妊娠相關(guān)急性腎損傷

1、妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)變化,長徑增加1 cm體積增加 30%，分娩后1周恢復(fù)正常腎盂、輸尿管擴張，持續(xù)至分娩后12周,,妊娠的腎臟生理改變,ERBF增加50-80% GFR可增加達40-50% 血肌酐降低0.4-0.5md/dl 蛋白濾出增加達180-250mg/d,CARDIOVASCULAR AND RENAL PHYSIOLOGY IN PREGNANCY,Blood Pressureblood pressur

2、e fall soon after conceptiona rise occurs after the 28th week of gestationBlood Volumeincreases approximately 50%a cumulative Na+ retention of 500-900 mEqEdema is present in 35% to 83% of healthy pregnant women,妊娠期

3、腎功能變化,肌酐< 70.7 mmol/L尿素< 4.64 mmol/L尿酸< 268 umol/LGFR 30%,妊娠AKI常見原因,妊娠早期腎前性（妊娠劇吐）ATN腎皮質(zhì)壞死妊娠晚期ATN先兆子癇、子癇妊娠脂肪肝產(chǎn)后特發(fā)（HUS）,妊娠相關(guān)急性腎衰竭,一般腎衰竭腎前性腎臟灌注不足-ATN（缺血、中毒） 特殊急性腎衰竭嚴(yán)重先兆子癇 / HELLP 妊娠急性脂肪肝 (AFLP)腎皮質(zhì)

4、壞死（胎盤早剝/宮內(nèi)死胎/羊水栓塞）血栓性血小板減少性紫癜-溶血尿毒綜合征（TTP-HUS）妊娠期伴發(fā)的其他原因梗阻、結(jié)石、抗磷脂綜合癥,流行病學(xué),妊娠AKI發(fā)病率1%-2.8%需透析者1/10000-15000妊娠28周后，85/4758（1/56）Renal failure 2010, 32(3): 309-13PRARF死亡率10.6%-28.1%Clin Exp Obstet Gynaecol 2010, 37(

5、2): 148-9Int J Gynaecol Obstet 2010, 111(3): 213-6中國醫(yī)大2008年1-12月 40/5864（6.8%）妊高癥、先兆子癇中20%出現(xiàn)HELLP，8%出現(xiàn)ARF,妊娠過程中只表現(xiàn)為血壓高，沒有蛋白尿，稱為妊娠性高血壓妊娠高血壓婦女，伴蛋白尿，稱先兆子癇血壓高、蛋白尿，突然抽搐，稱為子癇彌漫性腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，整個腎小球呈缺血腫脹狀態(tài)，有時系膜細(xì)胞也有明顯的腫脹。嚴(yán)重

6、病理可有微血栓、纖維蛋白樣物質(zhì)和泡沫細(xì)胞，偶見新月體免疫熒光可見少量IgG和IgM沉著分娩后2—4周即恢復(fù)正常,,,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹/增生.內(nèi)皮下有纖維蛋白樣物質(zhì)沉積,先兆子癇的腎臟病理,先兆子癇—子癇的臨床表現(xiàn),妊娠開始時血壓正常，尿蛋白陰性24周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。重者有頭痛、視力模糊、抽搐乃至昏迷大多在產(chǎn)后6周內(nèi)恢復(fù)，一般不超過3個月，產(chǎn)后不留后遺癥常發(fā)生于初產(chǎn)婦，而且多見于青年初產(chǎn)婦，再妊娠可再發(fā)生本病

7、出現(xiàn)時可有輕至中度GFR和ERPF降低，偶可造成急性腎功能衰竭,起病隱匿體重迅速增加舒張壓升高較明顯眼底檢查，可有節(jié)段性眼底動脈狹窄及視網(wǎng)膜水腫，少見出血和滲出另外，在出現(xiàn)抽搐之前還可有左心衰竭或／和肺水腫可單獨出現(xiàn)血小板減少，也可出現(xiàn)Hellp綜合征,先兆子癇—子癇的臨床特點,HELLP綜合征,妊娠期高血壓并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少多發(fā)生在重度妊高癥患者中，發(fā)生率18.9%常并發(fā)胎盤早剝、肝包膜下出血、腎衰竭，先兆子

8、癇復(fù)發(fā)、早產(chǎn)發(fā)病機制的核心為微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷LDH 升高是溶血的敏感指標(biāo)之一早期診斷早期治療，糖皮質(zhì)激素治療對血小板減少和肝酶升高有一定療效終止妊娠病情改善，但產(chǎn)后24hr血小板下降、肝酶升高達峰值，產(chǎn)后4-5天血小板恢復(fù)，7天肝功恢復(fù)再次妊娠復(fù)發(fā)率1-27%,ATN,妊娠早期大多由感染性流產(chǎn)、膿毒敗血癥、休克引起，或自行墮胎引起妊娠晚期可見于重癥先兆子癇、子癇、羊水栓塞、長時間宮內(nèi)死胎、胎盤早剝、DIC等機制容量減少

9、，宮內(nèi)出血，先兆子癇處理：同非妊娠婦女,急性腎皮質(zhì)壞死-1,占產(chǎn)科因素導(dǎo)致的ARF的23.8%妊娠30-35周，30歲后懷孕、多胎妊娠病因及發(fā)病機制胎盤早剝；敗血癥性流產(chǎn)，嚴(yán)重先兆子癇血管痙攣、內(nèi)皮損傷病理：入球小動脈、小葉間動脈,急性腎皮質(zhì)壞死-2,臨床特征病情嚴(yán)重，可有肉眼血尿，少尿嚴(yán)重診斷少尿或無尿超過2周應(yīng)懷疑確診有賴于腎活檢腎動脈造影可監(jiān)測病情變化CT：用于腎活檢禁忌時治療：同ATN，多需透析預(yù)后：

10、死亡率36%，存活者多需透析維持,產(chǎn)后特發(fā)性腎衰竭（HUS）,發(fā)生在產(chǎn)后第一天至數(shù)周（3月內(nèi)）病因病毒感染、宮內(nèi)胎盤碎片滯留、縮宮藥病理改變內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、微血栓形成、纖維素樣壞死表現(xiàn)少尿或無尿，急劇進展的氮質(zhì)血癥微血管內(nèi)溶血性貧血心臟擴大，心力衰竭，血壓進行性升高昏睡或抽搐,產(chǎn)后特發(fā)性腎衰竭的治療,早期透析可提高生存率血漿置換隔日，每次2-4L，5-6次為一療程輸注新鮮冰凍血漿和紅細(xì)胞每日一次3-4天，2-3次

11、/周，至病情穩(wěn)定不建議輸注血小板肝素、抗血小板藥物控制感染糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂,妊娠期急性脂肪肝,妊娠晚期或產(chǎn)后早期大多35周發(fā)病黃疸、嚴(yán)重肝損害、高尿酸血癥肝小葉中心區(qū)脂肪空泡變性，腎小管空泡變性、灶性壞死60%合并急性腎衰竭過去病死率70-75%，現(xiàn)在10-20%迅速中止妊娠,血小板計數(shù)↓、LDH↑、破碎RBC,TMA,妊娠前2/3神經(jīng)癥狀正?？鼓窱II正常轉(zhuǎn)氨酶,妊娠后1/3高血壓抗凝血酶

12、III下降轉(zhuǎn)氨酶升高蛋白尿,產(chǎn)后6月內(nèi)嚴(yán)重高血壓血肌酐升高,嚴(yán)重先兆子癇HELLP綜合征,HUS,TTP,1。血漿置換、推遲分娩2。分娩可作為補救方案,1。分娩2。分娩后48-72小時不 恢復(fù)可用血漿治療,血漿置換降血壓治療腎衰竭,多預(yù)后良好,如分娩及時多預(yù)后良好,多遺留腎臟損害,,,,,,,,,,,,,,,,鑒別要點,病史是否存在低血糖腎活檢,Role of renal biopsy in pregn

13、ancy,Percutaneous renal biopsy is seldom performed during gestation. only when renal function suddenly deteriorates remote from term and no obvious cause is present. Another situation is symptomatic nephrotic syndrome.