肝硬化背景下肝癌的ct診斷及鑒別診斷要點

1、肝硬化背景下肝癌的CT診斷及鑒別診斷要點 附一影像科 林雪花,背景,肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)發(fā)生的主要危險因素是肝硬化。肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展為HCC經(jīng)歷了一系列的演變過程：肝硬化再生結(jié)節(jié)(RN) → 低級不典型增生結(jié)節(jié)（LGDN) → 高級不

2、典型增生結(jié)節(jié)（HGDN) → 包含HCC中心(microscopic foei of HCC)的不典型增生結(jié)節(jié)，直到HCC。,正常肝組織,肝硬化,由于肝細胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯進行而導(dǎo)致肝臟變形、變硬的一種常見慢性肝臟疾病。國際純形態(tài)學(xué)分類：大結(jié)節(jié)性、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分割型。我國采用的綜合分類法中三種常見類型：門脈性肝硬化；壞死后性肝硬化；膽汁性肝硬化,病理—肉眼觀,早期

3、 體積可正?；蛏源?，質(zhì)地正?；蛏杂?。晚期 體積明顯縮小，硬度增加。表面及切面呈彌漫全肝的小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)周圍有灰白色纖維組織調(diào)適及間隔包繞。,病理—鏡下,正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉取代。假小葉內(nèi)肝細胞排列紊亂，可有變性、壞死及再生的肝細胞；中央靜脈常缺如、偏位或兩個以上。包繞假小葉的纖維間隔寬窄比較一致，內(nèi)有炎癥細胞浸潤。,RN病理學(xué),良性的肝硬化結(jié)節(jié)，它由再生的肝細胞構(gòu)成，周圍有纖維隔圍繞，其結(jié)構(gòu)和血供與正常的肝細胞非常相似。

4、結(jié)節(jié)內(nèi)的肝細胞有脂肪變性，膽汁淤積、膽色素及含鐵血黃素沉積。有研究發(fā)現(xiàn)，有鐵沉積的RN特別是直徑大于8mm的結(jié)節(jié)，較無鐵沉積的結(jié)節(jié)容易發(fā)生惡變！RN血供：主要由門靜脈供血。,CT表現(xiàn),平掃多數(shù)呈等密度，少數(shù)可呈略高或略低密度。增強掃描動脈期絕大多數(shù)無明顯強化，少數(shù)可出現(xiàn)輕、中度增強；門靜脈期及平衡期多數(shù)RN仍為等密度，少數(shù)呈現(xiàn)略低密度。（纖維增生比較明顯，由于纖維組織的延時強化）,CT334368,男性，54歲,女，24歲，B超發(fā)

5、現(xiàn)脾臟增大，腹水，CT304393,DN及DN癌變的病理學(xué),DN定義：至少有直徑lmm以上的區(qū)域，肝細胞呈不典型增生改變，但組織學(xué)上無任何惡性腫瘤的證據(jù)。按照組織分化程度分為:LGDN及HGDN,LGDN,肉眼上LGDN常表現(xiàn)為直徑lcm左右的結(jié)節(jié)，周圍缺乏真正的包膜，但可有致密的纖維組織包繞。結(jié)節(jié)中可見無膽管伴行的動脈（以下稱非配對動脈)。LGDN與大的RN常難以區(qū)分。,HGDN,HGDN不僅表現(xiàn)為細胞的異型性，還伴有組織結(jié)構(gòu)的

6、異型性。肉眼上體積常比LGDN略大一些。在HGDN中有時可以發(fā)現(xiàn)早期HCC灶，出現(xiàn)所謂的“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”病變。HGDN與小肝癌鑒別困難。,DN的CT表現(xiàn),平掃上多數(shù)呈現(xiàn)等密度，動態(tài)增強掃描動脈期多數(shù)DN無明顯強化，僅有4％左右的LGDN可表現(xiàn)為動脈血供增多，而HGDN約有20％--30％可出現(xiàn)動脈血供的增多。門靜脈期和平衡期，多數(shù)DN呈現(xiàn)等密度，DN也可因為周圍的纖維組織延時強化而呈現(xiàn)相對略低密度。,2010-02-11,男性，54

7、歲 CT334368,肝動脈血供增加,硬化結(jié)節(jié)多步癌變過程中血供變化情況,病理學(xué)上已經(jīng)證明在RN→ LGDN → HGDN → HCC的過程中伴隨著結(jié)節(jié)血供的變化，體現(xiàn)為門靜脈血供的減少或消失及異常動脈血供的增加。其組織學(xué)基礎(chǔ)是血竇的毛細血管化、腫瘤新生血管生成及非配對動脈的增多。,病理→影像,硬化結(jié)節(jié)由于從門靜脈供血向肝動脈供血的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的在動態(tài)增強檢查中的時間密度曲線的變化，而影像學(xué)上的這些變化正是我們判斷硬化結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡變的依

8、據(jù)。,男性，51歲，CT194587C,2008-03-06,同一病人，2010-02-11,同一病人，MRI,原發(fā)性肝細胞癌,伴有肝硬化肝癌患者多表現(xiàn)為原有乏力、納差等癥狀的加重或出現(xiàn)黃疸、腹脹等癥狀，其次是肝區(qū)疼痛。臨床癥狀較不伴有肝硬化的肝癌患者（主要以新出現(xiàn)的右上腹部不適、肝區(qū)疼痛）隱匿。由于肝細胞反復(fù)破壞和再生，伴肝硬化肝癌AFP水平升高較不伴肝硬化肝癌明顯。,病理分型,巨塊型，≥5cm，最多見，占31%~78%結(jié)節(jié)型，每

9、個癌結(jié)節(jié)＜5cm，占19~49%彌漫型，彌漫小結(jié)節(jié)分布全肝，占1.5%~10%。小肝癌：小于3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個結(jié)節(jié)直徑之和不超過3cm的肝細胞癌稱為小肝癌。,病理特點,主要由肝動脈供血，且90%的病例都為血供豐富的腫瘤；少部分為少血供。侵犯血管：癌栓形成或肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移侵犯膽道：膽道癌栓，引起阻塞性黃疸淋巴轉(zhuǎn)移：引起肝門及腹主動脈或腔靜脈旁等處淋巴結(jié)增大 (較少 ?。┻h隔性轉(zhuǎn)移：可引起肺、骨骼、腎上腺等遠處轉(zhuǎn)移。

10、,CT平掃表現(xiàn),分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。表現(xiàn)為境界清楚或不清楚的腫塊，呈等低密度可有假包膜?？砂l(fā)生壞死或出血,CT增強常見表現(xiàn),動脈期：呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀強化（相對于周圍肝實質(zhì)）；病灶內(nèi)可見腫瘤血管影（巨塊型）。門脈期：腫塊呈等低密度影（相對于周圍肝實質(zhì)）；有門脈癌栓者表現(xiàn)為門脈內(nèi)充盈缺損。平衡期：腫塊密度減低，與周圍肝實質(zhì)比較呈低密度影，可見較有特征性的腫瘤包膜。,CT317059,富血供肝癌在肝硬化 患者中的增

11、強曲線,（秒）,（Hu）,“快進快出”是診斷肝癌的主要依據(jù)。,巨塊型CT331810,明顯增粗的供血動脈,,,CT322396巨塊型，多發(fā)子灶，門靜脈主干及左右支癌栓形成，,,假包膜,結(jié)節(jié)型,男,56歲,體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位1周。HBsAg陽性,甲胎蛋白陰性,a,b,CT331703注意與轉(zhuǎn)移癌鑒別,彌漫型,鑒別診斷,CT334247，女，65歲，體積發(fā)現(xiàn)肝占位5天,同一病人,肝硬化背景下鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)癌變！MR,CT32710

12、8,,,注重動脈期異常強化病灶，追蹤觀察各期強化情況,CT327108，女，67歲，腹脹兩天，黑便1天,CT331727,轉(zhuǎn)移瘤CT331727肝臟轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶女，上腹部悶痛消瘦3個月，外院檢查示肝臟多發(fā)占位,女，41歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位5年余,女，29歲，體積發(fā)現(xiàn)肝占位,女，69歲，右上腹部痛2周,小結(jié),動脈期異常強化結(jié)節(jié)，密切追蹤門靜脈及平衡期，必要時建議MRI檢查。動態(tài)增強掃描對病灶的檢出率CT317059,Tips,肝硬化