兒童急性腎損傷早期診斷和處理

1、兒童急性腎損傷 早期診斷與處理,福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科葉小玲2011.11.06,臨床病例,4歲男孩，敗血癥體液復(fù)蘇，升壓藥，抗生素治療-最初情況穩(wěn)定4天后-出現(xiàn)少尿，水腫，血肌酐升高，表現(xiàn)為急性腎損傷（AKI）10天后-雖然積極治療，但仍死于多器官功能衰竭在美國(guó)，每年超過(guò)100多萬(wàn)例敗血癥 40%發(fā)展為AKI，20%需要透析，死亡率超過(guò)80%,AKI:一個(gè)常見(jiàn)的，嚴(yán)重的問(wèn)題,AKI在所有住院病人中的發(fā)生率

2、為5%，在ICU病人中的發(fā)生率超過(guò)30%主要問(wèn)題為增加重癥監(jiān)護(hù)及其他器官衰竭的管理負(fù)擔(dān)發(fā)病率在全球正以驚人的速度上升ICU透析患者死亡率>50%>20%的ICU的透析幸存者在3-5年內(nèi)進(jìn)展至慢性腎臟疾病CKD和終末期腎病ESRD,AKI的定義,國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向于用急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI ）來(lái)取代急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）的概念

3、 AKI是一個(gè)復(fù)雜的病癥，可繼發(fā)于各種疾病，其臨床表現(xiàn)可從血肌酐輕微升高進(jìn)展到無(wú)尿腎功能衰竭,AKI被定義為,病程在3個(gè)月以內(nèi)包括血、尿、組織學(xué)以及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常,AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn),腎功能在48 h內(nèi)迅速減退至少2次血肌酐升高絕對(duì)值26.4 umol/L（0.3 mg/dl）或較基礎(chǔ)值升高50%（增至基線值1.5倍）或尿量<0.5 ml/kg/h超過(guò)6 h,本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兒童AKI的評(píng)估存在局限

4、性,新生兒的腎功能僅為成人的1/4，2歲兒童的腎功能雖已達(dá)到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人兒童的尿量受年齡、個(gè)體差異等因素影響較大,健康小兒Scr水平 (?x ±s,μmol/L),AKI分期,兒童AKI 常見(jiàn)病因,根據(jù)AKI病理生理及處理方法不同分為三類 腎前性 腎性 腎后性,前性AKI,腎臟低灌注引起腎臟功能性反應(yīng)而非

5、器質(zhì)性腎損害機(jī)制腎臟血流量的急劇減少造成腎小球?yàn)V過(guò)率的急劇下降，進(jìn)而導(dǎo)致AKI持續(xù)的腎臟低灌流可進(jìn)一步引起腎臟的不可逆損傷 常見(jiàn)病因嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、出血、休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭,腎性AKI,1、腎前性腎功能衰竭未能及時(shí)去除病因和病情進(jìn)展而導(dǎo)致的AKI2、各種腎臟的實(shí)質(zhì)性病變（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)性病變（3）急性腎小球病變（4）腎血管性病變,腎后性AKI,各種原因所致的尿路梗

6、阻：輸尿管腎盂連接處狹窄泌尿系結(jié)石尿道口瓣膜畸形腫瘤壓迫血塊阻塞等,AKI：急需早期診斷,AKI早期通常是可逆的腎功能衰竭的持續(xù)時(shí)間和死亡率之間有直接的關(guān)系早期診斷可以及時(shí)采取措施治療腎損傷和阻斷疾病進(jìn)展-動(dòng)物研究顯示我們只有一個(gè)狹窄的“治療窗”,如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？,早期診斷有賴于：生物標(biāo)志物臨床醫(yī)師的敏感性與預(yù)見(jiàn)性血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐和尿量不僅仍是診斷AKI的主要檢測(cè)指標(biāo)，也是AKI的重要

7、分期依據(jù),,血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐不僅反映腎小球?yàn)V過(guò)率，還同時(shí)受其分布以及排泌等綜合因素的影響尿量還更易受到機(jī)體容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素的影響需要尋找早期診斷AKI的新生物標(biāo)志物,肌酐是診斷AKI的滯后標(biāo)志物,正常血肌酐隨著年齡，性別，飲食，肌肉質(zhì)量，肌肉代謝，藥物和水化狀態(tài)的不同變化較廣在AKI中，血肌酐可能需要數(shù)天才能達(dá)到一個(gè)新的穩(wěn)定狀態(tài)在敗血癥患者中，肌酐的生成減少在許多危重病人中，液體復(fù)蘇引起的血液

8、稀釋導(dǎo)致病程初期血肌酐下降在血肌酐開(kāi)始上升前，50%以上病例的腎功能可能減低,AKI與AMI,,結(jié)構(gòu)標(biāo)志物多重療法死亡率↓50%,,功能標(biāo)志物支持治療死亡率高,為了更好的治療AKI，需要早期生物標(biāo)志物,在動(dòng)物模型中干預(yù)AKI的措施,措施 損傷前 損傷后早期

9、 （血肌酐升高前）血管舒張劑 利尿劑甘露醇， ACEI，ANP， 多巴胺，鈣通道阻滯劑， 磷酸二酯酶抑制劑

10、 內(nèi)皮素拮抗劑 利鈉肽，內(nèi)皮素拮抗劑生長(zhǎng)因子 IGF-1，EGF，HGF IGF-1，NGAL NGAL

11、 抗氧化劑/ N-乙酰半胱氨酸， ICAM-1抗體，抗炎藥 p-選擇素拮抗劑 Alpha-MSH,早期生物標(biāo)志物的缺乏削弱了我們及時(shí)治療的能力,AKI的缺憾,主要是醫(yī)院獲得性疾病主要問(wèn)題是增加重癥監(jiān)

12、護(hù)，增加其他器官的衰竭管理病人死于AKI，而不僅僅是伴有AKI目前的診斷標(biāo)志物是滯后的當(dāng)前的支持治療（包括透析）是滯后的并未得到滿意的治療效果,AKI生物標(biāo)志物的意義,診斷即早期預(yù)測(cè)AKI的結(jié)構(gòu)性標(biāo)記物（早于功能性標(biāo)志物如肌酐）診斷即鑒別可逆的腎前性容量反應(yīng)性狀態(tài) vs 真正的腎實(shí)質(zhì)性AKI vs 慢性腎臟疾病 風(fēng)險(xiǎn)分層和分流盡早開(kāi)始當(dāng)前的治療進(jìn)一步治療原則的確立,AKI生物標(biāo)志物可以告訴我們什么？,預(yù)后判斷 即

13、預(yù)測(cè)重要臨床結(jié)局（透析，死亡，ICU和住院）類似肌鈣蛋白和肌酸磷酸激酶療效 判斷 即預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)對(duì)干預(yù)措施的反應(yīng),AKI生物標(biāo)志物,受損腎臟的適應(yīng)性反應(yīng)所提供的生物標(biāo)志物 提供了病理生理過(guò)程和早期診斷的信息： 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL） 白介素18（IL-18） 腎損傷分子1（KIM-1） 肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）,NGAL：,中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)

14、載蛋白在腎小管中通常含量極少在缺血性或腎毒性AKI之后，腎臟基因表達(dá)譜中最先上調(diào)的基因在AKI動(dòng)物模型早期階段的腎臟，尿液和血漿中均易檢測(cè)到蛋白產(chǎn)物高度過(guò)表達(dá),NGAL早期診斷AKI的時(shí)間界定（CPB，CIN，Tx）,AKI=血肌酐較基線水平升高50%或以上CPB后meta分析：1154例患者，304例事件,疾病初期使用生物標(biāo)志物來(lái)辨別可逆的腎前性AKI和腎實(shí)質(zhì)性AKI,635例連續(xù)的急診入院患者35%在入院時(shí)血肌酐升高

15、隨后的結(jié)局5% AKI 15%腎前性 15%CKD 65%正常,,,,,,,AKI的損傷生物標(biāo)志物研究進(jìn)展,AKI的損傷生物標(biāo)志物，如NGAL，KIM-1，L-FABP和IL-18，目前已經(jīng)可以應(yīng)用早期檢測(cè)損傷的生物標(biāo)志物可以預(yù)測(cè)腎實(shí)質(zhì)性AKI進(jìn)展，透析需求，ICU停留時(shí)間，住院時(shí)間和死亡率生物標(biāo)志物應(yīng)在臨床中使用，并應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)分進(jìn)行改善（附加價(jià)值）未來(lái)的研究在評(píng)估生物標(biāo)志物結(jié)果時(shí)應(yīng)不依賴血肌酐，并把生物標(biāo)志物

16、作為AKI治療的起始標(biāo)準(zhǔn),如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？,早期診斷有賴于：生物標(biāo)志物臨床醫(yī)師的敏感性與預(yù)見(jiàn)性血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐和尿量不僅仍是診斷AKI的主要檢測(cè)指標(biāo)，也是AKI的重要分期依據(jù),AKI的診斷思路,良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，AKI是一個(gè)兒科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。AKI及病因可參考下列思路進(jìn)行診斷： 是不是AKI？是哪種AKI？,血肌酐輕微升高,Chertow：在2

17、萬(wàn)例住院患者中，SCR增高0.3mg/dl，經(jīng)多因素分析死亡風(fēng)險(xiǎn)校正值增高7倍Brown：在1400例接受心臟手術(shù)的患者中，SCR增高≥50%，經(jīng)多因素分析死亡風(fēng)險(xiǎn)校正值增高7倍Levy：在16248例接受造影的住院患者中，SCR增高≥25%，經(jīng)多因素分析死亡風(fēng)險(xiǎn)校正值增高6倍即便是輕微的血肌酐升高也是值得重視的危險(xiǎn)信號(hào),是不是AKI？,如果一個(gè)病人在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下，觀察到腎功能迅速惡化，并達(dá)到AKI標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無(wú)困難

18、 不少病人病史不清，無(wú)法判定既往有無(wú)腎臟病，而就診時(shí)已腎衰竭，那么，此時(shí)腎衰竭是AKI或慢性腎衰竭（CRF）即需認(rèn)真鑒別,1. 臨床資料,下面資料可供鑒別參考：（1）有無(wú)夜尿多的病史？夜尿多系指夜間尿量超過(guò)全日尿量1／2提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙有此病史者多為CRF,,（2）是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400ml部分AKI病人腎功能受損早期即出現(xiàn)少尿CRF病例唯到終末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈現(xiàn)少

19、尿,,（3）是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血腎小管性及腎間質(zhì)性ARF則多無(wú)貧血或僅輕度貧血上述資料對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭雖有局限性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。,2.影像學(xué)檢查,臨床常用B型超聲檢查AKI時(shí)腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大CRF時(shí)腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積常縮小雙腎體積增大者多為AKI，而雙腎體積縮小者均為CRF,ＡＫＩ的治療,治療原則：以腎臟替代治

20、療為主 去除病因改善腎功能防止并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)癥支持治療,1.首先應(yīng)重視原發(fā)病的治療，如控制感染、止血、補(bǔ)充血容量等。2.避免接觸腎毒性藥物， 根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量， 預(yù)防二次打擊及再次損傷，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）。3.應(yīng)給予高糖、低蛋白、高維生素的飲食， 以提供足夠的能量。,,4.嚴(yán)格控制水分入量（量出為入）： 控制鈉、水?dāng)z入。每日給液體量＝ 尿量＋ 顯性失水（嘔吐、大便和引流量）＋不顯性失水－內(nèi)生水。

21、不顯性失水按400ml/M2/d或兒童10ml/kg.d，內(nèi)生水按100ml/M2/d。此外， 足量補(bǔ)充液體對(duì)腎前性和造影劑所致腎損傷的防治作用已獲肯定。每日應(yīng)注意評(píng)估患者含水狀態(tài)，臨床有無(wú)脫水或水腫；每日測(cè)體重，如入量合適則減少10-20mg/kg，血鈉不低于130mmol/L，血壓穩(wěn)定。,,5.糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。6.對(duì)急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等所致AKI 的治療， 強(qiáng)調(diào)激素沖擊和（或）免疫抑制劑沖擊， 部分危重

22、急進(jìn)性腎小球腎炎患者還可聯(lián)合使用血漿置換或免疫吸附療法。,腎臟替代治療（RRT）,1、腎臟替代治療治療時(shí)機(jī)選擇兒童常用的緊急透析標(biāo)準(zhǔn)：（1）少尿或無(wú)尿2天以上（2）出現(xiàn)尿毒癥癥狀，尤其是神經(jīng)精神癥狀（3）嚴(yán)重水鈉潴留或充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫（4）血尿素氮35.7 mmol/L（100 mg/dl） 或增加速度每日9 mmol/L（25.2 mg/dl（5）難以糾正的酸中毒（6）血鉀6.5 mmol/L（7）急性

23、中毒，可通過(guò)半透膜清除的藥物、毒物,2.治療模式,目前采用的模式有多種,如間斷血液透析( IHD) 、腹膜透析（PD）、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 以及新興的雜合式腎臟替( hybridrenalreplacement therapy , HRRT) 。,各種透析的比較,CRRT 比較IHD 的優(yōu)點(diǎn)是:由于緩慢、持續(xù)的液體及溶質(zhì)的清除,使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,最終可獲得更多的液體清除和更持久的溶質(zhì)控制。HRRT是近年發(fā)展起來(lái)的腎臟替代

24、治療模式,采用方便操作的IHD 技術(shù),將治療時(shí)間延長(zhǎng),更緩慢地清除容量和溶質(zhì) 。目前這種模式得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用,但其對(duì)預(yù)后的影響尚不明確。,3.腹膜透析,國(guó)外PD較少用于危重AKI的治療，但其方法簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)，無(wú)需特別設(shè)備，同時(shí)其無(wú)需抗凝、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，有較好耐受性，在基層醫(yī)院或地區(qū)及發(fā)生災(zāi)難性事件大量患者需要治療時(shí)，仍是治療AKI 的一種常用方法。,,兒童患者的動(dòng)、靜脈管徑較細(xì)，動(dòng)靜脈造瘺及血透比較困難，但其腹膜面積按體重

25、比值算，約為成年人的2 倍，腹膜透析結(jié)果較成年人好。腹膜透析費(fèi)用僅為血液透析的30％ ～ 50％，且小兒的活動(dòng)、飲食幾乎不受限制， 生活質(zhì)量較高。因此， 腹膜透析尤其適用于兒童的腎臟替代治療。,腹膜透析（peritonealdialysis ,PD),是向病人腹腔內(nèi)輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，以補(bǔ)充體內(nèi)的需要。,結(jié)語(yǔ),AKI是兒科常