風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎ppt課件

1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,rheumatic arthritis,制作人：古詩 李丹陽 李曉鴿 陳麗 李笑 董焱,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。可反復(fù)發(fā)作并累及心臟。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性疼痛為特征。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病。,1 疾病的概述,2 疾病的病因,,·鏈球菌感染學(xué)說認(rèn)為本病由鏈球菌直接感染所致·鏈球菌毒素學(xué)說認(rèn)為本病由鏈球菌毒素（SLS,S

2、LO,C-多糖等）所致·變態(tài)反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為是機體對鏈球菌抗原產(chǎn)生過敏反應(yīng)·自身免疫學(xué)說目前支持者最多,發(fā)病機制最新研究,OPG/RANKL/RANK信號通路OPG ——護骨素。與骨量和骨代謝密切相關(guān)。RANK ——以跨膜異質(zhì)三聚體形式在軟骨細(xì)胞、成熟T細(xì)胞、造血 前體細(xì)胞等處廣泛表達 RANKL——NF-κB 受體活化因子配體 OPG 能競爭性結(jié)合RAN

3、KL，繼而阻礙RANKL 和RANK 結(jié)合抑制破骨細(xì)胞分化和成熟。RANKL異常升高導(dǎo)致破骨細(xì)胞數(shù)量增多和活性增強，繼而破壞骨形成和骨吸收平衡，引發(fā)骨分解代謝增強的骨質(zhì)破壞疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。,,IL-6對OPG/RANKL/RANK信號通路的調(diào)節(jié)IL-6——白細(xì)胞介素-6，高度多效性的細(xì)胞因子。 IL-6 可直接激活破骨細(xì)胞分化而產(chǎn)生骨質(zhì)降解效應(yīng)。研究中病人血清中的IL-6水平升高提示可能是重要的風(fēng)濕因子。病人通

4、過IL-6拮抗劑治療后骨形成標(biāo)志物升高，骨吸收標(biāo)志物降低。值得關(guān)注的是，IL-6可以通過誘導(dǎo)成骨細(xì)胞和激活的T 細(xì)胞表達RANKL 來間接促進破骨細(xì)胞分化和成熟，這可能和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎軟骨退化和關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生機制有關(guān)。但IL-6是一種多效細(xì)胞因子可能對其他通道有作用。未來深入研究IL-6對此通道及其他通道的關(guān)系有利于揭示骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞的分子機制。,,COX-2COX-2——環(huán)氧合酶-2。為誘導(dǎo)型，是經(jīng)刺激迅速產(chǎn)生的誘導(dǎo)酶，即由各種損傷

5、 性化學(xué)、物理和生物因子誘導(dǎo)其產(chǎn)生，進而催化PGs合成參與炎癥反應(yīng)。PGs——前列腺素 IL-6、IL-8是關(guān)鍵的促炎癥因子，可通過直接或間接機制損傷內(nèi)皮細(xì)胞等。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示IL-6、IL-8 誘導(dǎo)了COX-2 的表達，而COX-2 的進一步表達又上調(diào)了IL-6、IL-8 的表達，三者間可能存在的正反饋效應(yīng)又促進了hs-CRP 進一步升高，從而共同推進了微炎癥狀態(tài)的發(fā)展。COX－2主要參與早期炎癥，而在慢性炎癥階段反而

6、有抗炎作用。其產(chǎn)物為PGE2。,總的來說：,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與溶血性鏈球菌有關(guān)，而且并非鏈球菌直接感染所致。目前認(rèn)為，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與鏈球菌的關(guān)系屬于一種變態(tài)反應(yīng)或者過敏反應(yīng) 大多數(shù)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可證明有對心內(nèi)膜 （或心肌原纖維）、平滑?。ㄈ缪鼙冢?。心內(nèi)膜等起反應(yīng)的自身抗體。故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其屬自身免疫疾病。,二、疾病的病因,中醫(yī)認(rèn)為發(fā)病原因和發(fā)病過程的道理大體有四種：　 2.1臟腑陰陽內(nèi)傷

7、2.2外感六淫之邪 2.3痰濁瘀血內(nèi)生 2.4營氣衛(wèi)血失調(diào),3 臨床表現(xiàn),3.1疼痛3.2規(guī)律性發(fā)熱3.3皮膚黏膜癥狀3.4雷諾氏癥3.5自身抗體血液指標(biāo)異常,1） 疼痛持續(xù)時間短，一般為12—72小時，最長也不過3周，發(fā)病部位多以大關(guān)節(jié)為主，如膝，肘，肩等關(guān)節(jié)。2） 游走性疼痛，即一個關(guān)節(jié)的疼痛好轉(zhuǎn)后或還未明顯好轉(zhuǎn)，另一關(guān)節(jié)又受到侵襲，發(fā)生疼痛。3）對稱性疼痛。4）關(guān)節(jié)疼痛時伴有發(fā)紅，腫脹，關(guān)節(jié)周圍有壓痛

8、，拒按。發(fā)病的同時，皮膚可伴有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。5）疼痛可在多個關(guān)節(jié)同時發(fā)生。6）疼痛消退后，不遺留關(guān)節(jié)強直畸形,3.1疼痛,3.2不規(guī)律性發(fā)熱 3.3皮膚黏膜癥狀,風(fēng)濕出現(xiàn)之前會出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱現(xiàn)象，不會出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象，用抗生素治療無效，同時還會出現(xiàn)血沉快。,皮肌炎、干燥綜合癥、白賽病、脂膜炎等會出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍、皮膚潰瘍、網(wǎng)狀青紫、眼部癥狀等。,3.4雷諾氏征3.5自身抗體血液指標(biāo)異常,指端遇冷或情緒變化

9、時會發(fā)白，然后轉(zhuǎn)變成紫色，最后轉(zhuǎn)變成紅色并伴有麻木、疼痛和嚴(yán)重的皮膚潰瘍。,抗ENA抗體、抗雙鏈（天然）DNA抗體 、抗血小板抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等。,4 輔助檢查,抗鏈球菌溶血素“O” 關(guān)節(jié)液血沉和C反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕因子和抗核抗體風(fēng)濕因子血常規(guī)關(guān)節(jié)X線熒光檢測,,多在l0×109/L（即10000/mm3）以上，中性粒細(xì)胞比例也明顯上升，高達80～90%，有的出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。,A 外周血白細(xì)胞

10、計數(shù)升高,B 關(guān)節(jié)液檢查 常為滲出液，輕者白細(xì)胞計數(shù)可接近正常，重者可達80×l09/L（80000/mm3）以上，多數(shù)為中性粒細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。,C 血沉和C-反應(yīng)蛋白升高,D 類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性。,血沉和C—反應(yīng)蛋白通常是各種炎癥的指標(biāo)，在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的急性期，血沉可達90mm/h以上；C-反應(yīng)蛋白也在30mg/L（30μg/mL）以上。急性期過后（約1-2月）漸漸恢復(fù)正常。,5診斷,主要依據(jù)發(fā)病前

11、1～4周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關(guān)節(jié)炎，常伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，血清中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽性和血白細(xì)胞增多等。,6 鑒別診斷,1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為多發(fā)性對稱性指掌等小關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。 2）痛風(fēng)的鑒別，痛風(fēng)的發(fā)病率有明顯增多的趨 勢，痛風(fēng)早期易于類關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆 3）膿毒血癥引起的遷徙性關(guān)節(jié)炎。 4）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。 結(jié)核感染過敏

12、性關(guān)節(jié)炎。 5）淋巴瘤和肉芽腫。 6）萊姆關(guān)節(jié)炎是由蜱傳播的一種流行病。,,類風(fēng)濕與風(fēng)濕的最大區(qū)別:,七、并發(fā)癥,7并發(fā)癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人在急性疼痛期間，由于長期臥床，或者服用激素時間過長等，可致患者機體免疫功能低下，出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見都有肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，傳染病，柯興氏綜合征，口腔潰瘍等。,8 治療,8.1藥物治療8.2外科療法8.3骨髓移植8.4中醫(yī)中藥治療8.5其他治療,8.1藥物治療 治療

13、原則是早期診斷和合理、聯(lián)合用藥（1）非甾體抗炎藥 可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對解除疼痛有較好效果，但不能改變疾病的病程。臨床上常用的有鹽酸氨基葡萄糖顆粒、布洛芬、青霉胺、雙氯酚酸、阿司匹林吲哚美辛等。（2） 病情改善藥 多用于各種關(guān)節(jié)病，對病情有一定控制作用但起效較慢，通常是起抗菌消炎和免疫調(diào)節(jié)作用。常用的有金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、氯喹等。,（3）免疫抑制劑 通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用。常

14、用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、金獨春等。它們往往是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血管炎的二線藥物，副作用雖較多且較嚴(yán)重，但對改善這些疾病的愈后有很大的作用。（4）腎上腺皮質(zhì)激素 （慎）是抗炎、抗過敏藥物，明顯地改善了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病的愈后，但不能根治疾病。其眾多的副作用隨劑量加大及療程延長而增加，故在應(yīng)用時要衡量它的療效和副作用而慎重選用。,8.2外科手術(shù) 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理特征是關(guān)節(jié)和周圍結(jié)構(gòu)的水腫并伴有關(guān)

15、節(jié)腔漿液性滲透；但無關(guān)節(jié)面糜爛和血管翳形成?；ぜt而增厚覆蓋一層纖維性滲出物。 外科手術(shù)包括不同的矯形手術(shù)、人工關(guān)節(jié)的置換、滑膜切除等。手術(shù)不能治愈疾病只能改善關(guān)節(jié)功能和生活的能力,8.3中醫(yī)中藥療法中藥療法,代表性藥方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減前方以清熱宣痹為主適用于風(fēng)濕熱痹熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)，適用于風(fēng)濕熱痹關(guān)節(jié)疼痛明顯者。,常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹清熱養(yǎng)陰；桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己、

16、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶沙清利濕熱，通絡(luò)宣痹。,中醫(yī)療法,按摩療法：可先用推、理、揉手法，輕輕按摩，使患部肌肉松弛氣血暢行；繼用點、按、捏、拿手法，舒筋活絡(luò)止痛；最后用搖滾、揉手法，作善后處理；洗浴療法：按配方取藥，水煎取汁，放入浴盆中，候溫時將雙手足放入洗浴，每日兩次；藥膳：花椒辣椒湯，當(dāng)歸牛筋湯；藥酒：雪蓮花白酒，三藤木瓜酒，海風(fēng)藤白酒； 藥茶：側(cè)柏木通茶，虎杖艽獨茶。,8.4其他療法

17、康復(fù)（包括物理 、職業(yè)訓(xùn)練）心理等治療，是本類疾病綜合治療的不可少的部分。,,9 如何預(yù)防 1、加強鍛煉，增強身體素質(zhì)?！?堅持體育鍛煉的人，身體強壯，抗病能力強，其抗御風(fēng)寒濕邪侵襲的能力比一般沒經(jīng)過體育鍛煉者強得多。　　2、注意日常保暖　　要防止受寒、淋雨和受潮，關(guān)節(jié)處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。夏季暑熱，不要貪涼受露，暴飲冷飲等。秋季氣候干燥，天氣轉(zhuǎn)涼，要防止受風(fēng)寒侵襲。冬季寒風(fēng)刺骨，注意保暖是