小腸腫瘤影像診斷學(xué)

1、小腸腫瘤影像診斷,江陰市人民醫(yī)院放射科,王 東,小腸的解剖和生理,1.小腸是消化道中最長(zhǎng)的一段，成人長(zhǎng)5-7M，分為十二指腸、空腸、回腸。2.組織學(xué)上，小腸管壁分為四層，粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。3.空回腸全長(zhǎng)600cm，空腸占近側(cè)2/5，回腸占3/5，空腸管徑稍大，為2-3cm，粘膜環(huán)狀皺襞密而多，回腸管徑較小，約1.5-2.5cm，粘膜環(huán)狀皺襞稀疏。,檢查小腸的方法,1.口服鋇劑小腸造影（Peroral-

2、 Enterography）2.小腸灌腸雙重對(duì)比造影（Enteclysis）3.CT小腸造影（CT Enterography ）4.MRI小腸造影（MRI Enterography ）5.小腸血管造影（Angiography of Small Intestine）,小腸腫瘤,1.小腸各種類型的腫瘤均較少見(jiàn)，約占消化道腫瘤的10%，其中60%為良性，消化道良性腫瘤中約25%發(fā)生在小腸。小腸原發(fā)惡性腫瘤更少見(jiàn)，約占全身惡性腫瘤的0.

3、1%-0.3%。 2.小腸腫瘤包括十二指腸腫瘤、空腸腫瘤及回腸腫瘤。 3.小腸腫瘤可分為良性的上皮、平滑肌、結(jié)締組織、神經(jīng)、血管、淋巴管、脂肪等腫瘤，以及相應(yīng)來(lái)源的惡性腫瘤。 4.良性腫瘤中以腺瘤最多見(jiàn)，其次為良性間質(zhì)瘤和脂肪瘤；惡性腫瘤以腺癌最多，其次為惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及類癌 5.近年來(lái)，小腸惡性間質(zhì)瘤明顯增多，有取代腺癌而居小腸惡性腫瘤首位的趨勢(shì)。,小腸腺瘤,1.腺瘤占小腸良性腫瘤30%-35%，屬癌前

4、病變，與小腸腺癌的發(fā)生關(guān)系密切。2.臨床表現(xiàn)：小的腺瘤多無(wú)明顯癥狀，偶有腹痛。有癥狀者多為出血，長(zhǎng)期慢性出血可導(dǎo)致貧血。當(dāng)腺瘤惡變后，可出現(xiàn)消化道出血癥狀，約35%出現(xiàn)不完全性腸梗阻。,小腸腺瘤影像學(xué)表現(xiàn),胃腸鋇餐造影主要表現(xiàn)：1.出現(xiàn)邊界銳利、有蒂或無(wú)蒂寬基的圓形、類圓形或分葉狀充盈缺損（圖）2.腫塊表面布滿網(wǎng)狀鋇影，為鋇劑涂布在腫瘤分葉皺襞和絨毛間隙之間所形成的征象，本病較特征的X線表現(xiàn)。3.腫瘤質(zhì)地柔軟，大小、形態(tài)隨腸道蠕

5、動(dòng)而有輕度改變。帶蒂者可有移動(dòng)。4.腫塊周圍粘膜規(guī)則、腸壁柔軟能擴(kuò)張。5.多發(fā)腺瘤與單發(fā)基本相似。,腺瘤惡變僅依靠X線表現(xiàn)來(lái)判斷幾乎不可能，因其惡變病灶往往較小，可位于腫瘤的任何部位。一般認(rèn)為結(jié)合CT，出現(xiàn)以下征象要考慮腺瘤惡變的可能,1.瘤體直徑大于2cm，邊緣不規(guī)則，有明顯分葉 征象，CT可見(jiàn)腫瘤有明顯壞死，甚至囊變。2.瘤體表面可見(jiàn)明顯的裂隙征象或腫瘤較大，因 供血不足瘤內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則龕影3.如瘤已侵及肌層可引起腸

6、腔縮小、腸壁僵硬， 蠕動(dòng)消失。4.腫瘤在短期內(nèi)迅速發(fā)展或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可作 出惡變?cè)\斷。,小腸間質(zhì)瘤（GIST）,1.廣義范疇的GIST 支持這一觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為GIST包括了胃和小腸原發(fā)性非上皮性腫瘤的絕大部分，該腫瘤起源于胃腸道管壁的細(xì)胞，以其分化途徑的差異，可形成以下4個(gè)方面的腫瘤,廣義范疇GIST,1.顯示向平滑肌分化的腫瘤，如平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，占GIST的絕大部分。2.顯示明顯向神經(jīng)成分分化的腫瘤，如胃腸

7、自主神經(jīng)腫瘤（GANS）或又稱叢狀肉瘤，這構(gòu)成第2大組的GIST3.具有平滑肌和神經(jīng)成分雙向分化的腫瘤，這類腫瘤并不常見(jiàn)。4既不顯示平滑肌分化又不顯示神經(jīng)分化的腫瘤，這組腫瘤也不多見(jiàn)。,狹義范疇GIST,持這種觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為GIST是一類獨(dú)立來(lái)源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤，部分可伴有平滑肌或（和）神經(jīng)鞘細(xì)胞的不完全分化，就是說(shuō)GIST不包括完全由平滑肌細(xì)胞起源的平滑肌類腫瘤和由神經(jīng)鞘細(xì)胞起源的神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)

8、纖維瘤）,良惡性GIST鑒別及判定,通常認(rèn)為GIST惡性指標(biāo)有：1.腫瘤具有浸潤(rùn)性，出現(xiàn)局部粘膜及肌層浸潤(rùn)和鄰近器官的侵犯2.腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)近臟器的轉(zhuǎn)移。,GIST潛在惡性指標(biāo),1.腫瘤體積，胃間質(zhì)瘤直徑大于5.5cm，腸間質(zhì)瘤直徑大于4cm2.核分裂象，以高倍鏡視野觀察，胃間質(zhì)瘤大于5/50HPF，腸間質(zhì)瘤大于等于1/50HPF3.腫瘤出現(xiàn)壞死4.腫瘤細(xì)胞有明顯異型性5.腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，排列密集。,,當(dāng)腫瘤具備上述一項(xiàng)惡性指

9、標(biāo)及以上，或兩項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為惡性GIST。僅有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為潛在惡性GIST（或稱交界性GIST）沒(méi)有上述指標(biāo)者，則為良性GIST。,GIST臨床表現(xiàn),1.GIST好發(fā)于中老年人，平均發(fā)病年齡60歲。小腸GIST更多見(jiàn)于女性。2.GIST多發(fā)于胃和小腸，其中胃60％－70％，小腸30％，直腸4％。3.GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床最多見(jiàn)的首發(fā)癥狀為不明原因的腹部不適、隱痛及腫塊，其次為消化道出血或僅表現(xiàn)為貧血

10、。4.腹瀉、便秘、腸梗阻等。,影像學(xué)表現(xiàn),1.常規(guī)X線檢查： 主要為胃腸鋇劑造影和小腸插管造影。 GIST可發(fā)生在小腸任何部位，大多為單發(fā)，小腸造影主要表現(xiàn)為腸管受壓推移改變，腸曲間距明顯增寬，腔內(nèi)生長(zhǎng)為充盈缺損，具備黏膜皺襞撐開(kāi)，可以產(chǎn)生中心潰瘍，嚴(yán)重者出現(xiàn)腫塊內(nèi)氣液平或穿孔，少數(shù)腫瘤引起腸套疊而致腸梗阻。位于盆腔可類似卵巢腫瘤的影像表現(xiàn)。,交界性GIST，十二指腸降部可見(jiàn)充盈缺損，邊界清楚，中間可見(jiàn)小龕影。,惡性GIST

11、，胃竇部、十二指腸球部及降部見(jiàn)巨大充盈缺損，邊界不清，表面見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損,C T檢查及表現(xiàn),1.平掃；腫瘤多呈圓形或類圓形，少數(shù)呈不規(guī)則形，良性者腫塊直徑多小于5cm，密度均勻，邊界銳利，極少侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu)，可以出現(xiàn)鈣化，鈣化多呈斑點(diǎn)狀或環(huán)形、弧形。惡性者，腫瘤多大于6cm，境界欠清晰，與鄰近組織器官相連，有分葉，密度不均，中央極易出現(xiàn)壞死、囊變及出血，腫瘤可出現(xiàn)高、等、低混雜密度，鈣化少見(jiàn)。當(dāng)腫瘤壞死與胃腸道相通時(shí)，有明顯氣

12、液平改變。腫瘤本身也可以壞死后繼發(fā)感染形成膿腫。,,2.增強(qiáng)檢查；均勻等密度者多呈均勻中度或明顯強(qiáng)化，靜脈期顯示較明顯。此種強(qiáng)化方式多見(jiàn)于良性GIST。壞死、囊變者，常表現(xiàn)腫瘤周邊實(shí)體部分強(qiáng)化明顯；惡性者，常出現(xiàn)腹水或腹腔出血，肝、肺可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，少數(shù)可發(fā)生腎上腺及骨轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移相當(dāng)少見(jiàn)。,良性GIST,平掃：十二指腸區(qū)域見(jiàn)類圓形腫塊，密度均勻。增強(qiáng)：腫瘤明顯強(qiáng)化，不甚均勻，腫瘤邊界尚清。,交界性GIST,惡性GIST,平掃：腫瘤

13、中央壞死、液化與腸管相通出現(xiàn)氣液平。增強(qiáng)：腫瘤呈厚薄不均的環(huán)形強(qiáng)化,,3.CT小腸造影可以清楚顯示腫瘤部位、數(shù)量、與腸管及鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)血管的侵犯等。尤以冠狀面圖像，顯示腫瘤很直觀。,MRI檢查,GIST的MR信號(hào)表現(xiàn)復(fù)雜。良性實(shí)體腫瘤T1加權(quán)，信號(hào)與肌肉相似，T2加權(quán)呈均勻等或略高信號(hào)，境界清晰；惡性者，不論T1WI或T2WI信號(hào)表現(xiàn)均不一致，這主要由于瘤體內(nèi)壞死、囊變和出血。可以是T1不均勻等低信號(hào)，T2不均勻等高信號(hào)；也可

14、以是T1、T2均呈不均勻等低或高低混雜信號(hào)，主要取決于瘤內(nèi)出血處于什么期。腫瘤常侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)與CT基本類似,小腸腺癌,原發(fā)性小腸惡性腫瘤占胃腸道惡性腫瘤1％左右，較常見(jiàn)的有腺癌、惡性GIST、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及類癌，少見(jiàn)有纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等。主要發(fā)生在十二指腸和空腸近端，尤以十二指腸乳頭周圍多見(jiàn)，占40％－50％。,小腸腺癌臨床表現(xiàn),1.十二指腸腺癌： 腹痛、黃疸、腸梗阻、出血、腹塊、貧血、發(fā)熱等。2.空回

15、腸腺癌： 梗阻、出血、排便習(xí)慣改變、腹塊、穿孔、鄰近器官受壓的一系列壓迫癥狀。,小腸腺癌影像學(xué)表現(xiàn),十二指腸癌1.常規(guī)X線檢查 根據(jù)腫瘤的X線表現(xiàn)可分為：息肉型、潰瘍型及浸潤(rùn)型。 息肉型：表現(xiàn)為息肉樣隆起病變，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，鋇劑分流或受阻，近端腸腔擴(kuò)張，可伴有潰瘍、腸壁僵硬等。2.潰瘍型：黏膜破壞，不規(guī)則腔內(nèi)龕影，潰瘍口可有環(huán)堤、裂隙征、指壓跡等惡性潰瘍征象。3.浸潤(rùn)型：腸壁受到腫瘤浸潤(rùn)而僵硬，蠕動(dòng)消失，腸腔狹窄

16、，近端腸管擴(kuò)張，黏膜破壞、可伴潰瘍及不規(guī)則隆起性病變。,十二指腸腺癌CT檢查,1.平掃： a.表現(xiàn)為局部軟組織腫塊，大小約1-8cm，平均4.2cm，呈類圓形或分葉狀，可以侵犯周圍腸管、胰腺或十二指腸乳頭受侵，可顯示“雙管征”，腫塊密度可均勻，也可顯示斑片狀低密度區(qū)（腫瘤壞死），鈣化少見(jiàn)。 b.局部腸管狹窄，腸壁不規(guī)則形或環(huán)形增厚，可累及周圍腸管及胰腺?？娠@示腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨近臟器的轉(zhuǎn)移灶（肝臟、腎上腺等）。,CT增強(qiáng)掃描

17、,表現(xiàn)為軟組織腫塊或增厚的腸壁在動(dòng)脈、靜脈期呈輕至中度強(qiáng)化，延遲則強(qiáng)化不明顯,MRI表現(xiàn),1.直接征象：充盈缺損；十二指腸乳頭部腫瘤較小時(shí)（MRCP）為膽總管遠(yuǎn)端淺杯口狀或肩征；十二指腸乳頭增大和局部腸壁增厚。2.間接征象：雙管征；肝外膽管擴(kuò)張和膽囊積液；軟藤征。,空回腸癌影像學(xué)表現(xiàn),常規(guī)X線造影檢查： 主要表現(xiàn)為腸腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損和顯示龕影的髓樣型或潰瘍型以及沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)的官腔縮窄型，可有局部粘膜破壞、腸壁僵硬，蠕動(dòng)消失。后

18、期局部腸管固定，推移受限。,腔內(nèi)腫塊可見(jiàn)不規(guī)則龕影,空腸上段髓樣型腺癌,C T表現(xiàn),1.局部腸管內(nèi)軟組織腫塊，大小不等，小至1cm，大至8cm，為類圓形或分葉狀，邊界可清可不清，腫瘤較小時(shí)密度尚均勻，CT值20-50HU；腫塊較大時(shí)，易壞死。部分腫塊表面可顯示不規(guī)則龕影。增強(qiáng)后不規(guī)則輕中度強(qiáng)化，少數(shù)明顯強(qiáng)化。2.腸壁呈環(huán)形或不規(guī)則增厚，厚1-2cm不等，局部官腔狹窄、變形，可同時(shí)伴有局部軟組織腫塊。3.腫塊向周圍侵犯，累及腸系膜及血

19、管，引起腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移或有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,回腸粘液腺癌,平掃：腸管壁明顯增厚，管腔狹窄增強(qiáng)：病變輕微強(qiáng)化，不甚均勻,小腸淋巴瘤,臨床表現(xiàn)： 腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、出血、食欲減退、消瘦、乏力、發(fā)熱、貧血等。60-70%的腫瘤直徑超過(guò)5cm，臨床可捫及腹塊。約40%患者可出現(xiàn)不完全性腸梗阻，15-20%可腸穿孔，腸套疊發(fā)生率約8%.,小腸淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn),根據(jù)小腸淋巴瘤的病理及影像學(xué)可分：1.多發(fā)結(jié)

20、節(jié)型：全小腸多發(fā)彌漫性或小腸局 部多發(fā)性小息肉狀向腸腔突出結(jié)節(jié)灶，腸管無(wú)明顯狹窄，蠕動(dòng)欠佳。2.浸潤(rùn)型：局部腸管的腫瘤環(huán)形浸潤(rùn)，粘膜破壞，官腔明顯狹窄，腸管局部僵硬，蠕動(dòng)消失3.息肉樣腫塊型：表面可形成潰瘍4.“動(dòng)脈瘤”樣擴(kuò)張型：主要是受累腸段官腔明顯擴(kuò)張，腸壁明顯增厚，正常粘膜消失。5.腸腔內(nèi)外腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)外生長(zhǎng)，常累及臨近結(jié)構(gòu)?？蓧乃啦⑴c腸腔相通。6.腸系膜型：腸系膜多發(fā)結(jié)節(jié)或融合成較大腫塊。,淋巴瘤常規(guī)X線造

21、影表現(xiàn),1.彌漫或局灶多發(fā)小結(jié)節(jié)狀充盈缺損，腸管蠕動(dòng)不佳，但存在。也可表現(xiàn)為腸腔內(nèi)單一不規(guī)則腫塊，可見(jiàn)明顯龕影，粘膜破壞，腸管蠕動(dòng)不佳。2.腸管狹窄和擴(kuò)張交替出現(xiàn)。3.小腸粘膜皺襞有不同程度變平、增寬、僵硬，部分粘膜皺襞破壞消失。4.潰瘍：顯示小腸輪廓線呈鋸齒狀，有多個(gè)小的龕影。5.小腸受壓移位。6.蠕動(dòng)消失7.腸瘺：小腸結(jié)腸瘺，小腸小腸瘺,小腸彌漫小結(jié)節(jié)灶，黏膜明顯增粗或變平呈腦回樣改變,十二指腸水平部見(jiàn)不規(guī)則腫塊，可見(jiàn)

22、明顯龕影，周圍黏膜破壞，腸壁僵硬蠕動(dòng)欠佳。,C T表現(xiàn),1.多發(fā)結(jié)節(jié)型：主要顯示小腸彌漫或局灶多處大或小結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊突向腔內(nèi)，形成充盈缺損。2.浸潤(rùn)型：腸壁不規(guī)則環(huán)形增厚，腸腔變形，腸管邊緣不光整，增強(qiáng)見(jiàn)腸壁輕至中度強(qiáng)化。3.息肉樣腫塊型：腸腔內(nèi)較大息肉樣軟組織腫塊，不規(guī)則，可見(jiàn)中度強(qiáng)化，少數(shù)可有潰瘍。4.“動(dòng)脈瘤”樣擴(kuò)張型：腸壁環(huán)形增厚，受累增厚的腸段較長(zhǎng)或見(jiàn)多發(fā)節(jié)段性病灶，為小腸原發(fā)淋巴瘤的特征性CT表現(xiàn)。嚴(yán)重者官腔幾

23、乎消失。5.腸腔內(nèi)外腫塊：腫瘤向官腔內(nèi)外侵犯，腫塊有時(shí)見(jiàn)小斑片狀空氣影或?qū)Ρ葎┯啊?.腸系膜型：表現(xiàn)為腸系膜腫塊或（和）淋巴結(jié)腫大、融合，CT為沿腸系膜分布的分葉狀腫塊或多個(gè)小結(jié)節(jié)影或結(jié)節(jié)狀相互融合。,十二指腸淋巴瘤,十二指腸壁環(huán)狀增厚，增強(qiáng)腫塊密度增加，腫塊內(nèi)側(cè)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié),淋巴瘤廣泛侵犯腸腔內(nèi)外及鄰近結(jié)構(gòu),小腸平滑肌類腫瘤,小腸平滑肌類腫瘤主要指平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或平滑肌母細(xì)胞瘤。影像學(xué)方面，平滑肌瘤與GIST很相似，平