東南大學醫(yī)學院附屬

1、1,,東南大學醫(yī)學院附屬南京市笫二醫(yī)院姚文虎,麻疹診斷與治療,2,概述,麻疹(measles，rubeola)是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹黏膜斑(Koplik’s spots)及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為其特征。,3,病原學,麻疹病毒屬副粘病毒科，直徑100一150nm。病毒核心為由負股單鏈RNA和三種核衣殼蛋白(L、P、N蛋白)組成的核殼體，外層為一含脂質(zhì)雙層的包膜，表面有細小的

2、糖蛋白突起。麻疹病毒主要蛋白質(zhì)的抗原性穩(wěn)定，只有一個血清型。有6個結(jié)構(gòu)基因，編碼6個結(jié)構(gòu)蛋白，分別為核蛋白N、磷酸蛋白P、膜蛋白M、血溶素F、血凝素蛋白H和依賴于RNA的RNA聚合酶大蛋白L。麻疹病毒感染后，人體產(chǎn)生對M、H、F 3種包膜復合蛋白的抗體，F(xiàn)蛋白和H蛋白是麻疹病毒接觸人體免疫系統(tǒng)、引起機體產(chǎn)生抗體應答的主要病毒抗原。,4,流行病學,(一)傳染源 病人是唯一的傳染源，自發(fā)病前2d(潛伏期末)至出疹后5d內(nèi)，眼結(jié)膜分泌

3、物、鼻、口咽、氣管的分泌物中都含有病毒，具傳染性，恢復期不帶病毒．(二)傳播途徑 主要通過飛沫直接傳播。(三)人群易感性 人群普遍易感。易感者接觸病人后90％以上發(fā)病。病后有持久免疫力。成人多因兒童時患過麻疹或接種麻疹疫苗獲免疫力。6個月內(nèi)嬰兒可受到母體抗體的保護，但由于麻疹疫苗接種后，麻疹的自然感染率下降，育齡婦女抗體水平降低，對嬰兒的保護能力也下降。,5,,(四)流行特征 發(fā)病季節(jié)以冬春季為多，但全年均可有病例發(fā)生。我

4、國發(fā)病年齡１歲內(nèi)小兒及成人發(fā)病率高。流動人口或免疫空白點易造成城鎮(zhèn)局部易感人群累積，導致局部或點狀麻疹爆發(fā)流行。多為顯性感染流行情況：１４６８３１／２００８年，死亡９１例,6,臨床表現(xiàn),潛伏期約10d(6一18d)，曾接受被動或主動免疫者可延至3—4周。典型麻疹的臨床經(jīng)過可分為三期：,7,(一)前驅(qū)期,從發(fā)熱到出疹一般3—4d。發(fā)熱　　一般逐漸升高，小兒也可驟發(fā)高熱伴驚厥。上呼吸道炎　　在發(fā)熱同時出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、流涕、咽部充

5、血等卡他癥狀。眼結(jié)合膜充血、畏光、流淚、眼險浮腫。麻疹黏膜斑　　見于90％以上的病人，具早期診斷價值，發(fā)生在病程2—3d，出現(xiàn)于雙側(cè)近第一臼齒頰粘膜上，為０.５—１ｍｍ針尖大小白色小點，周圍有紅暈，逐漸增多，互相融合，最初可只有數(shù)個，在1—2d內(nèi)迅速增多，有時融合擴大成片，似鵝口瘡，2—3日內(nèi)消失。,8,,,9,,,10,(二)出疹期,皮疹　　于發(fā)熱第3—4d開始出現(xiàn)。出疹順序　　先見于耳后、發(fā)際，漸及額、面、頸，自上而下蔓延到胸、

6、背、腹及四肢，最后達手掌與足底，2—5d出齊。皮疹特點　　初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，呈充血性皮疹，壓之退色，部分融合成暗紅色，少數(shù)病例可呈現(xiàn)出血性皮疹，疹間皮膚正常。全身毒血癥狀加重　　高熱可達40℃，伴嗜睡，重者有譫妄、抽搐，咳嗽頻繁。結(jié)膜紅腫，畏光，舌乳頭紅腫。肺部可聞濕性哆音，x線胸片可有輕重不等彌漫性肺部浸潤改變或肺紋理增多。出疹期約為3—5d,11,,,12,(三)恢復期,出疹3—5d后，發(fā)熱開始減退，全身癥

7、狀明顯減輕，皮疹按出疹的先后順序消退，留淺褐色色素斑，伴糠款樣脫屑，歷時約l一2周。無并發(fā)癥者病程為10一14d。成人麻疹全身癥狀多較小兒重，但并發(fā)癥較少。,13,麻疹的近況,由于疫苗的接種，目前麻疹出現(xiàn)了以下變化：,㈠成年人麻疹發(fā)病率增高,14,1.病毒基因型變異,麻疹病毒在近幾十年中逐漸發(fā)生基因型的改變，病毒基因的變異是麻疹成人化的重要原因之一,根據(jù)H或N蛋白的基因序列同源性的差異，WHO將麻疹病毒劃分為8個基因組，共23個基因型。

8、,15,,20世紀80年代初以后的麻疹野毒株在H蛋白基因和N蛋白基因上出現(xiàn)基因漂移。1954、1977、1989年以后分離的野毒株與疫苗株相比，H蛋白基因分別有2、27、56個核苷酸變異，N蛋白基因分別有9個和76個核苷酸變異?；蛐偷母淖儗е?0世紀70年代末至90年代一些國家分離到的麻疹野毒株在抗原性、細胞培養(yǎng)敏感性和血凝等生物學特性上出現(xiàn)差異。,16,,現(xiàn)有疫苗株的免疫血清能中和已知的病毒基因型，說明現(xiàn)在的疫苗仍然對所有流行株

9、有保護作用，但是中國株(基因組H)的免疫血清滴度低于中和Edm株和Chi株的滴度的2~5倍。近年來分離的毒株與實驗室傳代減毒的疫苗株Moraten相比，H基因的變化有加速趨勢。糖基化位點的改變將導致H蛋白相對分子質(zhì)量的改變，有可能影響其免疫原性。在一些國家和地區(qū)，新的基因型已經(jīng)取代傳統(tǒng)的基因型成為優(yōu)勢基因型，所以繼續(xù)監(jiān)測H蛋白的變異趨勢是非常有必要的。,17,2.人群抗體水平的不足,①  計免后大多得到保護但仍有

10、2—30％的人群接種后仍是易感者，這也是發(fā)達國家麻疹控而不止的原因。麻疹疫苗在減毒過程中F蛋白明顯減弱所激發(fā)的免疫持久性較自然感染者差，15歲后免疫力基本消失，故成人時接觸麻疹野毒株仍可發(fā)病.② 接種年齡過幼，免疫機能不足，應答力低下。,18,③   童年首次發(fā)病，未能激發(fā)足夠持久免疫力或發(fā)病時注射了丙球削弱了免疫力。④  機體幼年未曾有住何自然感染,始終處于未免疫狀態(tài),

11、成年一旦接觸則引起個人或集體發(fā)病。⑤  原發(fā)疾病或免疫抑制劑致機體免疫功能低下，既使計免后也不能產(chǎn)生足夠的抗體。,19,3.外來輸入型造成新的傳染源,隨著國際交流和人口流動的不斷增加，許多國家在控制本土優(yōu)勢基因型以后出現(xiàn)輸入型的病例，并成為傳染病流行的主要源頭。Oliveira等通過RT-PCR鑒定了1例D5基因型巴西病例，根據(jù)麻疹基因型在全球的分布以及患者在日本的旅行史，確定為來源于日本的優(yōu)勢基因型輸入病例。,2

12、0,①  前驅(qū)期參差不齊　　第3—4日出疹者僅占半數(shù)，第5—9日出疹者占40％以上，少數(shù)可于發(fā)熱第2日出疹②出疹過程大多較重　　顏色深，大片融合。皮疹和Kop1ik斑存在時間長，超過7天者約占15％；硬、軟腭粘膜疹出現(xiàn)率為56.3％一100％；羞明等眼卡他癥狀多不明顯，而常表現(xiàn)為眼痛,,成人麻疹臨床特點,21,,,22,,,23,,③  肝損害發(fā)生率較高，31％一86％肝脾腫大，肝臟酶活性增高，5％一8

13、％伴有黃疽。肝損害多發(fā)生在第5一l0病日，大多在2—4周內(nèi)恢復，亦有長達8周以上者，預后良好； ④ 并發(fā)急性腦炎較小兒麻疹患者高3—4倍；⑤合并肺炎喉炎較嬰幼兒少,,成人麻疹,24,由于麻疹疫苗的廣泛應用，麻疹發(fā)病年齡推遲，使得妊娠期婦女患麻疹機會增多，如果母親在妊娠晚期感染，則嬰兒出生后不久發(fā)病，曾見到1例母親臨近產(chǎn)期患麻疹，嬰兒出生后4日發(fā)病的先天性麻疹。此外，由于母親未曾患麻疹，疫苗接種后抗體水平較低，她們所生嬰兒

14、就不可能受到母傳麻疹抗體的保護，使幼小嬰兒發(fā)生麻疹的機會增多。國內(nèi)已有多起報道。,,(二）先天性麻疹和6個月以下小嬰兒發(fā)病增多,25,,1.異形麻疹：皮疹不典型，多形性，臨床易誤診。異形麻疹發(fā)生于滅活疫苗接種后1-15年，再感染野毒株者，其機理認為系全身遲發(fā)性超敏反應及Arthus反應所致。一般在接觸野毒株后1-2周，病人出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、肌痛、體溫較高，多達40℃以上。熱程長約半月左右，起病1-2天出疹，皮疹從四肢遠端開始漸向軀干、面

15、部蔓延。,,（三）特殊臨床類型,26,2.無皮疹麻疹細胞免疫缺陷者或注射過減毒活疫苗者，患麻疹后可無典型的科氏斑和皮疹，甚至有9天仍不出疹者。無疹性麻疹診斷不易，只有根據(jù)前驅(qū)癥狀及麻疹抗體增高才能確診。,,,（三）特殊臨床類型,27,3.出血性麻疹臨床表現(xiàn)為鼻出血、出血性皮疹、血尿、嘔血、咯血、粘膜下出血、陰道出血、頰粘膜出血等，可多處同時出血。原因是急性期血管的完整性受到暫時損害，也有血小板下降（占29%）所致。,,（三）特殊臨床

16、類型,28,并發(fā)癥,29,麻疹肺炎,以出疹期一周內(nèi)常見，占麻疹患兒死因的90％以上。多見于5歲以下小兒原發(fā)肺炎由麻疹病毒侵犯肺部所致，多發(fā)生于前驅(qū)期和出疹期。原發(fā)性肺炎不必預防性使用抗生素。繼發(fā)性肺炎易發(fā)生于營養(yǎng)不良、體弱兒童，病原菌以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金葡菌、流感桿菌多見，表現(xiàn)為皮疹出齊后體溫不退或體溫下降后復升，咳膿性痰、呼吸急促、紫紺、肺部羅音增多，重者出現(xiàn)昏迷、驚厥、循環(huán)衰竭。金葡萄易致膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎，

17、病死率較高。病人血WBC及N均增高。,,30,心肌炎與喉炎,心肌炎 　多見于2歲以下患重型麻疹或并發(fā)肺炎和營養(yǎng)不良的小兒，致心肌缺氧，心力衰竭。喉炎　　并發(fā)率為1％一4％。小兒多見，因小兒喉腔狹小，并發(fā)細菌感染時喉部組織水腫，分泌物增多，極易造成喉梗阻。如不及時搶救可因窒息致死。,31,麻疹腦炎,發(fā)病率0.01%—0.5%，即使在無明顯神經(jīng)癥狀的病人中50%腦電圖異常。目前大多認為系麻疹病毒直接侵犯腦組織所致，但免疫機制不能完全除外

18、。大多發(fā)生于出疹期，偶見于出疹前或疹退后。臨床常有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、驚厥及強直性癱瘓等。腦脊液單核細胞增加，蛋白增加，糖不低。大多痊愈，但可遺有智力障礙、癱瘓、癲癇、失明、耳聾等后遺癥。,32,亞急性硬化性全腦炎(SSPE),本病少見(1/10萬)，病人多數(shù)在2歲前有麻疹病史，或有麻疹疫苗接種史。(麻疹患者約為2—6/100萬，疫苗接種者中約為0.48—1.13 / 100萬。男性略高于女性。其發(fā)病機制與麻疹病毒基因

19、定點高突變致病毒持續(xù)感染有關(guān)。突變改變了病毒M蛋白結(jié)構(gòu)，使之喪失了結(jié)構(gòu)特異抗原決定簇，結(jié)果此缺陷病毒不能為機體免疫器官識別和清除，從而在腦組織造成慢性病變。,33,SSPE,從患麻疹到本病發(fā)病的潛伏期2—17年。發(fā)病初期學習下降，性格異常，數(shù)周或數(shù)月后智力障礙、嗜睡、言語不清、運動不協(xié)調(diào)及癲癇樣發(fā)作，最后癡呆失明、昏迷、去大腦強直。血液及腦脊液除缺乏抗-M抗體外，其他結(jié)構(gòu)蛋白抗體均明顯升高，腦電圖呈慢波節(jié)律，每秒2-3次，多數(shù)病人發(fā)病數(shù)

20、月至數(shù)年后死亡，偶有自行緩解者。,34,診斷與鑒別診斷,35,（一）臨床診斷參考,1. 形態(tài)：如斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹，傷寒表現(xiàn)為充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、單純皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點、瘀斑，急性血吸蟲病常出現(xiàn)斑點狀或片狀隆起的瘙癢性蕁麻疹等。 2. 出疹病期：一水（風）二猩三天花，四麻五斑六傷寒；,36,３.皮疹的演變：麻疹出疹順序是：先耳后和發(fā)際皮膚，繼而面、頸、胸、腹、四肢，三

21、天才出齊。風疹可在病程第一天出疹，先見于面頸部，次日蔓延至軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹；初出皮疹為稀疏散在的斑疹，加壓退色，猶如麻疹；第二天轉(zhuǎn)為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。,37,,４. 疹退情況：如麻疹皮疹消退后可出現(xiàn)細糠狀脫屑和色素沉著斑（疹痕） ，猩紅熱皮疹消退后可出現(xiàn)脫皮，部分可呈膜狀或片狀脫皮５. 前驅(qū)期：麻疹前驅(qū)期可見科氏斑。,38,7.經(jīng)驗與規(guī)律:如：猩紅熱

22、病程規(guī)律為“2、4、6”，即病程第二天出疹，第四天疹子出齊，第六天疹退熱降。麻疹出疹規(guī)律為“1、4、7、10”，即病程第一天發(fā)熱，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。風疹疹子表現(xiàn)為“一麻、二猩、三退疹”，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩紅熱，第三天疹子消退。麻疹和幼兒急疹均在病程的第四天出疹，但兩者之間一個重要的鑒別點是兩句話，即“麻疹出疹熱更高，幼兒急疹疹出熱就消”。,39,（二）疾病鑒別,１.麻苗注射后偶合麻苗

23、反應麻苗相關(guān)性麻疹,40,,2.輕癥麻疹與風疹的鑒別由于被動免疫的衰減，輕型麻疹增多。 接種麻疹疫苗數(shù)年后失去對野毒株的保護(稱“繼發(fā)性免疫失敗”)而感染麻疹者，可能發(fā)生隱性感染或輕型麻疹或典型麻疹，三者之比大約為3：2：1。輕型麻疹約占1／3。,41,輕癥麻疹與風疹的鑒別,輕型麻疹由于Koplik斑數(shù)目甚少或無，出疹過程輕，難以與風疹鑒別。經(jīng)血清學證實，輕型麻疹的臨床誤診率高達56.7％。對住院病例中經(jīng)血清學證實為輕型麻疹和風

24、疹的主要臨床所見的對比分析結(jié)果表明，輕型麻疹和風疹的發(fā)熱高度(＞39℃)和持續(xù)天數(shù)和開始出疹時間均有顯著差異，而皮疹持續(xù)時間則無明顯差異。在病程第l一2d出疹無科氏斑者95％為風疹。,42,表. 血清學證實的風疹和輕型麻疹主要臨床指標的比較,臨床指標 　風疹(％) 　輕型麻疹(％) P最高體溫＜37．2 11．6 0

25、 >39 44．2 73．3 ＜0.05熱程(日)X土SE 2.84士O.18 3.77士O.21 ＜0.05 1—3 76．3 36．7 ＜0.01 4—6

26、 23．7 63．3 ＜0.01出疹時間：第l、2病日 95．2 　　35．7 ＜0.01 第3病日后 4．8 64．3 疹程(日)：1—3 81．0 85．7

27、＞4 19．0 14．3 ＞0.05耳后，枕后淋巴結(jié)腫大 　79．1 26．7 ＜0.01,43,,麻疹,風疹,44,３.猩紅熱,,45,４.瘀點瘀斑,46,５.藥疹,為藥物過敏反應或中毒反應，多在用藥后6—10天發(fā)生，常見紅斑、蕁麻疹、丘疹等多形性皮疹，呈對稱性分布。其特點為①皮疹

28、與藥物劑量大小無正相關(guān)；②有潛伏期，首次反應約4—25天，平均7—8天，過敏后再用藥潛伏期可縮短到1日內(nèi)，平均為10小時，并可立即出現(xiàn)；③皮疹表現(xiàn)為多形性；④化學結(jié)構(gòu)相似藥物可引起交叉過敏；⑤抗過敏藥物如皮質(zhì)激素有效；⑥典型病例白細胞下降，酸球可增高。,47,,,,,48,多形紅斑,剝脫性皮炎,,,49,６.皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征,凡具備以下6個癥狀中5個以上者(其中發(fā)熱為必備條件)可以作出診斷：①對抗生素無效的、持續(xù)5d以上的發(fā)熱；②眼

29、球結(jié)膜充血；③口腔粘膜改變；④肢端改變；⑤多形性皮疹；⑥淋巴結(jié)腫大。,,,50,草霉舌,手足硬腫,膜樣脫屑,淋巴結(jié)腫大,51,實驗室檢查,(一)血象 　白細胞總數(shù)減低，為(4．0—6．0)　×109/L，淋巴細胞相對增高。 (二)病原學診斷 　取前驅(qū)期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接種原代人胚腎或羊膜細胞，分離麻疹病毒或通過間接免疫熒光法檢測涂片中細胞內(nèi)麻疹病毒抗原；也可采用標記的麻疹病毒cDNA探針，用核酸雜

30、交方法測定病人細胞內(nèi)麻疹病毒RNA。,52,,（三) 血清抗體測定 　于病程早期及恢復期各采血一次作血凝抑制試驗、中和試驗、補體結(jié)合試驗?？贵w效價增高4倍以上才為陽性。ELISA法測血中特異性IgM，疹后3d　IgM多呈陽性，2周時IgM達高峰。但成人麻疹約7．9％IgM抗體始終陰性。,53,治療,(一) 抗病毒治療　　利巴韋林等(二)一般治療 　　臥床休息，保持室內(nèi)安靜，通風，溫度適宜。眼、鼻、口腔保持清潔，鼓勵多飲水，給

31、易消化和營養(yǎng)豐富飲食。(三）對癥治療 　　高熱可酌用小劑量退熱劑，應避免急驟退熱致虛脫?？人杂渺钐抵箍人?。體弱病重患兒可早期肌注丙種球蛋白。,54,發(fā)熱是對感染的一種防御反應，通過發(fā)熱刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬作用、抗體形成和增加白細胞內(nèi)酶活力及肝臟解毒作用，以抵抗疾病對人體的侵襲。未使用組患兒淋巴細胞總數(shù)明顯增加，從免疫角度，淋巴細胞在免疫應答過程中起核心作用，人為降溫使淋巴細胞下降，對機體免疫不利。建議，一般情況下，患兒狀

32、況良好，39.5C以下不必使用退熱劑，有以下特殊情況例外：體溫超過39.5C或患兒體弱，心衰或既往有高熱驚厥史。,,麻疹與退熱劑,55,（四)并發(fā)癥治療,1．支氣管肺炎　　主要為抗菌治療，選用有效抗菌藥物治療，靜脈注射，可參考痰菌藥敏選用。高熱中毒癥狀嚴重者可短期用氫化可的松每日5一10mg/kg靜滴，2—3d好轉(zhuǎn)后即可停用。嚴重者要注意ＡＲＤＳ。 2．心肌炎 　有心衰者宜及早靜注毒毛旋花子苷K或西地蘭。重癥者同時用腎上腺皮

33、質(zhì)激素保護心肌。有循環(huán)衰竭按休克處理。注意補液總量和電解質(zhì)平衡。,56,,3．腦炎 　參考病毒性腦炎治療。4．急性喉炎 　應盡量使患兒安靜，霧化吸入稀釋痰液，選用抗菌藥物，重癥者用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解喉部水腫。出現(xiàn)喉梗阻者應及早行氣管切開術(shù)或氣管插管。,57,近幾年麻疹發(fā)病率有增高趨勢，以幼兒和成人發(fā)病率最高，母親接種疫苗后抗體水平逐年下降，使所生嬰兒成為易感兒。據(jù)1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，每年約有1百萬嬰幼兒死于麻

34、疹，為降低麻疹的發(fā)病率和病死率，對麻疹疫苗的使用提出下列建議：WHO要求發(fā)展中國家常規(guī)接種為出生后9個月，發(fā)達國家可不遲于生后12一l 5個月。 我國為出生后８個月,預防接種,58,,目前，廣泛使用的麻疹減毒活疫苗由于破壞了F蛋白抗原，毒力較野生株大大減弱，中和性抗體在隨后的十幾年中開始逐漸下降。另外運輸過程中冷鏈保存失敗，也易導致接種失敗。,59,專家建議：調(diào)整麻疹疫苗的接種程序，所有兒童應給予第2次麻疹疫苗接種；疫苗應接觸