重癥肝炎與腸黏膜屏障

1、wcjd@世界華人消化雜志2010年12月18日18(35):37613766ISSN10093079(print)ISSN22192859(online)文獻綜述REVIEW重癥肝炎與腸黏膜屏障鄧芝云單體棟張方信鄧芝云單體棟張方信中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科甘肅省蘭州市730050作者貢獻分布:本文由鄧芝云綜述張方信審校單體棟協(xié)助完成.通訊作者:張方信主任醫(yī)師730050甘肅省蘭州市中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科

2、.shantidong26@電話:09318994268收稿日期:20100506修回日期:20101006接受日期:20101020在線出版日期:20101218SeverehepatitisintestinalmucosalbarrierZhiYunDengTiDongShanFangXinZhangZhiYunDengTiDongShanFangXinZhangDepartmentofGastroenterologyLanzhou

3、GeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommofChinesePLALanzhou730000GansuProvinceChinaCrespondenceto:FangXinZhangDepartmentofGastroenterologyLanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommofChinesePLALanzhou730000GansuProvinceChina

4、.shantidong26@Received:20100506Revised:20101006Accepted:20101020Publishedonline:20101218AbstractBesidesdigestionabsptionofnutrientsanotherimptantfeatureoftheintestineisepithelialmucosalbarrier.Intestinalepithelialmucosal

5、barrierconsistsofmechanicalimmunechemicalbiologicalbarriers.Althoughdifferentbarriershavedifferentstructuresfunctionstheycaninteractwitheachotherinacomplicatedmanner.Severehepatitisisthemostseriousfmofhepatitis.Somestudi

6、eshavedemonstratedthatseverehepatitisiscloselyrelatedtointestinalmucosalinjury.Therefeintestinalmucosalinjuryhasbecomeanimptanttopicfresearchofseverehepatitis.Inthispaperwereviewtherelationshipbetweenseverehepatitisintes

7、tinalmucosalbarrier.KeyWds:SeverehepatitisIntestinalmucosalbarrierInjuryDengZYShanTDZhangFX.Severehepatitisintestinalmucosalbarrier.ShijieHuarenXiaohuaZazhi201018(35):37613766摘要腸黏膜屏障功能是腸除消化、吸收功能外的一個重要機能他由機械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生

8、物屏障組成.這4個屏障具有不同的結(jié)構(gòu)和機能同時又通過復(fù)雜的方式相互作用、相互影響.重癥肝炎是肝炎中最嚴重的病癥之一.研究認為重癥肝炎和腸黏膜損傷密切相關(guān).因此腸黏膜的損傷是目前研究領(lǐng)域的一個重要課題.本文就重癥肝炎與腸黏膜關(guān)系作一綜述.關(guān)鍵詞:重癥肝炎腸黏膜屏障損傷鄧芝云單體棟張方信.重癥肝炎與腸黏膜屏障.世界華人消化雜志201018(35):3761376610093079183761.asp0引言我國肝炎患者較多其中病毒性肝炎占大多

9、數(shù)重癥肝炎是病毒性肝炎的主要病癥重型肝炎肝衰竭(肝炎重癥化2006年《肝衰竭診療指南》)病情重、發(fā)展快其病死率高達70%以上.腸道屏障涉及到免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障等.消化系統(tǒng)和非消化系統(tǒng)的疾病常導(dǎo)致腸黏膜屏障障礙而腸屏障功能障礙又可進一步加重原發(fā)病的病情甚至導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatyresponsesyndromeSIRS)、多器官功能障礙綜合征(multiplegandysfunctionsyn

10、dromeMODS)以及多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemganfailureMSOF)甚至危及生命.由腸道屏障損傷造成的細菌移位(bacterialtranslocationBT)及繼發(fā)的腸道內(nèi)毒素血癥(intestinalendotoxemiaITEM)會引起一系列炎癥導(dǎo)致肝臟的損傷及惡性并發(fā)癥[1].同樣重癥肝炎也可導(dǎo)致腸黏膜屏障的損傷[2].本文就重癥肝炎與腸黏膜屏障之間的關(guān)系做一綜述.1重癥肝炎與腸黏膜機械屏障1.1

11、重癥肝炎對腸黏膜機械屏障的影響腸道的機械屏障是由腸道的運動、腸道上皮本身及其緊密連接、上皮基底膜、黏膜固有層及黏膜表面的黏液層等組成.正常腸道黏膜的機械屏障能防止腸腔的有害物質(zhì)如毒素或者細菌穿過腸■背景資料我國肝炎患者較多其中病毒性肝炎占大多數(shù)重癥肝炎是病毒性肝炎的主要病癥病情重、發(fā)展快其病死率70%以上.由腸道屏障損傷造成的細菌移位及繼發(fā)的腸道內(nèi)毒素血癥會引起一系列炎癥導(dǎo)致肝臟的損傷及惡性并發(fā)癥.同樣重癥肝炎也可導(dǎo)致腸黏膜屏障的損傷.

12、■同行評議者王炳元教授中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科高潤平教授吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝病科鄧芝云等.重癥肝炎與腸黏膜屏障3763響腸道的固有免疫對菌群的調(diào)控能力[31].DeWitt等[32]研究表明蛙皮素對腸道局部免疫功能具有直接調(diào)節(jié)和增強作用.重型肝炎產(chǎn)生的高水平內(nèi)毒素血癥不僅與肝臟損傷互為因果而且與細胞免疫功能紊亂密切相關(guān)[33].80%的吞噬細胞位于肝臟當發(fā)生急性肝衰竭時免疫系統(tǒng)常嚴重受損使得易移位的細菌不易被殺滅而擴散入體循環(huán)及其

13、他組織引起嚴重感染.由此可見腸道和肝臟的免疫關(guān)系是相輔相成又相互制約的如何適度的發(fā)揮他們的免疫作用值得進一步研究[3435].2.2反映腸黏膜免疫屏障常用的檢測(1)IgA表達水平的檢測:主要是通過免疫組織化學(xué)法觀察黏膜下固有層IgA漿細胞表達水平來檢測.可通過量化每個腸絨毛表達IgA的漿細胞數(shù)[3637]或者檢測糞便中sIgA含量來反映腸道黏膜的免疫功能(2)IEL計數(shù)和固有層巨噬細胞表達水平:IEL是通過HE染色黏膜組織隨機計數(shù)50

14、01000個黏膜上皮細胞并計數(shù)其間的淋巴細胞數(shù)取百分比即IEL.固有層巨噬細胞水平表達主要用CD68做標記進行免疫組織化學(xué)觀察巨噬細胞的分布[3839]可直接反映腸道免疫屏障的功能.3重癥肝炎與腸黏膜化學(xué)屏障3.1重癥肝炎對腸黏膜化學(xué)屏障的影響胃腸道分泌的胃酸、膽汁、各種消化酶、溶菌酶、粘多糖、糖蛋白和糖脂等化學(xué)物質(zhì)組成腸黏膜的化學(xué)屏障.胃酸能夠殺滅經(jīng)口入侵的細菌胰液中的胰蛋白酶亦能殺滅細菌.溶菌酶主要作用于革蘭氏陽性菌的細胞壁成分肽聚

15、糖切斷連接N乙酰葡萄糖胺和乙酰胞壁酸的聚糖鏈使細胞失去韌性從而使細菌在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解.排泄到腸腔的膽汁酸鹽(膽鹽)能與腸腔內(nèi)的內(nèi)毒素結(jié)合形成難以吸收的去垢樣復(fù)合物從而阻止內(nèi)毒素從腸道的吸收.糖蛋白和糖脂是細菌黏附受體的類似物可改變細菌的結(jié)合位點有利于細菌的排出.腸道分泌的大量消化液可稀釋毒素沖洗清潔腸腔使?jié)撛诘臈l件致病菌難以黏附在腸上皮上.腸肝軸的主要功能是防止腸道內(nèi)毒素的移位.在肝衰竭時肝臟的免疫功能受損內(nèi)毒素刺激機體產(chǎn)生多種炎癥

16、因子和介質(zhì)擴大其生物效應(yīng)進一步導(dǎo)致肝損傷和全身其他組織的損傷[40].其機制主要是通過刺激單核巨噬細胞產(chǎn)生以TNF為主的多種細胞因子和激活肝臟Kupffer細胞產(chǎn)生的大量氧自由基而大量氧自由基引起的脂質(zhì)過氧化可對T淋巴細胞產(chǎn)生直接的損傷作用使T淋巴細胞功能受損甚至溶解從而使機體的免疫功能受到影響[41].肝功能不全的患者尤其是急性肝功能不全的患者常有膽汁淤積和和肝膽分泌不足的情況從而使內(nèi)毒素結(jié)合形成難以吸收的去垢樣復(fù)合物受到影響影響到化

17、學(xué)屏障的功能.LenzoZiga等[42]通過大鼠的肝硬化腹水模型發(fā)現(xiàn)給予口服膽酸鹽能增加大鼠的膽汁酸分泌減少內(nèi)毒素吸收增加生存率.內(nèi)毒素的移位通過循環(huán)又可進一步損傷腸黏膜屏障加重細菌和內(nèi)毒素的移位[43]彼此互為因果形成惡性循環(huán)造成腸源性感染、膿毒癥、加重肝臟的損傷.此外在嚴重炎癥應(yīng)激下下丘腦垂體反應(yīng)增加使抗利尿激素和醛固酮分泌增加導(dǎo)致皮層功能紊亂使副交感神經(jīng)興奮性降低引起消化液分泌減少[44].這些因素都使腸黏膜的化學(xué)屏障受到損害.

18、3.2反映腸黏膜化學(xué)屏障常用的檢測腸肝軸的主要功能是防止腸道內(nèi)毒素的移位內(nèi)毒素的檢測:(1)流式細胞術(shù)他是利用內(nèi)毒素表面抗原決定策單克隆抗體對內(nèi)毒素?zé)晒鈽硕ê笥昧魇郊毎麅x進行檢測的一種方法.他在血中內(nèi)毒素水平較低時仍具有正確性高的優(yōu)點[45](2)ELISA法他是對內(nèi)毒素刺激后炎癥細胞產(chǎn)生的細胞因子檢測從而確定內(nèi)毒素的含量.他比傳統(tǒng)的試劑更為靈敏和經(jīng)濟(3)化學(xué)發(fā)光法此法可減少標本污染的可能性準確性較高[46].此外胃腸道的胃酸、膽汁及

19、各種消化酶的檢測在臨床檢測上的應(yīng)用已較為廣泛但對反映化學(xué)屏障的小分子的糖蛋白等檢測尚缺乏相關(guān)報道有可能是以后的一個研究熱點.4重癥肝炎與腸黏膜生物屏障4.1重癥肝炎對腸黏膜生物屏障的影響腸道作為人體最大的細菌庫寄居著大約10131014個細菌腸菌中多數(shù)為厭氧菌如乳酸桿菌、雙歧桿菌等還有較少的需氧菌與兼性厭氧菌.腸道內(nèi)微生物對腸黏膜屏障功能扮演著雙重角色一方面腸道微生物作為抗原對腸黏膜屏障存在著潛在危險.例如研究發(fā)現(xiàn)致腸病大腸桿菌能分泌E