塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、1,塵 肺 病 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)GBZ70-2002李　德　鴻　中國(guó)疾病預(yù)防控制中心　職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所,,2,塵 肺 病 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),? 塵 肺 病 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 的 重 要 性? 塵 肺 病 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 的 回顧? 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 釋 義? 綜合診斷及診斷評(píng)析,,3,塵 肺 病 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)的重要性,? 我國(guó)最主要的職業(yè)病，患病人數(shù)最多，危害最廣? 危害最嚴(yán)重，致勞動(dòng)能力喪失，生活質(zhì)量下降，壽

2、命減少? 終身賠償性職業(yè)病，個(gè)人、企業(yè)、國(guó)家利益,,4,我國(guó)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的回顧,,? 1963標(biāo)準(zhǔn)? 1986標(biāo)準(zhǔn) GB 5906-86 ? 2002標(biāo)準(zhǔn) GBZ 70－2002,5,1 9 6 3 年 標(biāo) 準(zhǔn),,貢獻(xiàn)：確定了我國(guó)塵肺病三期分期的基本框架 問(wèn)題：對(duì)塵肺病X線形態(tài)學(xué)的改變?nèi)狈γ鞔_的認(rèn) 識(shí)，以病理改變描述X 線形態(tài)學(xué)：結(jié)節(jié) 只有

3、分布范圍，沒(méi)有小陰影密集度的概念 沒(méi)有形成統(tǒng)一各種不同塵肺病的標(biāo)準(zhǔn)，只 是矽肺，不包括石棉肺和煤工塵肺等,6,86 年 標(biāo) 準(zhǔn) 回 顧 （1）,貢 獻(xiàn),1、統(tǒng) 一 了 我 國(guó) 塵 肺 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)2、采 用 了 ILO 標(biāo) 準(zhǔn) 的 一 些專 業(yè) 術(shù)語(yǔ)如：小 陰 影、圓 形 陰 影、不 規(guī) 則 陰 影、大 陰 影 等3、引 進(jìn) 了 密 集 度 的 概 念

4、4、研 制 了 塵 肺 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 片,,7,,86 年 標(biāo) 準(zhǔn) 回 顧（2）,問(wèn)題1、某 些 分 期 基 線 較 高；二 期 較 63年 標(biāo) 準(zhǔn) 提 高較 大2、影 像 學(xué) 術(shù) 語(yǔ) 不 規(guī) 范， 如 斑 片 條、發(fā) 白 區(qū) 3、隨 著 X 射 線 影 像 學(xué) 技 術(shù) 的 發(fā) 展， 應(yīng) 用 新 的 技 術(shù) 對(duì) 過(guò) 去 X 射 線 平 片 的 一 些 影 像 有 了 新 的 認(rèn) 識(shí) 4、 86 年 研 制 的 診 斷

5、標(biāo) 準(zhǔn) 片 因 未 采 用 高 千 伏 技 術(shù) 已 落 后 于 國(guó) 際 水 平,,8,86年 標(biāo) 準(zhǔn) 回 顧（3）,問(wèn)題5、標(biāo) 準(zhǔn) 片 認(rèn) 識(shí) 的 局 限 性：表 達(dá) 的 重 點(diǎn)、 內(nèi) 容、編 制 原 則6、小 陰 影 密 集 度 跨 度 過(guò) 大，表 達(dá) 困 難7、密 集 度 表 達(dá) 不 準(zhǔn) 確，沒(méi) 有 唯 一 性8、標(biāo) 準(zhǔn) 片 過(guò) 多，應(yīng) 用 不 方 便,,9,標(biāo)準(zhǔn)修訂的指導(dǎo)思想和原則,,

6、1998年3月天津會(huì)議　保持三期分期的框架　在和ILO分類標(biāo)準(zhǔn)接軌上前進(jìn)一步　研制新的高千伏診斷標(biāo)準(zhǔn)胸片目標(biāo)：學(xué)術(shù)上先進(jìn)，符合我國(guó)國(guó)情，大家公 認(rèn)，操作上可行，易于國(guó)際交流，保 持中國(guó)特色,10,標(biāo) 準(zhǔn) 名 稱,原 名 稱： ?? 塵 肺 的 X 線 診 斷??修 訂 名 稱： ??塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)?? （ 去 掉 了“ X 線”）理 由 是：

7、（1）  塵 肺 病 診 斷 是 一 個(gè) 臨 床 概 念， 需 要 綜 合 診 斷（2）  ILO 1980 年 標(biāo) 準(zhǔn) 是 塵 肺 X 射 線 影 像 分 類， “分 類” 和 “診 斷” 是 不 同 的（3） X 射 線 檢 查 和 病 理 檢 查 都 是 疾 病 診 斷 的手 段——標(biāo) 準(zhǔn) 的 唯 一 性（4） 參 考 鈹 病 和 工 業(yè) 性 氟 病 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)。,,,11,診

8、 斷 原 則,,12,診 斷 原 則－根　據(jù),,根據(jù)：可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史和現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料（病因?qū)W診斷）?　根據(jù)是推理或論斷的前提，沒(méi)有根據(jù)的診斷當(dāng)然是錯(cuò)誤的?　接觸史：接塵的時(shí)間長(zhǎng)短、工廠或工種變化情況?　現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料：接觸粉塵的性質(zhì)、濃度、分散　　度；場(chǎng)所的通風(fēng)防塵及個(gè)體防護(hù)情況；勞動(dòng)組織安排等 ? 　接觸粉塵的化學(xué)性質(zhì)：是否具有致病性（致肺纖維化） ?　個(gè)體累計(jì)暴露劑量（接觸

9、粉塵時(shí)間Ｘ粉塵濃度）：　　　評(píng)價(jià)發(fā)生塵肺病的可能性,,,13,診 斷 原 則－主要依據(jù),,主要依據(jù)－以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線后前位胸片表現(xiàn)　　　?　技術(shù)質(zhì)量合格：標(biāo)準(zhǔn)附錄C　(規(guī)范性附錄)《胸片質(zhì)量與質(zhì)量評(píng)定》胸片質(zhì)量分四級(jí)：初診胸片質(zhì)量必須達(dá)到二級(jí)或一級(jí)，三級(jí)胸片在初診病例中則是不合格的。復(fù)診病例胸片質(zhì)量必須達(dá)到三級(jí)或以上。四級(jí)胸片不能用作塵肺病的診斷依據(jù)，無(wú)論初診或復(fù)診?　必須按附錄E對(duì)攝片條件的要求進(jìn)行攝片；?　必

10、須是高千伏的胸片；?　必須是后前位胸片，其它任何形式的胸部攝影都不能作為 塵肺病診斷的依據(jù)。,,14,診 斷 原 則－　參　考,,參考－動(dòng)態(tài)觀察資料及塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況?　連續(xù)性的健康監(jiān)護(hù)資料和胸片資料，可以提供病變發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程，對(duì)于病變性質(zhì)的認(rèn)識(shí)和確定有很大的幫助，附錄F中規(guī)定“只有一張胸片不宜作出確診”。?　流行病學(xué)調(diào)查資料可提供該行業(yè)或該工作環(huán)境塵肺病發(fā)生的情況，可作為估計(jì)疾病發(fā)生概率的參考。?　附錄A

11、規(guī)定：在特殊情況下，如確有把握能夠排除其它疾病，或有病理檢查結(jié)果，亦可考慮作出塵肺病的診斷?！　√厥馇闆r：各種原因，沒(méi)有系統(tǒng)地健康監(jiān)護(hù)資料和既往的X射線胸片資料，只有一張胸片可提供，也無(wú)法要求病人再做進(jìn)一步的檢查。這種情況下，如果是一張質(zhì)量合格的胸片，可考慮作為塵肺病診斷的資料,,,15,診 斷 原 則－　排　除,,,,排除－結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢出，排除 其它肺部類似疾病? 　排除即鑒別診斷，是任何疾病診斷

12、的必由思路? 　塵肺病X射線胸片表現(xiàn)的非特異性? 　塵肺病相對(duì)的低發(fā)病率和個(gè)體差異?　臨床資料的重要性：　　健康監(jiān)護(hù)和醫(yī)學(xué)檢查中臨床檢查和必要的實(shí)驗(yàn)　　室檢查的重要性,,,16,診 斷 原 則－　對(duì)　照,,?,,,對(duì)照－對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片作出塵肺病的診斷 和X射線分期 ? 　 標(biāo)準(zhǔn)文字和標(biāo)準(zhǔn)片是該標(biāo)準(zhǔn)的兩個(gè)組成部分　 ? 　 文字是原則，標(biāo)準(zhǔn)片是工具　 ? 　 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片應(yīng)該是讀片的程序

13、　 ?　　讀片是經(jīng)驗(yàn)的積累　 ?　 讀片差異性的存在是客觀事實(shí)，無(wú)論小陰影　　　　　形態(tài)、密集度、分期的判定,,,17,塵 肺 X 射 線 表 現(xiàn) 分 期（1）,,?　塵肺病Ｘ射線表現(xiàn)分期依據(jù)：只考慮Ｘ射線胸片表現(xiàn)　小陰影密集度、分布范圍； 大陰影的有無(wú)及其大?。ù箨幱啊?ｘ1cm）? 分三期，即一期、二期、三期，分別用代號(hào) I、II 、III?　關(guān)于各期的“＋”：不是單獨(dú)的塵肺分期，只是為了醫(yī)學(xué)　　　

14、　　　　　　　監(jiān)護(hù)、觀察病情?　關(guān)于無(wú)塵肺（0）：　　作為健康監(jiān)護(hù)和醫(yī)學(xué)檢查的結(jié)果，無(wú)塵肺放在了Ｘ射線　　分期中，但0＋仍然是無(wú)塵肺，是否是可疑職業(yè)病？？,,,18,塵 肺 X 射 線 表 現(xiàn) 分 期（2）,,19,塵 肺 病 的 分 期（3）,,20,塵 肺 病 的 分 期（4）,,21,塵 肺 病 的 分 期（5）,,22,小 陰 影 密 集 度（1）,定 義： 指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。小陰影密集度的

15、判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說(shuō)明作用分 級(jí): 原標(biāo)準(zhǔn)：將小陰影密集度分為3級(jí)，，并把類圓形小陰影和不規(guī)則小陰影分別描述?，F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：密集度分級(jí)和ILO 接軌，采用四大級(jí)和十二小級(jí)，把圓 形小陰影和不規(guī)則小陰影統(tǒng)一按小陰影描述,,23,,密集度分級(jí),,0級(jí),一級(jí),二級(jí),三級(jí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2

16、 3/3 3/+,小陰影密集度（2）,,24,小陰影密集度及分布范圍判定,,25,關(guān) 于 胸 膜 斑,,26,標(biāo)準(zhǔn)片的表達(dá)內(nèi)容和組成,ILO標(biāo)準(zhǔn)片：只表達(dá)密集度分類我國(guó)塵肺分期的指標(biāo)：小陰影密集度小陰影的分布范圍（肺區(qū)數(shù)）大陰影的有無(wú)及大小能否表達(dá)診斷起點(diǎn)：按標(biāo)準(zhǔn)條文所描述的各期的起點(diǎn)？表達(dá)密集度和肺區(qū)數(shù)的組合？表達(dá)內(nèi)容：重點(diǎn)應(yīng)該是文字無(wú)法表達(dá)清楚的X 射線影

17、 像學(xué)改變，即小陰影的形態(tài)和密集度,,27,如何準(zhǔn)確表達(dá)小陰影密集度,原標(biāo)準(zhǔn)片的不足：同樣一個(gè)密集度在不同胸片上不一樣，同 一張胸片上同樣一個(gè)密集度在不同肺區(qū)不一樣辦法：選擇一個(gè)肺區(qū)或略大于一個(gè)肺區(qū)的局部片，表達(dá)一種形態(tài)的小陰影的標(biāo)準(zhǔn)密集度標(biāo)準(zhǔn)密集度：各級(jí)密集度的中點(diǎn)，以十二小級(jí)表達(dá)，即 0/0, 1/1, 2/2, 3/3,,28,組 合 片 式 樣,現(xiàn) 標(biāo) 準(zhǔn) 編 制 了 8 張 組 合 片， 其

18、中 6 張 四 分 之 一 組 合 片 是 分 別 表 達(dá) p、q、r、s、t、u 六 種 不 同 形 態(tài) 小 陰 影 的 標(biāo) 準(zhǔn) 密 集 度。,0/0 2/21/1 3/3,0/0 2/21/1 3/3,0/0 2/21/1 3/3,P,Q,R,,29,30,塵 肺 病 綜 合 診 斷,,綜合診斷二個(gè)含義：?　診斷內(nèi)容上應(yīng)該包括病因?qū)W診斷、鑒別診斷、　X射線診斷及分期和（心、肺）功能

19、診斷?。▌趧?dòng)能力鑒定）?　診斷方法和技術(shù)上應(yīng)采取能夠滿足上述四項(xiàng)　診斷內(nèi)容需要的綜合措施，,31,粉塵接觸史,,流行病學(xué)資料,Ｘ射線胸片表現(xiàn),病史、體檢,其它實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,,,,,,長(zhǎng)期接觸史,有已發(fā)病例,符合塵肺表現(xiàn),無(wú)其它疾病證據(jù),無(wú)其它疾病證據(jù),無(wú)可靠接觸史,無(wú)發(fā)病可能性,不符合塵肺表現(xiàn),有其它疾病證據(jù),有其它疾病證據(jù),,,,,,,塵肺病,無(wú)塵肺,,,32,與 時(shí) 俱 進(jìn) 新 的