 ●內(nèi)科治療： 1.無肺動脈高壓無需手術(shù) 2.處理右心衰竭（詳見心衰章節(jié)） ●外科治療：,三尖瓣關(guān)閉不全(TI),,肺動脈瓣狹窄(PS),常見病因: 先天性畸形 風(fēng)濕性 極少見 類癌綜合征 為罕見病因,,,●病因 　　多繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴(kuò)張 　　特發(fā)、原發(fā)損害和Marfan綜合征少見

31、 ● 病理生理 　　無肺動脈高壓，可多年無癥狀 有肺動脈高壓，加速右心衰發(fā)生,肺動脈瓣關(guān)閉不全(PI),,,臨床表現(xiàn) ●癥狀：原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出， PI表現(xiàn)被掩蓋 ●體征：1.血管和心臟搏動： 2.心音與雜音：肺動脈高壓,肺動脈瓣關(guān)閉不全(PI),,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 　　●X線檢查 ●心電圖 ●超聲心動圖 治 療 　　● 治療原發(fā)疾病為主

32、　　●在嚴(yán)重反流導(dǎo)致難治性右心衰竭時， 　　才考慮對瓣膜進(jìn)行手術(shù)治療,肺動脈瓣關(guān)閉不全(PI),,多 瓣 膜 病,病　因 ●一種疾病損害幾個瓣膜 ●一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受累 ●不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：少見,,病理生理： 　血流動力學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于受 　損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相 　對嚴(yán)重程度,多 瓣 膜 病,,特　點(diǎn)： 　　●嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害 ●近端瓣膜損害較顯著 ●

33、總的血流動力學(xué)異常明顯,多 瓣 膜 病,,治　療 ●內(nèi)科治療 ●手術(shù)治療:為主要措施，但死亡危險高， 預(yù)后不良，術(shù)前確診和明確 　　　　　　相對嚴(yán)重程度對治療決策至 　　　　　　關(guān)重要,多 瓣 膜 病,,感染性心內(nèi)膜炎,總 述 ●定義：微生物感染心臟內(nèi)膜，伴贅生物形成 ●贅生物組成： 血小板、纖維素、微生物、炎癥細(xì)胞,,●受累部位： 　瓣膜、缺損部位、腱索與心內(nèi)膜 ●分類：