膽系影像診斷學(xué)

1、1,膽系影像診斷學(xué),,2,X線檢查,X線平片：右上腹平片，顯示鈣化、氣體以及被腸管氣體影襯托的膽囊X線造影：口服膽囊造影，靜脈膽道造影術(shù)后T形管造影：了解膽管內(nèi)有無殘余結(jié)石，膽管與十二指腸的通暢情況以及有無術(shù)后并發(fā)癥ERCP：診斷胰腺疾病和確定膽系梗阻的原因。亦能進(jìn)行膽總管取石和膽總管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)PTC：鑒別阻塞性黃疸的原因和確定梗阻的部位,3,“T”管造影,透視監(jiān)視下注射對比劑時(shí)應(yīng)避免將空氣混入，以免造成假象,4,PTC

2、,Percutaneous transhepatic cholangiography透視監(jiān)視下將22G細(xì)針經(jīng)皮穿入肝管后注入對比劑顯示肝內(nèi)膽管和膽總管,5,CT檢查,平掃：空腹，準(zhǔn)備同肝臟掃描，若懷疑膽系結(jié)石，則不必口服碘對比劑。膽系掃描范圍從膈頂至胰鉤突區(qū)。層厚和間距通常為10mm，膽囊區(qū)和其它重點(diǎn)層面3~5mm薄掃增強(qiáng)掃描靜脈內(nèi)注射60%泛影葡胺80~100ml后CT掃描，肝臟及其動靜脈、胰腺強(qiáng)化，能更清晰的襯托出膽道影像靜

3、脈內(nèi)注射60%膽影葡胺約20~30ml后掃描，膽道和膽囊充盈對比劑，顯示清晰口服膽囊對比劑后CT掃描，可特異性的顯示膽囊梗阻性黃疸與膽囊病變的診斷與鑒別診斷平掃顯示膽道系統(tǒng)梗阻的部位、含鈣結(jié)石增強(qiáng)顯示和區(qū)別肝內(nèi)血管、膽道系統(tǒng)，更好地顯示膽囊形態(tài)和膽囊壁的病變,6,MRI檢查,檢查時(shí)空腹。常用SE序列T1WI及T2WI，以橫斷面為主，輔之以冠狀面及矢狀面，薄層掃描有助于膽囊內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察Magnetic Resonance

4、 Cholangio-Pancreatography （ MRCP）不需注射對比劑可清楚顯示胰膽管全貌，對胰膽管梗阻性病變診斷頗有價(jià)值，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均在90%以上,7,US檢查,膽道系統(tǒng)超聲檢查時(shí)將探頭置于腹直肌與右肋緣交界處縱切，劍突下橫切、右肋間斜切，以及右上腹斜—縱切等途徑，可獲得膽囊、肝內(nèi)外膽管圖象,8,正常X線表現(xiàn),右上腹平片：腸道氣體襯托下，可以觀察到膽囊，位于右肝下緣造影：膽囊位于右第12肋附近，長7～10cm

5、，寬3～4cm，茄子狀膽囊管長約3cm，寬約3mm，與肝總管匯合成膽總管肝內(nèi)膽管呈樹枝狀分布，纖細(xì)、整齊，逐級匯合成左右肝管，再匯合成肝總管肝總管寬4～6mm，長3～4cm膽總管長6～10cm，寬4～8mm。走行于十二指腸和胰腺后方，先向內(nèi)下再向外下走行，同胰管匯合，斜行進(jìn)入十二指腸降段,9,膽囊造影,膽囊位于右第12肋附近，呈長茄子狀,10,膽系CT正常表現(xiàn),平掃肝內(nèi)膽管通常不能顯示。肝總管位于肝門區(qū)，門靜脈主干的外側(cè)，呈圓形

6、低密度影，直徑約3mm~5mm，壁厚小于1.5mm，膽總管位于胰頭上區(qū)域和胰頭內(nèi)后方，呈圓形低密度影，直徑約3~6mm膽囊呈卵圓形，位于方葉下方的膽囊窩內(nèi)，大小變異較大。內(nèi)容物為水樣密度，CT值為-5~15Hu，囊壁厚約2mm泛影葡胺增強(qiáng)掃描，肝外膽道顯示為圓形低密度影，膽道壁可強(qiáng)化，使膽道影更清晰。膽囊壁強(qiáng)化，膽囊內(nèi)液體不增強(qiáng)膽影葡胺增強(qiáng)掃描，膽道及膽囊內(nèi)充盈對比劑，呈高密度影像,11,膽系橫斷面,CT平掃呈低密度，卵圓形，膽汁

7、密度均勻，CT值略高于水,12,正常膽囊,13,膽系MRI正常解剖,膽囊及膽總管T1WI呈均勻的低信號，T2WI上呈明顯高信號MRCP可顯示膽樹全貌，呈均勻高信號。肝外膽管的顯示率為100%膽總管直徑≤0.8cm，肝總管直徑約0.4cm，邊緣光滑MRCP對無擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管顯示率達(dá)82%；對判斷梗阻性膽管擴(kuò)張的準(zhǔn)確率為91～100%，判斷梗阻部位準(zhǔn)確率為84～100%,14,正常US膽系解剖,膽囊呈梨形或橢圓形，長經(jīng)<8㎝，短

8、經(jīng)<4㎝。膽囊壁光滑清晰，后壁回聲增強(qiáng)，正常時(shí)膽囊壁厚度均勻一致，約為3㎜以下。膽囊內(nèi)為無回聲區(qū)正常肝內(nèi)膽管一般不顯示，肝總管和膽總管上段顯示為門靜脈前方的管道結(jié)構(gòu)，顯示長度為4㎝，內(nèi)徑小于伴行的門靜脈的1/3，約為3～6㎜,15,ERCP與PTC的異常表現(xiàn),①梗阻以上膽管擴(kuò)張②膽道結(jié)石時(shí)，梗阻端可見邊緣光滑的充盈缺損影③膽囊內(nèi)蛔蟲顯示為長條狀充盈缺損④膽管受腫瘤侵潤，梗阻端可表現(xiàn)為突然變細(xì)的外形不規(guī)則的狹窄膽結(jié)石、膽囊

9、癌、膽管癌均表現(xiàn)為相應(yīng)部位的充盈缺損。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為增寬、迂曲呈蚯蚓狀的高密度影,16,CT異常表現(xiàn),形態(tài)及大?。浩綊呒霸鰪?qiáng)見到肝內(nèi)膽管即為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹枝狀低密度影，從肝門向肝的外周延伸，膽管結(jié)石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴(kuò)張。膽總管直徑超過1cm為膽總管擴(kuò)張。膽囊增大可為膽總管下端結(jié)石或腫瘤所致密度：膽囊、膽管結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位的高密度影，呈類圓形，邊界清楚；軟組織密度影可見于膽囊息肉、膽囊癌、膽

10、道癌及泥沙狀結(jié)石；膽囊及膽管內(nèi)氣體或陰性結(jié)石則表現(xiàn)為低密度CT增強(qiáng)掃描：泛影葡胺增強(qiáng)掃描：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張顯示為無強(qiáng)化的低密度影，管壁明顯強(qiáng)化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕~中度強(qiáng)化膽影葡胺增強(qiáng)掃描：膽道及膽囊內(nèi)充盈對比劑，呈高密度,17,MRI異常表現(xiàn),膽管擴(kuò)張及膽囊增大：膽系的梗阻性病變（如結(jié)石、炎癥、腫瘤等）可使膽囊體積明顯增大以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。梗阻越重，膽囊及膽管的擴(kuò)張?jiān)矫黠@數(shù)目異常：見于先天變異如雙膽囊、三膽囊、膽囊缺如、膽囊

11、分隔、膽管囊腫等信號異常：T1WI多數(shù)結(jié)石信號與膽汁近似，呈低信號，部分結(jié)石比膽汁信號高，T2WI上結(jié)石在高信號膽汁的襯托下呈低信號；膽囊癌及膽管癌多為軟組織信號；膽囊炎時(shí)膽囊壁增厚，周圍可見水腫信號MRCP：膽系結(jié)石亦為圓形低信號充盈缺損，炎癥引起的擴(kuò)張膽管壁僵硬，呈階段性或串珠樣擴(kuò)張，惡性梗阻時(shí)膽管壁光滑，膽管擴(kuò)張明顯,18,US異常表現(xiàn),膽道系統(tǒng)擴(kuò)張或縮小：二級以上的肝內(nèi)膽管正常時(shí)不顯示，擴(kuò)張時(shí)與相應(yīng)的門靜脈呈“平行管征”，重

12、度擴(kuò)張時(shí)呈星狀結(jié)構(gòu)。肝外膽管擴(kuò)張與門靜脈伴行稱為“雙筒獵槍征”。膽管下段梗阻時(shí)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大。高位肝門部梗阻時(shí)肝內(nèi)膽管及左右肝管擴(kuò)張，膽囊縮小，肝外膽管不寬。壺腹水平梗阻膽管、胰管均擴(kuò)張。回聲改變：膽囊、膽管結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，可移動。膽囊息肉、膽囊癌、膽管癌及泥沙狀結(jié)石表現(xiàn)為等回聲或稍低回聲，其中息肉及腫瘤無聲影，不移動，泥沙狀結(jié)石可有淺淡聲影，移動后形態(tài)改變,19,膽石癥,分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管

13、結(jié)石和復(fù)合結(jié)石膽石主要成分為膽色素和膽固醇，可分為膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石，根據(jù)含鈣多少，X線能否顯示，分陽性結(jié)石和陰性結(jié)石膽系結(jié)石常引起右上腹疼痛和黃疸,20,CT,多數(shù)膽結(jié)石含有膽固醇或膽色素，呈不定形的鈣化。單純膽固醇結(jié)石，可見環(huán)狀或中心部的鈣鹽沉著。大多數(shù)結(jié)石通過超聲可作出診斷，CT可對80%~90%的膽結(jié)石作出診斷膽管內(nèi)結(jié)石，應(yīng)用薄層掃描可提高檢出率,大的結(jié)石，CT可見典型的鈣化影。膽汁的CT值根據(jù)其粘稠度的不同可在0~8

14、0HU范圍內(nèi)，膽汁與膽結(jié)石的密度差別不定，有時(shí)可呈等密度。膽固醇結(jié)石的CT值在-60~140HU的范圍內(nèi)，根據(jù)鈣鹽含量的增加而增加。不伴鈣化的結(jié)石，有時(shí)比膽汁的CT值低，較難診斷,21,膽囊結(jié)石（gallbladder stone）,在膽汁淤滯和膽道感染等因素影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、黏液物質(zhì)和鈣鹽析出、凝集而成結(jié)石根據(jù)化學(xué)成分不同，膽囊結(jié)石可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石西方國家多膽固醇類結(jié)石，我國膽紅素類結(jié)石常見，近

15、年膽固醇類結(jié)石有上升趨勢癥狀為發(fā)復(fù)、突然發(fā)作的右上腹痛，疼痛為持續(xù)性，并放射至后背和右肩胛下布，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐中年女性多見，表現(xiàn)為膽絞痛和阻塞性黃疸，伴有膽囊炎者可有膽囊炎的癥狀體征,22,Gallbladder Stone,X線平片可顯示10～20%的含鈣結(jié)石，膽囊結(jié)石呈圓形、多邊形或石榴籽狀。陽性膽管結(jié)石可顯示在膽管走行區(qū)域內(nèi)高密度影陰性結(jié)石造影顯示膽囊或膽管內(nèi)充盈缺損CT檢查，根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成份不同，平掃可表現(xiàn)為高密度結(jié)石、

16、等密度結(jié)石、低密度結(jié)石或環(huán)狀結(jié)石。等密度結(jié)石平掃不易發(fā)現(xiàn)，采用膽影葡胺增強(qiáng)掃描可協(xié)助診斷，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動充盈缺損,23,Gallbladder Stone,膽囊內(nèi)見單個(gè)或多個(gè)圓形或多邊形異常密度密度可為均勻高密度，分層（多環(huán)）狀混雜密度，等密度，低密度膽囊內(nèi)分層樣密度不均，上高下低，之間為一液平等或低密度結(jié)石者應(yīng)做膽囊造影，以便更加清楚顯示結(jié)石，隨體位變化而變化膽囊壁增厚,24,Gallbladder Stone,T1WI上

17、與膽汁信號相似，少數(shù)結(jié)石明顯高于膽汁。T2WI膽汁顯示為高信號，而結(jié)石在高信號膽汁的襯托下呈現(xiàn)低信號充盈缺損US可顯示膽囊結(jié)石的三大特征膽囊內(nèi)形態(tài)固定的強(qiáng)回聲光團(tuán)后方伴有無回聲帶即聲影改變體位檢查強(qiáng)回聲團(tuán)隨體位變化而移動如膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽汁缺乏，則出現(xiàn)增厚的膽囊壁弱回聲帶環(huán)繞強(qiáng)回聲的結(jié)石，加上后方有聲影，形成“囊壁、結(jié)石、聲影”三合征，提示膽囊結(jié)石伴有膽囊炎小的結(jié)石或泥沙樣結(jié)石強(qiáng)回聲影不明顯，變換病人體位檢查時(shí)強(qiáng)回聲團(tuán)可移

18、動,25,膽管結(jié)石（biliary stone）,膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因、病理和臨床表現(xiàn)同膽囊結(jié)石當(dāng)結(jié)石移動或嵌頓于膽管內(nèi)時(shí)可引起絞痛癥狀，若結(jié)石停留于膽管內(nèi)則引起梗阻產(chǎn)生黃疸US顯示擴(kuò)張的膽管內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，伴有聲影,26,膽總管結(jié)石,CT表現(xiàn)為膽總管內(nèi)高密度影，伴有或不伴有周圍低密度膽汁影環(huán)繞?；?yàn)榍粌?nèi)軟組織密度影，周圍可環(huán)繞低密度區(qū)。管腔內(nèi)中心低密度區(qū)，邊緣為高密度影；或者是管腔內(nèi)低密度區(qū)的中心見散在點(diǎn)狀高

19、密度影。膽總管梗阻，梗阻近肝側(cè)的膽管擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT表現(xiàn)為肝內(nèi)管狀、點(diǎn)狀、不規(guī)則狀高密度影，沿膽管走行分布MRI可見肝內(nèi)、外膽管走行區(qū)域信號異常，T1WI上結(jié)石表現(xiàn)為低于膽汁或高于膽汁信號，T2WI上結(jié)石在高信號膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號充盈缺損。MRCP的最大優(yōu)點(diǎn)是能在一幅圖像上充分展示整個(gè)膽系結(jié)石的分布、并能直觀地顯示結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目、位置以及梗阻部位和梗阻程度，較大結(jié)石梗阻端呈杯口狀。對于泥沙樣結(jié)石，MR無特異征象，容

20、易漏診,27,US appearance of gallstones,highly reflective echoes within the gallbladder, which indicate gallstonesmarked posterior shadowing after repositioning the patient shows mobility of the gallstones,28,gallstones,,29

21、,膽囊結(jié)石,結(jié)石呈多發(fā)性環(huán)狀排列的鈣化。結(jié)石呈兩枚點(diǎn)狀鈣化,30,膽結(jié)石,,31,膽結(jié)石,膽結(jié)石內(nèi)真空現(xiàn)象，慢性膽囊炎導(dǎo)致膽囊壁肥厚,32,膽結(jié)石,33,膽囊多發(fā)性結(jié)石,34,膽囊陰性結(jié)石 口服法膽囊造影后掃描,35,膽囊陰性結(jié)石 口服法膽囊造影后掃描,36,膽管結(jié)石,37,膽管結(jié)石,38,膽管結(jié)石,CBD stones in a patient who had undergone cholecystectomy. Cor

22、onal single-shot fast spin-echo MR cholangiopancreatogram shows multiple gallstones (arrows) within a markedly dilated CBD (30 mm wide),,39,急性膽囊炎（acute cholecystitis）,常由膽囊結(jié)石嵌頓和蛔蟲阻塞，引起膽囊管阻塞，膽汁淤滯，膽囊內(nèi)壓力增高，壓迫膽囊壁血管和淋巴管，膽囊血供障礙

23、導(dǎo)致炎癥發(fā)生病理學(xué)表現(xiàn)三種類型：單純性急性膽囊炎，膽囊黏膜充血、水腫，膽囊輕度腫脹；化膿性急性膽囊炎，為膽囊壁彌漫性白細(xì)胞浸潤形成廣泛蜂窩織炎，膽囊腫大，囊壁增厚，漿膜纖維素性膿性滲出，發(fā)生膽囊周圍粘聯(lián)或膿腫等；壞疽性急性膽囊炎，膽囊高度腫大，膽囊壁缺血、壞死、出血甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎。如為產(chǎn)氣細(xì)菌感染，則膽囊壞疽的同時(shí)，膽囊內(nèi)和膽囊壁積氣，為氣腫性急性膽囊炎常見于45歲以下，男女比1:2。臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的右上腹痛，放射右

24、肩胛部，為持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性絞痛，伴有畏寒、高熱、嘔吐等檢查右上腹壓痛，莫非（Murphy）征陽性，可捫及腫大的膽囊，重者出現(xiàn)黃疸,40,Acute Cholecystitis,X線平片多陰性，少數(shù)可見合并的膽囊結(jié)石或膽囊窩處有氣體影，后者提示有壞死氣腫性膽囊炎或穿孔CT平掃可顯示膽囊增大，直徑>5cm，膽囊壁彌漫性增厚，可超過3mm。膽囊周圍組織水腫，膽囊周圍常有一環(huán)形低密度帶。膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見包含有液平面的膿腫

25、。增強(qiáng)掃描時(shí)膽囊壁可見明顯均勻一致性強(qiáng)化，且強(qiáng)化時(shí)間較長?？珊喜⒛懩医Y(jié)石MRI可見膽囊增大、膽囊壁彌漫性增厚，超過3mm即有診斷意義。膽囊窩積液以及膽囊周圍水腫帶呈長T1WI低信號和長T2WI高信號，偶見膽囊積氣、積液征象US顯示膽囊增大，膽囊壁輪廓線模糊，膽囊壁彌漫性增厚，增厚的膽囊壁呈增強(qiáng)回聲帶，中間同時(shí)出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，稱為膽囊壁的雙層回聲，系黏膜下水腫、出血和炎性細(xì)胞浸潤所致。膽囊窩顯示無回聲帶，提示膽囊周圍液體潴留

26、或積膿,41,急性膽囊炎,膽囊壁增厚（＞4mm），增強(qiáng)顯示膽囊內(nèi)側(cè)粘膜層炎癥引起的充血產(chǎn)生增強(qiáng)效應(yīng)，呈致密細(xì)線條狀陰影，漿膜層水腫形成低密度帶環(huán)繞膽囊周圍對比增強(qiáng)，沿膽囊內(nèi)壁可見厚1-2mm的低密度帶,42,急性膽囊炎,膽囊壁增厚，增強(qiáng)顯示膽囊內(nèi)側(cè)粘膜層炎癥引起的充血產(chǎn)生增強(qiáng)效應(yīng)，呈致密細(xì)線條狀陰影，漿膜層水腫形成低密度帶環(huán)繞膽囊周圍,43,慢性膽囊炎,注射造影劑后，可見膽囊壁呈不規(guī)則增厚，與肝臟分界不清,44,慢性膽囊炎（chron

27、ic cholecystitis）,多為發(fā)復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎發(fā)展而來，也可沒有明顯的急性發(fā)作過程，發(fā)病過程常與膽囊結(jié)石并存和互為因果病理改變?yōu)槔w維組織增生和慢性炎性細(xì)胞浸潤，使囊壁增厚，膽囊收縮功能減退。常有結(jié)石并存臨床癥狀不典型，常出現(xiàn)腹脹不適、上腹部隱痛、消化不良等。右上腹局部壓痛,45,Chronic Cholecystitis,X線檢查多無異常，少數(shù)可見陽性結(jié)石影CT多表現(xiàn)膽囊縮小，為膽囊萎縮所致。少數(shù)也可增大，由膽囊積

28、水引起。膽囊壁均勻或不均勻性增厚。增強(qiáng)掃描時(shí)增厚的膽囊壁可見明顯均勻一致性強(qiáng)化?？珊喜⒛懩医Y(jié)石MRI表現(xiàn)為膽囊腔縮小、膽囊壁均勻性增厚US顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，增厚的膽囊壁呈增強(qiáng)回聲帶。膽囊輪廓回聲模糊，提示膽囊與周圍組織粘連。膽囊收縮功能減弱,46,慢性膽囊炎,47,Chronic Cholecystitis,48,膽囊周圍膿腫,膽囊炎伴有腹壁膿腫,49,膽囊腫瘤,膽囊造影表現(xiàn)為充盈缺損的病變中，膽固醇息肉是僅次于膽結(jié)石的病

29、變，常為3～5mm的多發(fā)病灶，也有達(dá)10mm者膽囊腺肌瘤病，表現(xiàn)為膽囊壁的局限性或彌漫性肥厚真性乳頭狀和大于4cm的腺瘤，發(fā)生率低,50,膽囊癌（gallbladder carcinoma）,原因不明，可能與膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的長期刺激有關(guān)70%合并膽囊結(jié)石。多發(fā)于膽囊底部或頸部，70%～90%為腺癌，少數(shù)為鱗癌80%的腫瘤呈浸潤性生長，早期在膽囊黏膜浸潤性生長，膽囊壁增厚，隨腫瘤的進(jìn)展，膽囊壁呈環(huán)形增厚20%的腫瘤呈乳頭

30、狀生長，表現(xiàn)為菜花樣腫塊突入膽囊腔內(nèi)。腫瘤生長可充滿整個(gè)膽囊好發(fā)于中老年，女性多，男女比1:3早期無癥狀，進(jìn)展期出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛、黃疸、消瘦、肝大和上腹部包塊。合并膽囊炎時(shí)發(fā)熱、惡心、嘔吐出現(xiàn)癥狀時(shí)，腫瘤多向膽囊床擴(kuò)散，多侵犯肝十二指腸韌帶和肝臟，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良,51,Gallbladder Carcinom,X線平片：對診斷無價(jià)值PTC：侵犯膽管時(shí)出現(xiàn)膽管不規(guī)則狹窄、充盈缺損及膽道梗阻晚期累及膽囊漿膜層時(shí)，動

31、脈造影可顯示膽囊動脈增粗、受壓移位，可見腫瘤血管,52,Gallbladder Carcinoma: CT,膽囊壁增厚：15%～22%，膽囊壁不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣增厚腔內(nèi)結(jié)節(jié)：15%～23%，膽囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊腫塊：41%～70%，腫塊可充滿整個(gè)膽囊并侵犯鄰近肝組織，肝內(nèi)見邊界不清的低密度區(qū)。出現(xiàn)膽道梗阻。增強(qiáng)掃描則顯示不規(guī)則增厚的膽囊壁或腫塊有明顯強(qiáng)化?？砂槟懩医Y(jié)石,53,Gallbladder Carcinoma： MRI,

32、信號強(qiáng)度無特異性腫瘤組織在T1WI上呈不均勻性低信號，在T2WI上為不均勻性高信號增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化膽囊癌多并發(fā)結(jié)石,54,Gallbladder Carcinoma：US,①小結(jié)節(jié)型：突入膽囊腔內(nèi)的乳頭狀腫塊，表面不光滑，大小約1.0～1.2cm②蕈傘型：寬基底的中等回聲或弱回聲之腫塊，邊緣不規(guī)則③厚壁型：膽囊壁彌漫形或局限性的不均勻性增厚，表面欠光滑④混合型：多見，表現(xiàn)為蕈傘型和厚壁型的聲像圖⑤實(shí)塊型：表現(xiàn)為膽囊增

33、大，膽囊腔被腫瘤所閉塞，呈弱回聲或粗而不均勻的實(shí)性回聲,55,Gallbladder Carcinoma,56,膽囊癌,膽囊內(nèi)軟組織腫塊向肝臟浸潤，與肝臟境界不清，提示向肝臟的浸潤性生長,57,膽囊癌,膽囊形態(tài)不規(guī)則，膽囊壁肥厚，向肝臟浸潤形成不規(guī)則低密度區(qū),58,膽囊癌,腫瘤向肝門部擴(kuò)散，膽管引流術(shù)的適應(yīng)癥,59,膽囊癌,膽囊壁肥厚，境界不清。腫瘤向肝臟浸潤，邊緣輕度強(qiáng)化,60,Gallbladder carcinomas,Poorl

34、y differentiated adenocarcinomaResected gallbladder shows innumerable gallstones and diffuse neoplastic mural thickening. Papillary adenocarcinomagallbladder specimen shows the cauliflower-like intraluminal growth of

35、a papillary adenocarcinoma,61,Gallbladder carcinomas,Porcelain gallbladder containing carcinoma and a fistula to the duodenum. Abdominal radiograph shows curvilinear calcification and an abnormal gas collection within t

36、he right upper quadrant of the abdomen. Image from an upper gastrointestinal series demonstrates a gallbladder-duodenal fistula, caused by invasive carcinoma of the gallbladder,62,Gallbladder carcinomas,Moderately well-

37、differentiated adenocarcinoma, F70, right upper quadrant pain and a history of gallstoneswell-defined mass in the gallbladder fundus (*) that produces ill-defined posterior acoustic shadowingCT：tumoral calcifications i

38、n the soft-tissue mass within the gallbladderspecimen：the tumor mass (*) and numerous gallstones,63,膽道梗阻,胰頭部狹窄性病變，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張、變形。門脈系統(tǒng)等的相對位置關(guān)系，保持在正常位置,64,膽管癌（cholangio-carcinoma）,發(fā)生在左右肝管以下的肝外膽管癌上段，又稱肝門部膽管，左、右肝管及其匯合部、肝總管，

39、 50%中段，肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段，膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌生長方式：結(jié)節(jié)型、浸潤型、乳頭型（常見）發(fā)病年齡在50～70歲之間，男女比2～2.5:1早期癥狀為右上腹隱痛或脹痛，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸。體檢右上腹部包塊，膽囊腫大,65,膽管癌,PTC和ERCP可直接顯示膽管癌的部位和范圍浸潤型見膽管狹窄，狹窄呈突然性，邊緣不規(guī)整結(jié)節(jié)型和乳頭型顯示膽管內(nèi)不光整的充盈缺損，上部

40、膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈現(xiàn)“軟藤”征CT病變近端的膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，于梗阻部位突然中斷部分病例在中斷處可見腔內(nèi)軟組織腫塊。增強(qiáng)掃描腫塊輕-中度強(qiáng)化肝門區(qū)膽管癌則表現(xiàn)為肝門區(qū)軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描腫塊呈輕－中度強(qiáng)化,66,膽管癌,MRI：T1WI膽管走行區(qū)出現(xiàn)比肝實(shí)質(zhì)稍低的腫塊，T2WI上呈稍高信號MRCP見膽管狹窄或完全中斷，梗阻端呈錐形或不規(guī)則形。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“軟藤狀”US結(jié)節(jié)型和乳頭型見膽管遠(yuǎn)端有邊

41、緣不規(guī)整的軟組織腫塊，突入膽管內(nèi)或阻塞于膽管，腫塊呈強(qiáng)回聲，無聲影。與膽管壁分界不清浸潤型表現(xiàn)擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然中斷或狹窄閉塞，阻塞端為腫瘤部位，表現(xiàn)致密的強(qiáng)回聲,67,Hilar cholangiocarcinomas,account for 50% of all large bile duct malignanciesThe middle and distal portions of the common bile duct a

42、re affected in about 17% and 18% Tumors originating from a large bile duct are in a critical location and are discovered early due to the presence of jaundice or cholangitisTumors originating from small bile ducts do n

43、ot cause significant biliary obstruction until the late stage, when the tumor itself or metastatic hilar lymphadenopathy causes obstruction of the common hepatic duct,68,Infiltrating hilar cholangiocarcinoma,tumoral invo

44、lve the right secondary confluence and common hepatic ductCT reveals a high-attenuation tumor on the anterior aspect of the right portal vein On a subsequent CT scan, the tumor appears as a high-attenuation lesion on t

45、he right side of the portal veinCT scans at a lower level show the mucosa of the cystic duct with strong enhancement , a finding that suggests tumoral involvement. Soft-tissue infiltration around the portal vein and lym

46、phadenopathy are also noted,69,Exophytic hilar cholangiocarcinoma,Arterial and portal-phase CT show a 4-cm low-attenuation mass with peripheral enhancement at the hepatic hilum, mainly in segment IV. Both intrahepatic du

47、cts are dilated. Two pigtail catheters were inserted for drainageCholangiogram reveals obliteration of the left hepatic duct, but the right secondary confluence is preserved. In such cases, it is difficult to ascertain

48、whether the tumor originates from the left hepatic duct and demonstrates exophytic growth or originates from a small branch of segment 4 and exhibits subsequent involvement of the hepatic hilum,70,Infiltrating hilar chol

49、angiocarcinoma with early-stage exophytic growth,PTC shows hilar cholangiocarcinoma originating mainly from the right hepatic ductCT shows the tumor as a thin line of high attenuation anterior to the right portal vein

50、Resected specimen cut along the right hepatic duct shows a whitish tumor invading the hepatic parenchyma. This finding, which was not seen at CT, represents early-stage exophytic growth,71,Polypoid hilar cholangiocarcino

51、ma,Delayed-phase CT scans show a soft-tissue mass within a dilated left hepatic duct and common bile ductCholangiogram shows a polypoid mass at the confluence levelSpecimen reveals an extensive polypoid mass within the

52、 common bile duct,72,Polypoid hilar cholangiocarcinoma,M64Portal-phase CT scan shows diffuse dilatation of the intrahepatic duct, a soft-tissue mass in the common bile ductPTC reveals a papillary mass at the level of t

53、he hepatic hilum, presumably arising from the right hepatic duct,73,Infiltrating extrahepatic cholangiocarcinoma involving the midportion of the common bile duct,74,Polypoid extrahepatic cholangiocarcinoma with diffuse b

54、ile duct involvement, M65,CT scans show a dilated common bile duct filled with a papillary tumor; partial restoration of the ductal lumen in the intrapancreatic portion of the common bile duct. However, small papillary t

55、umors are still evident. On a CT scan obtained at the level of the distal common bile duct, the lumen is again filled with an intraductal papillary tumor. Direct cholangiogram shows a large papillary tumor in the proxima

56、l two-thirds and the distal portion of the common bile duct,75,肝門膽管癌,76,肝管分叉水平腫瘤,肝管分叉水平，可見局限性病變，病變向左葉上方擴(kuò)展，局部可見膽管狹窄和局部擴(kuò)張，注射造影劑后CT值與肝臟大致相等,77,胰頭癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張—T1WI,78,胰頭癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張--T2WI,79,Adenomyomatosis,also termed adenomyomatous

57、hyperplasia of the gallbladder, is a benign hyperplastic cholecystosisno definite racial or sex predilectionAge range is wide, most in their 50sincidental finding, has no intrinsic malignant potential, requires no spe

58、cific treatmentfrequently coexists with cholelithiasis, but no causative relationship has been provedoccasionally produces abdominal pain, and in some cases cholecystectomy may be indicated for relief of symptoms,80,Ad

59、enomyomatosis,The gallbladder wall is composed of four layers: mucosa, lamina propria, muscularis propria, and serosa. No muscularis mucosa or submucosa. The wall thickening of adenomyomatosis involves hyperplasia of bo

60、th mucosa and muscularis propriaCholesterol accumulation in adenomyomatosis is intraluminal, as cholesterol crystals precipitate in the bile trapped in Rokitansky-Aschoff sinuses, intramural diverticula lined by mucosal

61、 epithelium,81,Adenomyomatosis of the Gallbladder,Longitudinal UStransverse US thickened gallbladder wall and echogenic intramural foci with comet tail reverberation artifacts, indicative of cholesterol crystals withi

62、n Rokitansky-Aschoff sinuses,82,Adenomyomatosis: CT,thickened gallbladder wall and abnormally intense mucosal enhancementdiscrete hypoattenuating intramural lesions represent Rokitansky-Aschoff sinuses,83,adenomyomatosi

63、s,C- T2WI and c+ T1WI show a diffusely thickened gallbladder wall and intramural cavities, which are hyperintense on the T2WI, hypointense on the T1WI, and nonenhancingThe cavities represent Rokitansky-Aschoff sinuses c

64、ontaining fluid bile,84,Adenomyomatosis,Diffusely thickened wall and multiple cystic intramural cavities. The cavities correspond to Rokitansky-Aschoff sinuses and are filled with calculi,85,Adenomyomatous hyperplasia,F6

65、5chronic right upper quadrant painmultiple, punctate, calcific opacities in the right upper quadrant,86,膽管內(nèi)積氣,膽管內(nèi)積氣，特別是由乳頭切開術(shù)引起者，CT易于檢出,87,先天性膽管擴(kuò)張癥,膽管囊狀擴(kuò)張癥是由于先天性膽管壁發(fā)育不良、膽道不同程度梗阻，引起膽道內(nèi)壓增高，膽管增大形成囊狀擴(kuò)張按位置和形態(tài)，膽管擴(kuò)張分為五種類型Ⅰ型

66、為膽總管囊腫，多見，占80%～90%Ⅱ型為膽總管憩室，占2%Ⅲ型為壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出，占1.4%～5%Ⅳ型為多發(fā)性肝、內(nèi)外膽管囊腫，占19%Ⅴ型肝內(nèi)膽管多發(fā)性囊腫，也稱為卡羅里氏?。–aroli‘s Disease）按發(fā)病部位分為肝外膽管囊狀擴(kuò)張（包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Ⅴ型）和肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張（Ⅳ型）,88,先天性肝內(nèi)膽管囊樣擴(kuò)張,由Caroli于1958年首先報(bào)道，故也稱為Caroli's病，

67、為先天性染色體缺陷引起。有兩種類型，一種為單純性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并膽管炎和膽道結(jié)石，無肝硬化。另一種合并小膽管增生纖維化而致肝硬化和門脈高壓，部分可能惡變Caroli‘s病包括肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝硬化門脈高壓和囊性改變一組征候群，可單獨(dú)存在或與膽總管囊腫并存本病罕見，主要見于兒童和青年。病理表現(xiàn)為肝內(nèi)肝管囊性擴(kuò)張，囊壁與肝膽管主支相通，形成交通性膽汁囊腫臨床可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸,89,,X線平片見肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)石。PTC顯示肝內(nèi)膽管呈囊

68、狀擴(kuò)張，左右肝葉均可受累，膽總管亦有擴(kuò)張，但無明顯阻塞CT顯示肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，多呈節(jié)段性分布。平掃表現(xiàn)為分界清楚的條狀、分支狀低密度影，其內(nèi)高密度影則為膽管內(nèi)結(jié)石。增強(qiáng)掃描病變無強(qiáng)化，但注射膽影葡胺后病變成為分支狀高密度影，可解釋它與膽道系統(tǒng)的從屬關(guān)系MR的表現(xiàn)與CT相似，為大小不等、邊緣銳利的圓形或橢圓形長T1長T2信號。增強(qiáng)后無強(qiáng)化表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張一般為多發(fā)性，擴(kuò)張的膽管在MRCP圖像上呈串珠狀或藕節(jié)狀高信號，彼此之間可見正