臨床流行病學(xué)1介紹

1、Epidemiology第一章緒 論,流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系2004.10,2,,流行病學(xué)（epidemiology）是人類與疾病斗爭過程中逐漸發(fā)展起來的既古老又年青的學(xué)科，它的思想萌發(fā)于2000多年前，但學(xué)科的形成不過百余年。正是過去的一個世紀(jì)，流行病學(xué)在防治疾病和促進(jìn)健康方面發(fā)揮了巨大的作用。,20世紀(jì)十大成就,1、疫苗；2、安全工作場所；3、安全和健康的飲食；4、機(jī)動車安全；5、傳染病控制；6、降低心腦血管病死亡；7、計(jì)

2、劃生育；8、吸煙危害；9、母嬰保??；10、飲水加氟這十個領(lǐng)域。,4,,上述成就的取得都直接或間接地與流行病學(xué)研究有關(guān)，因此流行病學(xué)不僅是預(yù)防醫(yī)學(xué)的骨干學(xué)科，隨著流行病學(xué)研究方法的日益增多和完善，近年來它也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。,5,第一節(jié) 流行病學(xué)簡史,一、流行病學(xué)發(fā)展史 (一) 學(xué)科形成前期 1. 古希臘著名的醫(yī)師 Hippocrates ，最著名的《空氣、水及地點(diǎn)》是全世界最早的關(guān)于自然環(huán)境與健康和疾病關(guān)系的系統(tǒng)表述，而流行

3、(epidemic)一詞也是這時(shí)期在他的著作中出現(xiàn)的。,6,2. 15世紀(jì)中葉的早期實(shí)踐,意大利威尼斯開始出現(xiàn)原始的海港檢疫法規(guī)，要求外來船只必須先在港外停留檢疫40天，是為最早的檢疫（guarantine）。而我國在隋朝就開設(shè)了“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人。這是傳染病隔離、檢疫的早期實(shí)踐。,7,3. 1662年統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域,英國的葛郎特(John Graunt) 首次利用英國倫敦一個教區(qū)的死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行了死亡分布及規(guī)律性研究，并

4、創(chuàng)制了第一張壽命表，用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷。在研究死亡規(guī)律和死亡資料質(zhì)量的同時(shí)提出了設(shè)立比較組的思想。其貢獻(xiàn)在于將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域。,8,(二) 學(xué)科形成期,學(xué)科形成期是指18世紀(jì)末至20世紀(jì)初，大約200年的時(shí)間。這時(shí)，西方開始了工業(yè)革命，資本主義社會出現(xiàn)并得到迅速發(fā)展。人們開始聚居于城市，為傳染病的大面積流行提供了可能，而傳染病的肆虐使流行病學(xué)學(xué)科的誕生成為必然。,9,1、流行病學(xué)臨床試驗(yàn),1747年英國海軍外科醫(yī)

5、生詹姆士?林德(James Lind) 在“Salisburg”號海船上，建立了一種由于VitC缺乏引起身體虛弱的壞血病病因假說。并將12名患病海員分為6組進(jìn)行對比治療試驗(yàn)，開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河。,10,2、開創(chuàng)了主動免疫,1796年英國醫(yī)生琴納(Jenner)發(fā)明了接種牛痘以預(yù)防天花，從而使天花的烈性傳染得到了有效的控制，為傳染病的控制開創(chuàng)了主動免疫的先河。,11,3、 Louis為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一,18世紀(jì)法國革命對流

6、行病學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。其代表人物路易斯(PCA Louis) 被喻為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一。他通過對比觀察，探索放血療法對炎癥性疾病的療效，利用壽命表對結(jié)核病的遺傳作用進(jìn)行了研究。此后又與他的學(xué)生，英國統(tǒng)計(jì)總監(jiān)法爾(William Farr) 在英國首創(chuàng)了人口和死亡的常規(guī)資料收集，并通過這些數(shù)據(jù)的分析提出了許多流行病學(xué)的重要概念 。,12,4、 Snow的流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例,1848-1854年英國著名內(nèi)科醫(yī)生約翰斯諾

7、(John Snow) 針對倫敦霍亂的流行，創(chuàng)造性地使用了病例分布的標(biāo)點(diǎn)地圖法，對倫敦寬街霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂死亡率進(jìn)行了調(diào)查分析，首次提出了“霍亂是經(jīng)水傳播”的著名科學(xué)論斷，并通過干預(yù)成功地控制了進(jìn)一步流行，成為流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例。,13,(三)學(xué)科發(fā)展期,學(xué)科發(fā)展期大約從 20世紀(jì)四、五十年代起至今，也可以稱之為現(xiàn)代流行病學(xué) (modern epidemiology) 時(shí)期。這一時(shí)期的主要特點(diǎn)是：(1)流

8、行病學(xué)從研究傳染病擴(kuò)大為研究所有疾病和健康問題；(2)研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分析擴(kuò)展為定量與定性相結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，分析方法不斷完善，分析手段更加先進(jìn)；(3)研究從“流行”發(fā)展為“分布”，動靜態(tài)結(jié)合，由三環(huán)節(jié)兩因素發(fā)展為社會行為因素；(4)流行病學(xué)的分枝學(xué)科不斷涌現(xiàn)，使流行病學(xué)的應(yīng)用范圍越來越廣。,14,此期可分為三個階段,第一階段 20世紀(jì)40年代到50年代，該階段創(chuàng)造了對慢性非傳染性疾病的研究方法，包括危險(xiǎn)度的估計(jì)方

9、法。具有代表性的經(jīng)典實(shí)例當(dāng)屬英國的Doll和Hill的吸煙與肺癌關(guān)系的研究，開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域。,15,第二階段,為20世紀(jì)60年代到20世紀(jì)80年代，該階段是流行病學(xué)分析方法長足發(fā)展的時(shí)期，包括混雜和偏倚的區(qū)分，交互作用以及病例對照研究設(shè)計(jì)的實(shí)用性發(fā)展。,16,例如：,1、1979年Sackett總結(jié)了35種潛在的偏倚； 2、Miettien于1985年進(jìn)一步將其分為選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三大類；3、第一個多變量模型由

10、康費(fèi)爾德（Cornfield）在弗明漢心血管病研究中建立；4、Logistic回歸模型成為流行病學(xué)時(shí)髦的分析手段。5、一批有代表性的流行病學(xué)教科書和專著問世，如MacMahon（1970年），Lilienfeld（1980年）和Rothman（1985年）的流行病學(xué)專著。1983年Last出版了第一本流行病學(xué)辭典。,17,第三階段,為20世紀(jì)90年代至今，是流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，更新理念和模式，不斷推出新的分支學(xué)科，擴(kuò)大流行病

11、學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域的時(shí)期。,18,,微觀上，與分子生物學(xué)的交叉形成分子流行病學(xué)，第一本專著于1993年問世。宏觀上，強(qiáng)調(diào)從分子、個體和社會多個水平，以及歷史、現(xiàn)在與未來多個維度研究疾病與健康相關(guān)問題，提出生態(tài)流行病學(xué)（eco-epidemiology）模式。隨著信息化時(shí)代的到來，如何在資源有限的情況下，系統(tǒng)總結(jié)證據(jù)，優(yōu)勝劣汰，基于當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和預(yù)防決策迫在眉睫，循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)和循證保健

12、(evidence-based healthcare)遂成為世紀(jì)交替時(shí)一場震驚醫(yī)學(xué)界的革命。,19,,20世紀(jì)70年代以后，我國實(shí)現(xiàn)改革開放，加強(qiáng)了國際合作與學(xué)術(shù)交流，吸收了先進(jìn)的流行病學(xué)知識和方法，使我國流行病學(xué)研究呈現(xiàn)了前所未有的發(fā)展。20年來，我國對慢性病如腫瘤、高血壓、冠心病、結(jié)核病、糖尿病及精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病開展了大規(guī)模的調(diào)查，取得了可觀的基線數(shù)據(jù)資料，引起了國際上的重視。在此基礎(chǔ)上，又開展了胃癌、食管癌、肝癌、宮頸癌和高血壓

13、等病的病因和防治研究，也取得了一定成績，得到了國際上的好評。,20,法制、法規(guī)建設(shè),1989年2月，全國人大常委會通過并頒布了《中華人民共和國傳染病防治法》，防疫工作在以往巨大成績的基礎(chǔ)上納入法制軌道。,21,,2003年5月9日我國公布施行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（以下簡稱突發(fā)事件），明確指出突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公共健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公

14、眾健康的事件，標(biāo)志著我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作納入法制軌道。,22,第二節(jié) 流行病學(xué)的定義,一、流行病學(xué)定義的演變1、Stallybrass(1931年) “流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的科學(xué)——它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科” 2、前蘇聯(lián) （1936年）“流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施?！?23,3、MacMahon(1970年)：,“流行病學(xué)是研究人類疾病的

15、分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)” 。4、蘇德隆(1964年) “流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防治對策” 5、Last（1983年） “流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的問題”,24,6、連志浩（1992）、（李立明，（1999、2003）,“流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)”,2

16、5,二、定義的銓釋,（一）研究內(nèi)容的三個層次1、疾病（傳染病、寄生蟲病、地方病和非傳染性疾病 ）；2、傷害（意外、殘疾、智障和身心損害 ）3、健康（身體生理生化的各種機(jī)能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)和長壽 ）。,26,（二）任務(wù)的三個階段,第一階段的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象” ；第二階段為“找出原因” ；第三階段為“提供措施” ；,27,（三）工作深度的三個范疇,1、通過描述性流行病學(xué)方法來 “揭示現(xiàn)象” ；2、借助分析性流行病學(xué)方法來檢驗(yàn)或驗(yàn)

17、證所提出的病因假說 （“找出原因” ）3、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的工作來完成并 確證措施的有效性 （“提供措施”）,28,（四）研究的三種基本方法,流行病學(xué)以：觀察法；實(shí)驗(yàn)法；數(shù)理法為其基本，其中尤以觀察法為最重要 。,29,（五）學(xué)科中的三大要素,全部流行病學(xué)內(nèi)涵則可概括成原理、方法和應(yīng)用三部分 。流行病學(xué)主要是一門應(yīng)用科學(xué)，也是一門方法學(xué)，有別于理論科學(xué)。純理論的內(nèi)容在流行病學(xué)之中是比較少且不夠成熟，因此以原理代替理論。,30,第

18、三節(jié) 流行病學(xué)的原理和應(yīng)用,一、基本原理1、疾病的流行現(xiàn)象；2、疾病的發(fā)病過程，其中涵蓋了機(jī)體的感染過程和傳染病的流行過程；3、人與環(huán)境的關(guān)系，即疾病的生態(tài)學(xué)；4、病因論，特別是多因論；5、病因推斷的原則；疾病防制的原則和策略，其中包括：疾病的三級預(yù)防；疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型等等。,31,,現(xiàn)代流行病學(xué)的原理已經(jīng)超越了以傳染病為主要研究內(nèi)容的傳統(tǒng)流行病學(xué)。 例如疾病的人群狀態(tài)就不僅只考慮到傳染病的流行，而更多考慮到各種

19、疾病的分布和非流行狀態(tài)。 考慮病因時(shí)，涉及到一切自然和社會的外環(huán)境和人體生理、心理和精神方面的內(nèi)環(huán)境因素，即以多因論作為指導(dǎo)，它與當(dāng)今的生物—心理—社會的醫(yī)學(xué)模式是同步的。,32,二、實(shí)際應(yīng)用,(一)疾病預(yù)防和健康促進(jìn) 預(yù)防是廣義的，包括無病時(shí)預(yù)防使其不發(fā)生，發(fā)生后使其得到控制或減少直至消除，這就是近年來形成的疾病三級預(yù)防的指導(dǎo)思想。這一用途在傳染病和寄生蟲病預(yù)防上已顯而易見。,33,(二)疾病的監(jiān)測,疾病的監(jiān)測

20、是貫徹預(yù)防為主方針的一項(xiàng)很好的辦法。它是長期地、連續(xù)地在一個地區(qū)范圍內(nèi)收集并分析疾病及其影響因素的動態(tài)，以判斷疾病及其影響因素的發(fā)展趨勢，并評價(jià)預(yù)防對策的效果或決定是否修改已制定的預(yù)防對策。,34,(三)疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究,為了徹底達(dá)到預(yù)防疾病的目的而必須進(jìn)行的工作。只有透徹了解疾病發(fā)生、多發(fā)或流行的原因才能更好地防制乃至消滅某一疾病，也就是說流行病學(xué)必定要有發(fā)掘病因及疾病危險(xiǎn)因素的工作。,35,(四)疾病的自然史,通過流行病學(xué)方

21、法研究人類疾病和健康的發(fā)展規(guī)律，以進(jìn)一步應(yīng)用于疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。疾病在個體中有一個自然發(fā)展過程，如亞臨床期、癥狀早期、癥狀明顯期、癥狀緩解期、恢復(fù)期。在傳染病中有潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病極期、恢復(fù)期。,36,(五)疾病防制的效果評價(jià),這涉及到防制疾病效果的最終判斷。如：1、觀察兒童接種某種疫苗； 2、考察一種新藥是否有療效 ； 3、用于疾病診斷和預(yù)后的評估，這被劃作臨床流行病學(xué)的范圍； 4、

22、社區(qū)中實(shí)行大規(guī)模干預(yù) 等,37,第四節(jié)流行病學(xué)研究方法,,38,第五節(jié) 流行病學(xué)特征,1. 群體特征 流行病學(xué)是研究人群中的疾病現(xiàn)象與健康狀態(tài)，即從人群的各種分布現(xiàn)象入手，將分布作為研究一切流行病學(xué)的起點(diǎn)，而不僅是考慮個人的患病與治療問題，更不是考慮它們?nèi)绾畏从吃谄鞴俸头肿铀缴稀Ｎ覀兊哪抗馐冀K著眼于人群中的問題。,39,2. 對比的特征,在流行病學(xué)研究中自始至終貫穿著對比的思想，對比是流行病學(xué)研究方法的核心。

23、只有通過對比調(diào)查、對比分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。,40,3. 概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征,流行病學(xué)極少用絕對數(shù)表示各種分布情況，多使用頻率指標(biāo)，因?yàn)榻^對數(shù)不能顯示人群中發(fā)病的強(qiáng)度或死亡的危險(xiǎn)度。頻率實(shí)際上就是一種概率，流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)的是概率。,41,4. 社會醫(yī)學(xué)的特征,人群健康同環(huán)境有著密切的關(guān)系。疾病的發(fā)生不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，還必然受到自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響和制約。在研究疾病的病因和流行因素時(shí)，我們應(yīng)該全面考察研究

24、對象的生物、心理和社會生活狀況。,42,5. 預(yù)防為主的特征,作為公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門分支學(xué)科，流行病學(xué)始終堅(jiān)持預(yù)防為主的方針并以此作為學(xué)科的研究內(nèi)容之一。與臨床醫(yī)學(xué)不同的是，它面向整個人群，著眼于疾病的預(yù)防，特別是一級預(yù)防，保護(hù)人群健康。,43,6.發(fā)展的特征,縱觀流行病學(xué)的歷史，可以看出，針對不同時(shí)期的主要衛(wèi)生問題，流行病學(xué)的定義、任務(wù)是不斷發(fā)展的，研究方法在近年內(nèi)也不斷完善，尤其是流行病學(xué)科不斷從其他學(xué)科的發(fā)展中汲取養(yǎng)分，產(chǎn)生

25、了許多新分支，這些都昭示著學(xué)科發(fā)展的特征。,44,第六節(jié) 流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系及展望,一、流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系 流行病學(xué)應(yīng)用廣泛，涉及面寬，因而幾乎涉及社會科學(xué)、自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的各主要學(xué)科。 歷史發(fā)展中，它伴隨著衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、微生物學(xué)和免疫學(xué)以及傳染病學(xué)的發(fā)展而走過來的?，F(xiàn)在則除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)外，與社會醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及一系列預(yù)防醫(yī)學(xué)，也包括衛(wèi)生管理學(xué)建立了緊密聯(lián)系。,45,,在現(xiàn)代流行病學(xué)時(shí)期出現(xiàn)了流行病學(xué)與相關(guān)學(xué)科

26、相互定義滲透的現(xiàn)象。有幾十種這樣的名稱出現(xiàn)。如分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué) ………。 流行病學(xué)與諸多學(xué)科的廣泛關(guān)系，也看出當(dāng)今學(xué)科之間交互影響和相依存在的趨勢。 把其中一部分稱為交叉學(xué)科(如臨床、藥物流行病學(xué))為宜。 另一些則僅僅是流行病學(xué)在某方面(如老年、健康、災(zāi)害流行病學(xué))或某些病種(如腫瘤流行病學(xué))上的應(yīng)用。目前都談不上是流行病學(xué)的分支。,46,二、流行病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和展望,(一)宏觀與微觀并舉

27、 隨著人類基因組計(jì)劃的完成和后基因組時(shí)代的到來，流行病學(xué)應(yīng)抓住這個機(jī)遇，充分利用分子生物學(xué)、人類基因組學(xué)的研究成果發(fā)展“微觀”流行病學(xué)，從生物學(xué)機(jī)制上解讀疾病的發(fā)生和發(fā)展。 同時(shí)，必須重視學(xué)科的社會學(xué)特性，認(rèn)識到無論疾病和健康都與復(fù)雜的社會、經(jīng)濟(jì)、文化和生態(tài)環(huán)境有關(guān)，重視“宏觀”流行病學(xué)的發(fā)展。,47,(二)傳染病和非傳染病并重,建立和加強(qiáng)疾病監(jiān)測、全球疫情信息的及時(shí)交流和資料共享，是控制傳染病發(fā)生的基本保證。同時(shí)，針對慢

28、性非傳染性疾病這個當(dāng)前主要的公共衛(wèi)生問題，要努力探索病因、尋找危險(xiǎn)因素，尤其是病因中弱相關(guān)問題的研究，現(xiàn)有方法仍滿足不了確切判斷病因的需要，須在排除混雜和避免偏倚上進(jìn)一步作出努力，這是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)有待于突破的任務(wù)。,48,(三) 人群健康研究,現(xiàn)代流行病學(xué)的定義中強(qiáng)調(diào)了，流行病學(xué)研究包括了全面的疾病和健康狀態(tài)，我們的任務(wù)既要防制疾病，又要促進(jìn)健康。盡管如此，已有的流行病學(xué)研究仍以疾病為關(guān)注焦點(diǎn)。為了適應(yīng)觀念轉(zhuǎn)變后隨之而來的需求，我們應(yīng)該

29、有意識地開展人群健康研究。,49,(四) 發(fā)展應(yīng)急流行病學(xué),近年來，突發(fā)事件越來越受到關(guān)注，人們已經(jīng)逐漸意識到其對社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人群健康的嚴(yán)重危害。以往對自然災(zāi)害、重大事故和疾病爆發(fā)等突發(fā)事件的研究僅限于就事論事，缺乏系統(tǒng)化。 探索突發(fā)事件的發(fā)生原因、發(fā)展規(guī)律和危害特點(diǎn)，為突發(fā)事件的預(yù)防和應(yīng)對提供科學(xué)依據(jù)，制定合適的預(yù)防策略、援救措施和應(yīng)對預(yù)案等，流行病學(xué)方法在研究和處理突發(fā)事件中具有不可替代的作用。,50,(五)重視流行病學(xué)研究

30、中的倫理學(xué)問題,以往對涉及人體的倫理學(xué)問題的重視僅限于實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)中。然而，隨著生命科學(xué)的快速發(fā)展，尤其是人類基因組流行病學(xué)的興起，越來越多的流行病學(xué)研究、監(jiān)測活動會涉及個體的遺傳信息。生物樣本的采集和基因鑒定過程或許對受試者機(jī)體產(chǎn)生的危險(xiǎn)性很小，但是個體遺傳信息的暴露對個人、家庭和社會的不良影響將是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公共衛(wèi)生監(jiān)測和疾病控制工作中，涉及了很多復(fù)雜的倫理學(xué)難題例如艾滋病。,51,(六)強(qiáng)化流行病學(xué)在循證浪潮中