預(yù)防醫(yī)學(xué)《加強對塵肺病的認識》

1、預(yù)防醫(yī)學(xué),一.概述生產(chǎn)性粉塵---在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生,并能較長時間 漂浮在空氣中的固體微粒塵肺 (pneumoconiosis)---在生產(chǎn)過程中長期吸入粉塵而發(fā)生的以肺組織纖維化為主的疾病一 粉塵的來源和分類: 1.礦山開采----金屬、非金屬礦山的開采,煤礦掘進和采 煤等工種的開鑿爆破、運輸 2.金屬冶煉----礦石的粉碎、運輸 3.機械制造----鑄造的配砂、造型,鑄件清

2、砂、噴砂,電焊作業(yè) 4.建筑材料----耐火材料,玻璃,水泥,石料生產(chǎn)的開采 破碎、碾磨、篩選、拌料,石棉的開采、運輸、紡織 5.公路、鐵路、水利、水電建設(shè)----開鑿隧道、爆破,二、塵肺,,粉塵的分類(按性質(zhì)): 無機粉塵---礦物性粉塵(如石英.石棉.滑石.煤等) 金屬性粉塵(如鋁.鉛.錳.鋅.鐵.錫等及其化合物)

3、 人工無機塵(如水泥.玻璃纖維.金剛砂等) 有機粉塵---動物性粉塵(如獸毛.羽絨.骨質(zhì).絲等) 植物性粉塵(如棉.麻.亞麻.谷物.木.茶等) 人工有機塵(如合成染料.合成樹脂.合成纖維. TNT炸

4、藥.有機農(nóng)藥等) 混合性粉塵---兩種或多種粉塵的混合形式存在,稱之為~ (如煤矽塵.金屬礦的開采),二 粉塵的理化特性 1.粉塵的化學(xué)組成、濃度和暴露時間---決定其對機體作用性質(zhì)的最主要因素 游離型二氧化硅粉塵 可致硅沉著病（矽肺） 含結(jié)合型二氧化硅的石棉塵 可引起石棉沉著病(石棉肺) 鉛塵

5、 可致鉛中毒 鋁塵 可致鋁塵肺 棉、麻塵 可引起棉塵病等 粉塵的濃度與接觸時間 濃度越高、暴露時間越長，對機體危害越嚴重。 　通過對金屬礦山工人的塵肺病理解剖材料分析，發(fā)現(xiàn)：　　　　肺內(nèi)粉塵量　　　矽肺期別　　　　　?。礸 Ⅰ期

6、 　　　　　　６g 　　　　?、蚱凇　　　　　。穏 　　　　?、笃?,,,,,2.粉塵的分散度--- 分散度:是指物質(zhì)被粉碎的程度 小粒徑粉塵所占比例愈大，則粉塵的分散度愈高 直徑10～15μm的粉塵主要沉積于上呼吸道 直徑<15μm的塵?？蛇M入呼吸道----吸入性粉塵 直徑<5μm的塵?？蛇_呼吸道

7、深部和肺泡----呼吸性粉塵,,粉塵分散度的衛(wèi)生學(xué)意義: (1) 粉塵的分散度影響其在空氣中的懸浮穩(wěn)定性 分散度愈高 , 懸浮時間愈長 , 被人體吸入的機會愈大 (2) 分散度愈高,其表面積大,生物活性愈高,對機體危害則愈大 (3) 分散度影響粉塵在呼吸道中的阻留部位和阻留率.,3. 粉塵的硬度和溶解度 硬度---硬度大，對呼吸道粘膜機械性損傷。 溶解度-

8、--有毒粉塵，溶解度高，毒作用強；無毒性粉塵，溶解度低，毒性弱。石英粉塵很難溶解，在體內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生危害作用4.粉塵的荷電性 荷電性---同性電荷 → 相斥 → 粉塵在空氣中穩(wěn)定；異性電荷 → 相吸 → 沉降 5.爆炸性 可氧化的粉塵如煤、糖、面粉、等，在適宜的濃度下，一旦遇到明火、電火花，就會產(chǎn)生爆炸。,,三 生產(chǎn)性粉塵對機體健康影響1.生產(chǎn)性粉塵在呼吸道的阻留和清除 ? 粉塵在呼吸道的沉降

9、撞擊----較大的塵粒在大氣道的氣流方向改變之處可發(fā)生撞擊沉降 截留----纖維狀粉塵主要沉積方式是截留 重力沉積----進入小氣道和肺泡的直徑>1μm的塵粒主要沉降方式 靜電沉積----帶電荷較多的塵粒在呼吸道表面可產(chǎn)生靜電沉積 布朗運動沉降----直徑<0.5μm塵粒 ? 機體清除功能　(呼吸系統(tǒng)的‘自凈作用’24h清

10、除97%-99%的粉塵) 粘液纖毛系統(tǒng) 纖毛的擺動而隨粘液移出 (沉積在具有纖毛結(jié)構(gòu)呼吸道表面) 巨噬細胞吞噬 阿米巴樣運動 (沉積在肺泡腔) 肺泡的縮張活動 ◆ 吞噬有塵粒的巨噬細胞 塵細胞 小部分塵粒

11、和塵細胞可進入肺淋巴系統(tǒng)，沉積于肺門和支氣管淋巴結(jié),塵粒,,,,,,支氣管纖毛運動移出,,,,? 生產(chǎn)性粉塵對人體的致病作用 約1%～3%塵粒沉積在體內(nèi),過量沉積可引起肺組織發(fā)生病理改變(1)局部作用：局部刺激作用 引起鼻炎,咽炎,氣管炎,鼻腔粘膜充血, 水腫,糜爛,潰瘍,鼻中隔穿孔,角膜損傷

12、 毛囊炎,光感性皮炎(2) 全身中毒作用(3) 變態(tài)反應(yīng)(4) 致癌作用(5) 感染作用(6) 致纖維化作用,四. 矽肺 silicosis概念: 　 由于在生產(chǎn)環(huán)境中長期吸入游離二氧化硅(SiO2)含量較高的 粉塵達一定量后所引起的以肺組織纖維化為主的全身性疾病 ◆在12種職業(yè)性塵肺中占46.8%, 是一個

13、古老的、影響范圍很廣、 重要職業(yè)病,在發(fā)展中國家,矽肺情況更為嚴重 ◆中國----以四川.遼寧.湖北.山西.江西 最高 50年代 每年以兩位數(shù)增加 1956年 每年以百例增加 1974年 每年以千例增加 19

14、76年 每年增加15000例以上 1986年 20000例 1987年以后 略有下降,但仍例每年增加8000-9000 1999年 估計世紀(jì)末可達到60多萬人. 2000年 實際累積病人近80萬人,(一)

15、 主要接塵作業(yè)及影響矽肺發(fā)病因素 矽塵----游離二氧化硅(SiO2)粉塵 以石英為代表(含量99%) 矽塵作業(yè)---接觸含游離(SiO2)粉塵達10%以上的粉塵作業(yè) 常見矽塵作業(yè)有： 礦 山 → 采掘、鑿巖、爆破、運輸、選礦 筑 路 → 修建公路、鐵路等隧道的開挖 水 利 → 隧道的挖

16、鑿、采石 原料破碎 → 研磨、篩分、配料(石粉廠.玻璃廠.陶瓷廠.耐火材料廠) 機械制造 → (鑄造工段)配料、鑄型、打箱 、清砂、噴砂等,游離二氧化硅分布廣 (16公里以內(nèi)的地殼中約占25%) 95%以上的礦石中均含有游離二氧化硅,矽肺發(fā)病: ◆一般矽肺發(fā)病: 矽肺發(fā)病緩慢，多在接觸矽塵10-15年后發(fā)病 ◆速發(fā)型矽肺: 持續(xù)吸

17、入高濃度、高游離二氧化硅粉塵,經(jīng)1～2年即可發(fā)病 ◆晚發(fā)性矽肺: 在較短時間接觸高濃度矽塵后,脫離了矽塵作業(yè)， 當(dāng)時X線未顯示矽肺改變，但若干年后發(fā)生矽肺1.矽肺發(fā)生影響因素: ① 粉塵的游離二氧化硅: 含量愈高，發(fā)病時間愈短，病情愈嚴重 ② 二氧化硅類型 : 致纖維化能力依次為: 鱗

18、石英 > 方石英 > 石英 > 柯石英 > 超石英 ③ 粉塵濃度.分散度.接塵時間 ④ 防護措施和勞動強度 ⑤ 個體因素: 如年齡.營養(yǎng).個人衛(wèi)生習(xí)慣.呼吸道疾患 (特別是肺結(jié)核均影響矽肺發(fā)病),肺內(nèi)的粉塵蓄積量,,,,2. 病理改變和發(fā)病機制病理改變 濃

19、 度 過 高 接塵時間過長時 (肺內(nèi)蓄積的矽塵量愈多，危害愈大),粉塵,,超過機體清除能力,,肺內(nèi)蓄積,,矽塵 肺泡巨噬細胞聚集 塵細胞 黏液纖毛 排除 肺泡間隔 ①間質(zhì)巨噬細胞吞噬 ②游離狀態(tài)

20、 矽肺的基本病理改變,,,,,,,慢性增殖性淋巴管炎 淋巴回流受阻 塵粒塵細胞逆肺門堆積累及全肺和胸膜，引起矽結(jié)節(jié)、彌漫性間質(zhì)纖維化,,矽結(jié)節(jié)形成 肺組織纖維化,,肺體積增大, 含氣量減少,黑灰色,花崗巖樣重量增加

21、,入水下沉,表面沙粒狀,失彈性,矽結(jié)節(jié)形成--- 早期 細胞成分多 纖維成分少 晚期 細胞成分少 纖維成分多,塵細胞 成纖維細胞 炎性細胞 膠原纖維,,膠原纖維變粗.密 細胞成分減少,,膠原纖維透明性變,,典型矽結(jié)節(jié),,,矽結(jié)節(jié)橫斷面呈同心圓排列---圓蔥頭狀,,,,,矽結(jié)節(jié)形成原理---,,游離SiO2塵粒,巨

22、噬細胞吞噬胞膜 生物膜脂質(zhì)破裂 過氧化損傷,肺泡Ⅰ型上皮細胞腫脹、崩解脫落,Ⅱ細胞不能增生、修復(fù),肺泡基地膜受損暴露間質(zhì),成纖維細胞增生,,免疫系統(tǒng),抗原抗體 復(fù)合物,網(wǎng)狀纖維,膠原形成纖維化透明性變,,,,,,,,,,,,,,,,,間隔內(nèi)成纖維細胞移出,,,,,矽結(jié)節(jié)形成肺組織纖維化,刺激,,,(三) 臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征 輕 晚 癥狀的多少和嚴重程度

23、與Χ線胸片表現(xiàn)的嚴重程度 并不一定呈平行關(guān)系。 隨著病情進展 + 合并癥時：出現(xiàn)癥狀、逐漸加重 (胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、心悸等 ) 2.Χ線胸片表現(xiàn) 判斷矽肺進展和評價矽肺治療效果重要依據(jù) 小陰影和大陰影:是矽肺病理改變在Χ線胸片上的反映 肺組織內(nèi)粉

24、塵的沉積 肺組織纖維化的病變程度 小陰影 大陰影----矽肺Χ線的診斷依據(jù) 肺門改變 肺紋理 胸膜改變 肺氣腫----矽肺診斷重要參考,,存在一定相關(guān)關(guān)系,,與,,小陰影 (直徑小于10mm) 圓 形 按其直徑大小可分為

25、 p（<1.5mm ） (圓形小陰影多為若干個矽結(jié)節(jié)重疊的影像) q（1.5-3.0mm） r（3.0-10mm） 不規(guī)則形

26、 按其橫徑大小可分為 (不規(guī)則陰影主要為肺間質(zhì)纖維化) s（<1.5mm）

27、 t（1.5-3.0mm） u（3.0-10mm）大陰影 (最長徑10mm以上的陰影) (病理基礎(chǔ)為團塊狀纖維化) 大陰影是晚期矽肺主要Χ線表現(xiàn),呈圓形或近似圓形邊緣整齊或不整齊

28、,粗細.長短.形態(tài)不一的致密陰影 可互不相連, 呈網(wǎng)狀或蜂窩狀,,,,,,密集度 指一定范圍內(nèi)的小陰影的數(shù)量肺區(qū)劃分: 上 中 下 左 右四大級分級--- 0、1、2、3 級,,,,,,,,0級---無小陰影或甚少，不足1級1級---有一定數(shù)量的小陰影，肺紋理清晰2級---有多量的

29、小陰影，肺紋理尚可辨別3級---有很多量的小陰影，肺紋理部分或全部消失,,密集度 指一定范圍內(nèi)的小陰影的數(shù)量肺區(qū)劃分: 上 中 下 左 右四大級分級--- 0、1、2、3 級,0級---無小陰影或甚少，不足1級1級---有一定數(shù)量的小陰影，肺紋理清晰2級---有多量的小陰影，肺紋理

30、尚可辨別3級---有很多量的小陰影，肺紋理部分或全部消失,,,,,,,,3.肺功能改變 由于肺臟的代償功能很強 臨床肺功能檢查多屬正常 肺組織纖維化進一步加重、發(fā)生并發(fā)癥時 肺彈性下降 肺功能改變4.并發(fā)癥 ① 肺結(jié)核 可加速矽肺病情惡化.是死亡的最主要原因

31、 且結(jié)核難以控制 治療效果差 ② 肺部感染 　 ③ 肺源性心臟病 ④自發(fā)性氣胸，,,,,有文章報道 矽肺+結(jié)核 抗結(jié)核療效差的原因: 1. SiO2塵 可增加結(jié)核桿菌的毒力,抑制機體對該菌的免疫作用 2. SiO2塵的長期刺激,減弱了肺臟的自凈能力和作用 3. 矽肺患者肺組織纖維化,導(dǎo)致了抗結(jié)核藥物難以滲透進入病灶,,矽肺+

32、Tb,(四) 診 斷 1. 確切的接觸游離二氧化硅粉塵職業(yè)史 2. 生產(chǎn)環(huán)境粉塵濃度測定資料 3. 質(zhì)量合格的高仟伏攝影后前位Χ線胸片 4. 按“塵肺病的診斷”國家標(biāo)準(zhǔn)，對適用于包括矽肺在 內(nèi)的法定“職業(yè)病名單”中規(guī)定的各種塵肺 矽肺診斷分期標(biāo)準(zhǔn) O： X射線胸片無塵肺表現(xiàn) O+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為“Ⅰ”者

33、 Ⅰ: 有總體密集度1級的小陰影,分布范圍至少達到 兩個肺區(qū) Ⅰ+：有總體密集度1級的小陰影,分布范圍超過4個肺區(qū)或 有總體密集度2級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū),無 代塵 號肺 O,一期 代塵 號肺 Ⅰ,,,,,,,,Ⅱ： 有總體密集度2級的小陰影

34、，分布范圍超過4個肺區(qū) 或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū) Ⅱ+：有總體密集度為3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū) 或有小陰影聚集;或有大陰影;但尚不夠定為“Ⅲ”者 Ⅲ：有大陰影出現(xiàn),其長徑不小于20mm,短徑不小于10mm Ⅲ+：單個大陰影的面積或多個大陰影面積的總和超過右上 肺區(qū)面積者 (五)

35、 治療與處理 目前尚無根治矽肺辦法，其治療原則: 綜合醫(yī)療保健措施(采取藥物、營養(yǎng)、適當(dāng)體育鍛煉等),以提高 患者抗病能力、防治并發(fā)癥、消除或改善癥狀、保護呼吸功能、 延長壽命、維護生命質(zhì)量 。 目前臨床上試用的藥物有克矽平（P204）、檸檬酸鋁等,二期 代塵 號肺 Ⅱ,三期 代塵 號肺 Ⅲ,,,,,,,,石棉肺 asbestosis 概念 ：指在生產(chǎn)過程中長期

36、吸入石棉粉塵所引起 的以肺組織纖維化為主的疾病 石棉肺是硅酸鹽肺中 最常見 危害最嚴重 的一種 石棉 致肺組織纖維化 引起石棉肺 致癌物 惡性間皮瘤(胸膜和腹膜) 肺癌 石

37、棉特點---具有抗拉強度大，不易斷裂、隔熱、絕緣 保溫、耐火、耐酸堿.工業(yè)用途達3000種以上 “石棉 ” 不可毀滅（古希臘） 19世紀(jì)人類開始大規(guī)模開采和使用石棉,,,,,,,,,,,,1.主要接觸作業(yè) 石棉礦----開

38、采、選礦和運輸(石棉礦石棉多成束狀，職業(yè)危害相對較小) 石棉加工廠----開包、扎棉、梳棉 (最嚴重) 石棉制品制作----石棉布、繩以及石棉瓦等 造船.建筑行業(yè)----保溫、耐火材料的制造、維修及舊建筑拆除和 石棉制品的檢修等均可產(chǎn)生大量石棉粉塵2.影響發(fā)病的因素 石棉肺的發(fā)病工齡一般為 5～15年

39、 石棉種類 纖維直徑和長度 纖維塵濃度 接塵時間(工齡) 接觸者個體差異 工作場所混有其它粉塵,,,3.病理改變和發(fā)病機制◆ 病理改變-----肺間質(zhì)彌漫性纖維化 (雙側(cè)下葉尤重) ◆ 病理特征-----胸膜增

40、厚 和 胸膜斑 (可以是接觸石棉的非石棉肺患者唯一病變 ) 胸膜斑是由玻璃樣變的粗大膠原纖維束在胸膜壁層和(或)臟層 局部形成纖維斑片,胸膜斑呈灰白或淺黃色,表面光滑,境界清楚 ◆ 組織切片-----石棉小體 (見長10～300μm，粗1～5μm)

41、 呈黃色或黃褐色(鐵反應(yīng)呈陽性),形似啞鈴,串球或火柴狀 石棉小體,,,塵纖維被巨噬細胞吞噬后,由一層含鐵蛋白的顆粒和酸性粘多糖包裹,沉積于石棉纖維所成,發(fā)病機制: 石棉肺的發(fā)病機制比矽肺復(fù)雜 纖維機械刺激學(xué)說 纖維性 機械損傷 堅韌性 多絲結(jié)構(gòu) 穿透臟胸膜

42、 許多研究證實 長纖維致纖維化能力強 （<5μm）短纖維具更強的穿透力細胞毒性學(xué)說 石棉纖維 細胞膜接觸 巨噬細胞膜 細胞崩解

43、 引起肺組織纖維化,物理特性,,,,穿透支氣管和肺泡壁,侵入肺間質(zhì)引起纖維化病變,胸膜病變胸膜斑間皮瘤,,,,,,,通透性 ，溶酶體釋放,,4.臨床表現(xiàn) (1)癥狀和體征：自覺癥狀出現(xiàn)較矽肺早 癥狀表現(xiàn)----咳嗽和呼吸困難 ,可有一時性局限性胸痛 并發(fā)肺癌或惡性胸膜間皮瘤者,可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛 特征性體征----雙側(cè)下肺

44、區(qū)可聞及捻發(fā)音 隨病情加重，捻發(fā)音可擴展至中上肺區(qū) (2)肺功能改變：出現(xiàn)較早(在Χ線胸片尚未顯示石棉肺影像之前) 肺活量(VC)降低, VC的進行性降低是石棉肺肺功能損害的特征 (3)Χ線胸片表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)則小陰影和胸膜改變 胸膜改變 胸膜增厚、胸膜斑和胸膜鈣化

45、 胸膜間皮瘤 晚期石棉肺----“蓬發(fā)狀心影”,,,,,上圖示肺紋理廣泛增強，近兩肺門處有小點陰影，兩上肺輕度肺氣腫。8年后胸片示兩肺廣泛粗糙的網(wǎng)織狀陰影，兩上肺氣腫，下肺有支氣管炎和胸膜改變。,病變后期，肺門周圍的廣泛類圓形陰影與肺門和心臟影連接一起，加上胸膜和心包膜的

46、粘連，其狀似所謂的"蓬發(fā)狀心影,5.并發(fā)癥：1）非特異性肺感染：主要并發(fā)癥2）肺心病3）肺氣腫：灶周性或代嘗性和小葉性肺氣腫4）癌癥：癌癥和惡性間皮瘤,6.診斷： 石棉肺診斷原則與矽肺相同，診斷和分期按照“塵肺病的診斷”國家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行7.治療與處理： 處理原則同矽肺 ,無有效的治療方法,多采用對癥治療,增強機體抗病力,積極預(yù)防并發(fā)癥,第四節(jié) 職業(yè)性外傷,職業(yè)性

47、外傷系指工作過程中存在的危險因素（或致傷因子）使人體組織結(jié)構(gòu)或功能受到損傷，并使受傷人員立即中斷工作的一切傷亡。,一、職業(yè)性外傷發(fā)生的原因,直接原因：直接導(dǎo)致傷亡發(fā)生的原因 與事故發(fā)生時的以下因素有關(guān)：物-設(shè)備、設(shè)施、工具附件有缺陷 環(huán)境-氣象條件、作業(yè)空間不良人-違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律間接原因：使直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因,常見職業(yè)性外傷的原因,一、物體打擊二、機械傷害三、高處墜落四、車輛傷害五、電

48、擊傷害 六、化學(xué)性皮膚灼傷,二、職業(yè)性外傷的預(yù)防和處理,（一）職業(yè)性外傷的預(yù)防 1、技術(shù)對策 2、教育對策 3、強化法制和管理對策（二）職業(yè)性外傷的處理（三）傷亡事故報告（四）職業(yè)性外傷的認定,,1.從事本單位日常生產(chǎn)、工作或者本單位負責(zé)人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經(jīng)本單位負責(zé)人指定但從事直接關(guān)系本單位重大利益的工作的；2.經(jīng)本單位負責(zé)人安排或者同意，從事與本單位有關(guān)的科學(xué)試驗、發(fā)明創(chuàng)造和技術(shù)改進工作的；

49、3.在生產(chǎn)工作環(huán)境中接觸職業(yè)性有害因素造成職業(yè)病的；4.在生產(chǎn)工作時間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的；,,5.因履行職責(zé)遭致人身傷害的；6.從事?lián)岆U、救災(zāi)、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的；7.因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的；8.因公外出期間，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發(fā)疾病造成死亡