下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療及預(yù)防吳慶華安貞

1、下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科 吳慶華,病例介紹,李××，男63歲，10年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現(xiàn)雙側(cè)下肢及臀部酸痛、無力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當(dāng)?shù)亻L期按腰間盤突出治療無效，近半年來右足出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間重，右足拇趾干性壞疽。,既往史：高血壓病史10年 冠心病病史

2、5年腔隙性腦梗塞5年無糖尿病病史專科檢查：雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細(xì)血管充盈緩慢，右足拇趾壞疽。雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈無動脈搏動。,病例介紹,何謂動脈硬化閉塞癥,動脈硬化閉塞癥（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指動脈壁因粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。,動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程,正

3、常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,危重的下肢缺血,,,,臨床無癥狀,,心血管死亡,,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,危險因素,家族史年齡（男性>45歲，女性>55歲）吸煙肥胖運動少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康,下肢動脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn),癥狀臨床癥狀主要

4、取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。體征體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時間延遲。嚴(yán)重缺血者肢體感覺、運動功能喪失、垂

5、足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。,何謂歇性跛行,行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。 間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。,缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別,下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查,Doppler 彩超MRA CTA DSA,Doppler超聲血流檢

6、查--是被越來越多的被血管外科同道認(rèn)可的一種手術(shù)前后常用的檢查方法,血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢1、了解血管腔及管壁的形態(tài)2、測量血流速度3、便捷且無損傷,動脈功能檢測方法,1 脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV） PWV增加與冠心病危險因素，有無冠心病及其程度相關(guān)，并可以提示冠心病的預(yù)后。它可以反映動脈僵硬度，幫助了解下肢缺血程度及預(yù)后,正常人一般<1400mm/s。2 反射波增強指數(shù)（AI） 能定量反映整個動脈系統(tǒng)的總

7、體彈性，較敏感地顯示因大小動脈彈性改變引起的壓力波反射情況。3 動脈壁的可擴張性和順應(yīng)性,動脈結(jié)構(gòu)檢測方法,1 動脈壁內(nèi)中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成情況和冠狀動脈鈣化積分 頸動脈內(nèi)中膜厚度可以預(yù)測無癥狀人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以預(yù)測事件再發(fā)。頸總動脈IMT≥0.9mm為內(nèi)中膜增厚，頸動脈IMT是預(yù)測心腦血管病事件的獨立預(yù)測因子。,動脈結(jié)構(gòu)檢測方法,踝肱指數(shù)（ABI） 是足背或脛后動脈收縮壓與肱動

8、脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動脈的阻塞程度。0.9＜ABI＜1.3為正常， 0.4＜ABI＜0.9時血流輕到中度減少， ABI＜0.4時表明血流嚴(yán)重減少。ABI有助于預(yù)測肢體存活，傷口愈合和心血管事件。,MRA/CTA檢查正在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)動脈造影,下肢動脈診斷的敏感性和特異性分別為94%和90% 應(yīng)注意：某些部位（髂動脈等）MRA可過高顯示狹窄程度，狹窄50-70%診斷的敏感性和特異性為84%、60%，髂動脈和小腿動脈特異性僅有

9、58%和50%,磁共振血流成像得到越來越多的應(yīng)用,CTA 檢查,DSA是金標(biāo)準(zhǔn)嗎？ 投照角度不同，病變部位可能被忽略穿刺或造影劑可能加重肢體缺血,下肢動脈硬化閉塞癥的自然病程,1/4 可自發(fā)改善1/3～1/2 保持不變1/4 加重,近40年的研究顯示,間歇性跛行患者,Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290,心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變愛丁

10、堡研究表明：踝肱比可作為判定預(yù)后標(biāo)志 1、正常踝肱比患者5年心腦血管事件整體發(fā)生 率為8.7%2、高踝肱比患者發(fā)生率為7.9% 3、低踝肱比患者發(fā)生率為23.1%,下肢缺血治療方案,1、消除心血管危險因素（降脂、降糖、 戒煙等）2、運動鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療）4、手術(shù)及介入治療5、探索生物 治療的新方法,藥物治療是治療下肢缺血的重要手段,非手術(shù)治療包括一般治療和特殊藥物治

11、療兩部分。 是無手術(shù)機會患者的唯一治療方法，同時也是手術(shù)治療的必要支持和補充。,要重視血管疾病的藥物治療,一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素 戒煙；控制高血壓?。唤笛委?； 嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療 的關(guān)鍵； 注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或 理療，否則將會加重缺血肢體的壞死； 患肢運動法和高壓氧治療； 肥胖、缺氧、維生素C 缺乏、精神緊張、情緒 激動等也是動脈硬化的

12、易發(fā)因素，需有效控制。,特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。,1.抗凝、祛聚治療腸溶阿斯匹林，50mg 1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日華法令對重癥肢體缺血和血液高凝的患者需服用華法令抗凝定期復(fù)查INR。肝素對急性肢體缺

13、血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每8小時一次;靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每6-8小時一次,需ACT監(jiān)測。低分子肝素(速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。低分子右旋糖酐500 毫升分子量2－4萬）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羥基喹啉為骨架的一種衍生物，可抑制磷酸二脂酶而達(dá)到抑制血小板聚集作用和(國內(nèi)商品名培達(dá))擴張周圍血管的雙重作用,西洛他唑片200mg/日, 50mg 

14、5; 2片/次,2次/天,療程為6周。抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。噻氯匹啶具有較強的抗血小板作用.波立維(氯比格雷) 手術(shù)和介入治療前后 75mg 1片/天,克 賽 （低分子肝素鈣）0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天為 1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-3個療程，同時輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。西洛他唑 (國內(nèi)商品名培達(dá))能夠抑

15、制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。安步樂克 (Anplag) 5羥色胺(5-HT2 )受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。,諾保思泰注射液治療慢性動脈閉塞癥,臨床試驗顯示具有抑制纖維蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收縮的作用。 在慢性動脈閉塞癥方面，該藥物能夠

16、改善四肢的疼痛等癥狀，使?jié)儭㈤g歇性跛行距離等客觀癥狀得到改善。 每次用藥一支（含阿加曲班10mg)，用250ml葡萄糖注射液或生理鹽水（250ml）注射液稀釋，1日2次，1次2-3次小時靜脈滴注，3周一療程。,經(jīng)驗用藥,1.大劑量精制蝮蛇抗栓酶-3號(SVATE-3)沖擊治療 據(jù)郝文學(xué)證明SVATE-3有纖溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，擴張小血管，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，改善微循環(huán)

17、，同時有神經(jīng)營養(yǎng)作用，保持遠(yuǎn)端血管通暢，促進(jìn)潰瘍愈合，故可減輕靜息痛。另外SVATE-3對形成時間較長的血栓溶栓作用優(yōu)于尿激酶。據(jù)此原理，我們用大劑量的 SVATE-3溶解小動靜脈內(nèi)較陳舊的血栓，治療那些慢性肢體缺血和取栓術(shù)后，并用抗凝藥物預(yù)防肢體動脈血栓形成療效不滿意，仍有靜息痛、潰瘍和瀕臨壞疽有可能截肢的患者。治療方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 內(nèi)靜脈點滴每日 一次，3周為一療程。 蘄蛇

18、酶 75單位靜脈點滴每日 一次,,,血管擴張作用,,抗血小板作用,,內(nèi)皮機能改善作用,動脈硬化進(jìn)展,血管內(nèi)皮異常,糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙,,,,,,,,,血流、代謝下降,血栓準(zhǔn)備狀態(tài),血管平滑肌細(xì)胞增殖抑制作用,,西洛他唑的多方面的作用（pleiotropic effects),2.西洛他唑(國內(nèi)商品名培達(dá)) 此藥物能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血

19、液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。我科曾對西洛他唑和其同類藥物應(yīng)用雙盲法進(jìn)行治療肢體動脈缺血性疾病的臨床療效觀察，研究表明西洛他唑一天2次(1次50-100mg)投藥即可獲得較滿意的臨床效果。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用。,☆ 歐洲?美洲的血管外科、血管內(nèi)科、心內(nèi)科、 放射科領(lǐng)域相關(guān)的14個學(xué)會共同推出的對 ASO（下肢動脈疾?。┻M(jìn)行全身性的診斷? 治療的聯(lián)合文本。 其中，培達(dá)作

20、為間歇性跛行的一種治療藥 物在文件中被列舉，并加以單獨介紹。,歐洲/美洲的下肢動脈硬化閉塞癥的診斷?治療方針,14個學(xué)會,American College of Cardiology（美國心臟病學(xué)會）,Canadian Society for Vascular Surgery（加拿大血管外科學(xué)會）,Cardiovascular and Interventional Radiology Society of　Europe（歐洲心臓

21、血管?介入學(xué)會）,European Society of Cardiology（歐洲心臓病學(xué)會）,European Society for Vascular Surgery（歐洲血管外科學(xué)會）,French Society of Vascular Surgery（法國血管外科學(xué)會）,College Francais de Pathologie Vasculaire（法國血管病理學(xué)會）,German Society of Vascula

22、r Surgery（德國血管外科學(xué)會）,German Society of Angiology（德國脈管學(xué)會）,International Society for Cardiovascular Surgery（國際心血管外科學(xué)會）,International Union of Angiology（國際脈管學(xué)會）,Society of Cardiovascular &Interventional Radiology（心血管?介入學(xué)

23、會）,Society for Vascular Medicine and Biology（血管內(nèi)科?生物學(xué)學(xué)會）,Society for Vascular Surgery（血管外科學(xué)會）,安步樂克 (Anplag) 5羥色胺(5-HT2 )受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。100mg tid,1. ANPLAG對慢性下肢動脈閉塞癥患者有較好的療效,總有效率達(dá)74%,安步

24、樂克對慢性動脈閉塞癥的有效性及安全性臨床實驗結(jié)果,實驗結(jié)論：,2. ANPLAG對慢性下肢動脈閉塞癥患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，對潰瘍也有較好的效果。,安步樂克對慢性動脈閉塞癥的有效性及安全性臨床實驗結(jié)果,實驗結(jié)論：,3.克賽皮下注射治療 克賽是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期長，是普通肝素的2 - 3倍，因此2次/日即可；其不與血漿蛋白結(jié)合，故可根據(jù)公斤體重固定給藥，不需進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測

25、，即可取得滿意而安全的療效。在實驗室中其還具有纖溶作用。我科應(yīng)用克賽0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天為 1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-3個療程，同時輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。,手術(shù)治療,嚴(yán)重的間歇性跛行影響生活和工作間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽,主髂動脈閉塞治療方法,手術(shù)治療解剖途徑： 腹主動脈—髂（股）動脈人工血管移植術(shù)解剖

26、外途徑： 腋動脈—股動脈人工血管移植術(shù) 股動脈-股動脈人工血管移植術(shù)介入治療,,主髂動脈閉塞的高?；颊呤走x解剖外途徑治療,判斷、選擇解剖外途徑術(shù)式的基本依據(jù),1）患者年齡大于70歲；2）主髂動脈有嚴(yán)重鈣化；3）有心絞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；4）近期有腦梗塞或腦出血發(fā)作史；5）伴有不易控制的高血壓、糖尿??；6）伴有呼吸系統(tǒng)疾病；7）伴有肝腎功能障礙及其相應(yīng)疾病；,并發(fā)癥,嚴(yán)重出血，需要再次手術(shù)的患者約占1%~

27、2%，這通常是因關(guān)閉傷口時止血不徹底，血管吻合不細(xì)致，術(shù)畢時沒有中和體內(nèi)的肝素、血液喪失和體液替代所致的稀釋性凝血障礙等所引起。急性主-股動脈移植物閉塞的發(fā)生率約占1%~3%，多見于股動脈的吻合口，主要是操作不當(dāng)?shù)脑颍既皇呛蟾鼓に淼纼?nèi)的移植物扭曲所致。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有移植物閉塞、假性動脈瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主動脈腸瘺等,股動脈病變的手術(shù)治療,主要治療方法,股—腘動脈（膝上）人工血管股—腘動脈（膝下）自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流

28、術(shù) 動脈內(nèi)膜剝脫+補片擴大成形 擴張加支架及旁路移植,股-腘動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù),間歇性跛行嚴(yán)重妨礙患者日常生活和工作，而又有較好的手術(shù)耐受力非手術(shù)治療不能緩解的中重度靜息痛難以治愈的足或趾的潰瘍或壞疽,股深動脈成型重建,腘動脈流出道嚴(yán)重病變，或無法施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)腘動脈范圍皮膚和軟組織開放性損傷，而又必須做救肢手術(shù)高?；颊?，但血循環(huán)無法改善，而必須截肢者主-股總動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后，需進(jìn)一步改善流出道股總動脈真性或假性動脈

29、瘤累及股深動脈開口,下肢血管重建的長期通暢率仍是血管外科面臨的一個難題。除了主髂動脈閉塞的腹主-髂或腹主-股動脈人工血管轉(zhuǎn)流長期效果好，如安貞醫(yī)院報道近300例主髂動脈重建5年通暢率可達(dá)82%，腹股溝以遠(yuǎn)的血管轉(zhuǎn)流術(shù)的通暢率并不滿意。目前仍是以自體大隱靜脈為首選，5年通暢率約70%。而人工血管長期通暢率更低，尤其是膝下血管重建，5年通暢率僅有50%左右。因此膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的旁路手術(shù)尤其應(yīng)以自體大隱靜脈為首選移植材料。,自體大隱靜脈原位轉(zhuǎn)流術(shù)

30、,大隱靜脈原位轉(zhuǎn)流術(shù) 大隱靜脈不需要離體，其利用率高在90%以上，可以滿足轉(zhuǎn)流手術(shù)的長度要求；而且手術(shù)不破壞靜脈血管床，創(chuàng)傷較小，有利于患者切口的愈合，同時也避免了靜脈的扭曲和打折，并減少了術(shù)后出血的機會。 大隱靜脈遠(yuǎn)、近心端管徑與動脈口徑匹配，這符合生理的血流動力學(xué)，提高了移植靜脈的通暢；而且原位大隱靜脈的可以吻合到更遠(yuǎn)的部位脛前、脛后、足背動脈甚至踝附近。,適應(yīng)癥,用于下肢動脈長段或節(jié)段性閉塞，引起嚴(yán)重的缺血或間

31、歇性跛行逐漸加重者下肢動脈流出道情況差，動脈直徑較細(xì)，不適于行人工血管轉(zhuǎn)流的下肢缺血患者手術(shù)的同側(cè)肢體靜脈無病變，大隱靜脈的直徑大于3mm無條件購買人造血管時，大隱靜脈可作為人造血管的代用品完成股腘動脈轉(zhuǎn)流術(shù),禁忌癥,靜息痛的主要原因為足踝部壓力差造成的患者，即末梢性缺血的患者，則不適于此術(shù)式同側(cè)肢體的大隱靜脈有血栓性淺靜脈炎病變者，淺靜脈的炎性病變將影響移植物的通暢率同側(cè)肢體深靜脈阻塞或嚴(yán)重的瓣膜功能不全者，術(shù)后將加重靜脈回

32、流障礙同側(cè)肢體其他靜脈病變者,血管病變的腔內(nèi)治療,PAOD的腔內(nèi)治療下肢缺血仍局限于短段髂股動脈病變，股淺動脈以遠(yuǎn)的療效不佳，3年通暢率低于60%。,包括經(jīng)皮血管腔成形術(shù)(PTA)及血管內(nèi)支架置入術(shù)對于髂動脈局限性病變?yōu)槭走x的治療方法。血管腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥有逐漸擴大的趨勢，特別是對于不能耐受手術(shù)治療的高?；颊吒前蜒芮粌?nèi)治療作為第一選擇進(jìn)行有益的嘗試。完全閉塞的病變段，除常規(guī)操作外，可采用內(nèi)膜下血管成形技術(shù)，從狹窄段近端穿入

33、內(nèi)膜下，將導(dǎo)絲在內(nèi)膜下穿越狹窄段，到達(dá)動脈腔遠(yuǎn)端，造影確定導(dǎo)管導(dǎo)絲位于真腔中，交換送入球囊導(dǎo)管實施內(nèi)膜下血管成形，放置自膨式支架，造影過程中可以借助路徑圖技術(shù)來引導(dǎo)導(dǎo)絲、導(dǎo)管的方向。,國內(nèi)介入和外科血管重建手術(shù)的適證過寬，　　　　　　　　　　　　　血管近期通暢率很差，術(shù)后的截肢率明顯增高。,血管腔內(nèi)治療和外科血管重建的風(fēng)險-療效比的問題還有待于設(shè)計良好的對比性臨床試驗來解決,其他腔內(nèi)血管技術(shù),腔內(nèi)旋切和支架術(shù)腔內(nèi)激光消融術(shù)腔內(nèi)超聲

34、消融術(shù),介入和外科血管重建是目前主要的治療手段，但必須嚴(yán)格掌握指證。只有在嚴(yán)重影響生活和工作，或有較高的生活質(zhì)量要求時，才考慮侵入性診斷和治療。,生 物 治 療 基因、干細(xì)胞等生物治療方法為動脈硬化閉塞癥的提供了新的治療，但還需不斷研究探索,提供大樣本量臨床資料．,結(jié) 束 語,下肢動脈硬化性閉塞癥是人體全身動脈病變的局部表現(xiàn).,,應(yīng)當(dāng)始終重視全身疾病的綜合治療及預(yù)防干預(yù),嚴(yán)重影響生活和工作的間歇性跛行患者或有較高的生活質(zhì)量要求