肋骨骨折、肺挫傷的護(hù)理ppt課件

1、,肋骨骨折、肺挫傷的護(hù)理,外三科 | 姚小蘭,肋骨骨折定義,,肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率為35%-40%，為最常見(jiàn)的胸部外傷肋骨骨折可分為單根或多跟多段骨折,解剖特點(diǎn),,肋骨共有12對(duì)，左右對(duì)稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對(duì)胸部臟器起著保護(hù)作用。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4～7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易發(fā)生骨折；第8～10肋骨雖長(zhǎng)，但借第七肋骨間接與胸骨相連

2、而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋”，彈性都較大 ，不易骨折。,肋骨結(jié)構(gòu)圖,病因,,一、外來(lái)暴力 （1）直接暴力：斷端向內(nèi) （2）間接暴力：斷端向外 （3）混合暴力二、病理性骨折三、骨質(zhì)疏松,,直接暴力 外來(lái)暴力直接打擊胸壁，使受力部位的肋骨向內(nèi)彎曲以致斷裂、因骨折斷端突向胸腔內(nèi)，骨折片可刺傷胸膜和肺引起血胸或血?dú)庑?，個(gè)別病例發(fā)生張力性氣胸，如不及時(shí)處理，將導(dǎo)致病人死亡。,一、外來(lái)

3、暴力,一、外來(lái)暴力,,間接暴力 胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時(shí)用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形?,3. 混合暴力 　 直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內(nèi)損傷,一、外來(lái)暴力,,多見(jiàn)于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨質(zhì)疏松?？梢蚩人?、打噴嚏或受損部位輕度受力

4、而發(fā)生骨折。一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及長(zhǎng)期脫鈣的病人。,病理因素,,病理生理,單根或數(shù)根肋骨單處骨折時(shí)，對(duì)呼吸影響不大；但若尖銳的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時(shí)，可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；若刺破肋間隙血管，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)，可引起大量出血，導(dǎo)致病情迅速惡化。,臨床表現(xiàn),,【癥狀】 　　 胸 痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重　　 呼吸淺促：呼吸表淺，無(wú)發(fā)紺。

5、　 骨折處有壓痛及擠壓痛：可觸及骨折斷端或骨擦感。 　　反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折。,【體征】 血腫或瘀斑：骨折部位可見(jiàn)局部腫脹 壓痛、異?；顒?dòng)或骨擦音：骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異常 活動(dòng)或骨擦音。 胸廓擠壓試驗(yàn)：即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。 浮動(dòng)胸壁：連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）。,反常呼吸運(yùn)動(dòng),,,多根肋骨兩處以上骨折時(shí)，

6、骨折區(qū)的肋骨前后端均失去連接和支撐，胸廓的完整性受到破壞，骨折區(qū)的肋骨和肋間肌不能與胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，表現(xiàn)為吸氣時(shí)胸廓向外擴(kuò)大，而胸壁軟化區(qū)在胸腔負(fù)壓增大作用下，反而向內(nèi)塌陷，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)，胸廓縮小，胸腔內(nèi)負(fù)壓減小，而胸壁軟化區(qū)則向外突出，呈現(xiàn)反常呼吸，即所謂連枷胸。這種反常呼吸使胸腔無(wú)法形成負(fù)壓，潮氣量顯著減少，缺氧，二氧化碳潴留，病人表現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳痰無(wú)力、痰潴留，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫、休克等嚴(yán)重癥狀,反常呼吸運(yùn)動(dòng),

7、,,輔助檢查,,胸部X線,實(shí)驗(yàn)室檢查：骨折伴出血者，血常規(guī)示血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降影像學(xué)檢查： X線：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。 胸部CT+肋骨3D：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑氐那闆r,診斷要點(diǎn),肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史，臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。如有胸部外傷史，胸壁有局部疼痛和壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)想到胸廓骨折可能，結(jié)合X線檢查可確診，如果壓痛點(diǎn)可觸到摩擦音，診斷可確立，如果胸壁出現(xiàn)反常呼

8、吸運(yùn)動(dòng)。,處理原則,,1、固定胸廓：目的是限制肋骨斷端活動(dòng)，減輕疼痛。胸帶固定2、止痛：吲哚美辛，安分曲馬多，西樂(lè)葆，布桂嗪，哌替啶，嗎啡，芬太尼等。3、處理并發(fā)癥：如反常呼吸。主要是牽引固定，或用厚棉墊加壓包扎。4、建立人工氣道：咳嗽無(wú)力不能排痰或呼吸衰竭。氣管插管，氣切，呼吸機(jī)輔助呼吸。5、應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。,此類病人除經(jīng)上述相關(guān)處理外，還需及時(shí)處理傷口1、清創(chuàng)與固定：徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層縫合后包扎固定。2、

9、胸膜腔閉式引流：用于胸膜穿破者。3、預(yù)防感染：應(yīng)用敏感的抗菌藥物。,開放性肋骨骨折,閉合性肋骨骨折,并發(fā)癥 氣胸、血胸、纖維胸,,若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響了正常呼吸功能和血液循環(huán)。如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過(guò)穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能將空氣排出胸

10、膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也愈來(lái)愈大，則稱為張力性氣胸。,氣胸形成的原因,,若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液進(jìn)入胸膜腔，則并發(fā)血胸,,小量血胸（150-350ml）：無(wú)明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀。中量血胸（350-1500ml）：有明顯失血性休克癥狀。 大量血胸（大于1500ml）：有嚴(yán)重失血性休克癥狀，呼吸困難， 缺氧發(fā)紺早期因胸部呼吸活動(dòng)，胸膜腔內(nèi)的瘀血不易凝固；后期由于血凝滯，形

11、成“干血”或“老血”，胸膜粘連，終為纖維組織填塞，成為纖維胸。,并發(fā)癥 氣胸、血胸、纖維胸,護(hù)理措施,1、嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管安置心電監(jiān)護(hù).2、體位：協(xié)助患者取半坐臥位，變換體位或更換床單時(shí)，禁忌向患側(cè)翻身，以免加重病情。最好坐位或半臥。3、減輕疼痛 遵醫(yī)囑行胸帶固定，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物（一般不用嗎啡）；護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人交談采用

12、分散注意力、保持舒適體位等方法提高痛閾4、保持呼吸道通暢,觀察有無(wú)反常呼吸，鼓勵(lì)病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無(wú)力咳嗽,協(xié)助叩背,震動(dòng)痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。5、為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑霧化，6、觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)皮下氣腫,縱膈氣腫的演變7、觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無(wú)受壓，有無(wú)水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時(shí)更換被服,按摩背部

13、,骶尾部避免壓瘡8、做好飲食護(hù)理,多食水果蔬菜忌辛辣油膩,防止便秘.做好心理護(hù)理解除患者焦慮緊張情緒。9、合并創(chuàng)傷性濕肺患者，輸液速度不宜過(guò)快，以30-40滴/分為宜，防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭,護(hù)理措施,10、胸腔閉式引流管的護(hù)理 肋骨骨折合并血?dú)庑卣撸行厍婚]式引流術(shù)，目的是排除胸腔內(nèi)積氣積液。注意事項(xiàng)：①水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位

14、置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。②搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。③胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。④水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。觀察水柱波動(dòng)情況。⑤觀察引流液的量、色、性質(zhì)和有無(wú)氣體逸出。如引流量＞200ml/h，色鮮紅且持續(xù)3h以上，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血；同時(shí)應(yīng)做好記錄。⑥水封瓶被打破或

15、更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。⑦引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。⑧引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。⑨拔管的指征：無(wú)氣體；液體<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)；無(wú)呼吸困難。拔管后觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫,,肺挫傷,肺挫傷 胸部鈍性或穿透性損傷以及減速運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的剪力壓迫、牽引肺組織引起的肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)的出血，臨床上稱為肺挫傷。,發(fā)病機(jī)

16、制和癥狀,,造成肺挫傷的大部分暴力被肺組織所吸收，因此，肺挫傷示重癥胸部創(chuàng)傷的標(biāo)志，病死率高。 挫傷所致肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)的淤血及水腫限制肺的氣體交換與氧和功能，病人的主要癥狀為呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速和胸痛，咯血不多見(jiàn),肺挫傷使肺的通氣—灌氣比發(fā)生改變，表現(xiàn)為低氧血癥。此外，病人常常合并有其他的胸部損傷，諸如肋骨骨折、鎖骨和（或）肩胛骨骨折、氣胸或者血?dú)庑?，因而肺挫傷容易被這些損傷所掩蓋,治療,,肺挫傷的病理生理變化很復(fù)雜，主要包括肺

17、血管舒縮功能的改變、肺泡萎陷和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜免疫功能的損害。病人最突出的臨床表現(xiàn)式呼吸困難和動(dòng)脈低氧血癥。其治療依靠支持療法，并及時(shí)處理胸壁、胸膜損傷。,,護(hù)理措施,,充分吸氧，早期以高流量氧濃度行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，若不能改善低血氧癥，如血?dú)夥治鍪綪aO2<60mmHg、SPO2 <90％，氣管內(nèi)分泌物痰液多且不易咳出，則應(yīng)行氣管內(nèi)插管或作氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸治療，及時(shí)吸痰，促進(jìn)痰液排出，改善肺泡萎陷，增加功能殘余氣量

18、，改善肺功能。 保持呼吸道通暢：肺挫傷病人由于肺水腫、出血，分泌物較多，氣道常被塊狀血痰阻塞。因此要不斷協(xié)助病人咳嗽，翻身拍背。并行霧化吸入以稀釋痰液，必要時(shí)可行纖維支氣管鏡吸痰，對(duì)痰液多，咳痰無(wú)力，低血氧癥病人則應(yīng)盡早行氣管內(nèi)插管或作氣管切開行呼吸機(jī)通氣治療，改善缺氧狀態(tài)。維持循環(huán)功能的穩(wěn)定:嚴(yán)重肺挫傷常同時(shí)有多發(fā)傷，早期常有創(chuàng)傷，出血性休克存在，休克是誘發(fā)ARDS的重要因素 ，因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)BP、P、R，并測(cè)中心靜脈壓，注

19、意尿量，對(duì)咯血量多的病人，已安放胸腔閉式引流的病人應(yīng)密切觀察咯血的質(zhì)和量，胸液的質(zhì)和量，有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。在糾正血容量不足時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)容速度并盡量限制晶體液體，應(yīng)以補(bǔ)充膠體為主，因?yàn)榉未靷麜r(shí)肺組織充血水腫，血管通透性增加，輸入大量晶體液會(huì)使肺血管膠體滲透壓下降，造成肺間質(zhì)水腫而誘發(fā)ARDS，造成肺挫傷的難治性。,護(hù)理措施,,疼痛的護(hù)理：肺挫傷病人，氣道分泌物多，且易被塊狀血痰阻塞，而多根肋骨骨折有劇烈疼痛，影響病人有效咳痰，是引起肺

20、不張、肺部感染的重要因素。因此，有效的緩解疼痛是早期治療嚴(yán)重肺挫傷的重要措施之一。我們除了采用鎮(zhèn)痛劑、固定胸壁外，也經(jīng)胸手術(shù)行骨折肋骨的固定，起到減輕疼痛，縮短病程的作用。 嚴(yán)重肺挫傷多為意外傷，病人及家屬對(duì)病情及預(yù)后無(wú)心理準(zhǔn)備，因而存在不同程度的思想障礙，存在恐懼與憂慮情緒，我們應(yīng)耐心與病人溝通，了解其心理狀態(tài)，根據(jù)不同情況給予心理疏導(dǎo)，協(xié)助其面對(duì)困難，配合醫(yī)護(hù)人員的診治工作，早日康復(fù)。,健康教育,,1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 告知患