加速康復外科圍手術期的飲食管理ppt課件

1、加速康復外科中的腸道管理與飲食,2018.3,,人體生理,,,,,,,,礦物質(zhì),碳水化合物,維生素,蛋白質(zhì),水分,脂類,,膳食纖維,人體所需的七大營養(yǎng)素,蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎，它的基本單位是氨基酸；而氨基酸又分為必須氨基酸（必須食物供給）和非必須氨基酸（人體可以合成)。,,,,即糖類，人類獲取能量的最經(jīng)濟和最主要的來源，占總能量攝入的55%-65%,儲能物質(zhì)，主要提供熱能；保護內(nèi)臟，維持體溫；參與機體代謝活動等。供給量不宜超過總能

2、量的30%,建造和修復身體的重要原料，也能被分解為人體的生命活動提供能量。,人體營養(yǎng)代謝順序,,,人類是如何獲取這些營養(yǎng)的呢？,,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,,腸外營養(yǎng)（PN）：即靜脈內(nèi)營養(yǎng)，指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。,,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，包括經(jīng)口攝入。EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。,鼻胃管，鼻十

3、二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,PN的適應癥,1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術后 2）小腸疾病 3）放射性腸炎 4）嚴重腹瀉 5）頑固嘔吐3. 大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人,4. 中、重癥急性胰腺炎5. 蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良6. 高分解代謝狀態(tài)，如嚴重 感染、灼傷、創(chuàng)傷7. 炎性腸道疾病8. 圍手術期9. 妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進食者,1、感染性并發(fā)

4、癥 長時間的腸外營養(yǎng)導致腸道粘膜屏障在應激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細菌及內(nèi)毒素可透過粘膜屏障而進入體內(nèi)，再一次地導致機體發(fā)生全身炎癥反應,2、代謝性并發(fā)癥 如：氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損害等,PN的并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。,3、消化道并發(fā)癥 長期禁食及PN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁

5、變薄，從而使腸道屏障結(jié)構受到影響，功能減退，極易導致腸道菌易位而引起腸源性感染。,4、與靜脈穿刺置管有關的并發(fā)癥 如：導管內(nèi)血栓形成、靜脈內(nèi)血栓形成、血栓性靜脈炎。,PN的并發(fā)癥,基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。,通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護性的嗆咳反射和吞咽反射也會減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。因此，醫(yī)務人員會要求患者術前暫禁食水。那到底需要禁食水多長

6、時間才是合適的呢？,臨床醫(yī)護人員如何來保障患者正常的營養(yǎng)吸收呢？,傳統(tǒng)手術要求術前進食10小時以上，禁水8小時以上。,,術前禁食水,細胞液丟失,糖耐量受損胰島素抵抗,引起低血糖,過早的禁食水,,,,血液粘稠,血栓風險增加,,增加術后補液量,,加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）術前2小時可口服流質(zhì)飲食：清水、糖水、無渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶）禁食時間縮短至術前6小時。,,,,,,①禁水時間縮短至術前2小時不增加麻醉誘

7、導插管或拔管時食管反流的概率，術前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解。②可減輕術后胰島素敏感性；③減輕術后帶來的應激反應。,,專家共識（2017）建議無胃腸道動力障礙患者術前6 h禁食固體飲食，術前2 h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術2 h前飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒。,術前進食的依據(jù),,如何規(guī)范的進行飲食指導呢？,,根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、病情等來進行科學的飲食指導

8、,營養(yǎng)篩查,其他方法：遲發(fā)型皮膚超敏試驗、白蛋白等,說明：評分越高，說明患者營養(yǎng)缺乏越嚴重，許加強術前的營養(yǎng)補充,來源：腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學共識,通過營養(yǎng)評估，指導患者利用術前準備時間進行全面的營養(yǎng)補充，盡可能達到機體需要量。,BMI<18.5kg/m2,6個月體重下降>10%,白蛋白<30g/L,NRS>5分,該類病人應進行營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時可選擇靜脈營養(yǎng),,,,,當出現(xiàn)以下任意一種情況是

9、視為存在嚴重營養(yǎng)風險,專家共識,術前飲食指導,1、了解病人飲食習慣，鼓勵多攝入營養(yǎng)素豐富易消化的食物；2、糾正貧血、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；3、無特殊情況鼓勵患者術前晚正常進食；4、及時糾正患者胃腸道異常情況，促進患者進食與營養(yǎng)吸收；5、必要時給予營養(yǎng)素制劑來改善營養(yǎng)情況，但應注意腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道的并發(fā)癥的發(fā)生并及時處置。,（一）盡可能改善及糾正患者營養(yǎng)不良狀況,術前飲食,1、術前2小時禁飲 通常在術前10小時給予12.5

10、%碳水化合物800ml口服（遵醫(yī)囑）；術前2小時飲用≤400ml，糖尿病患者飲水200ml，并檢測血糖；2、禁食時間縮短至術前6小時（在此之前可進食淀粉類固體食物，但油炸、脂肪及肉類需更長的禁食時間）。3、特殊情況手術時間無法確定的可經(jīng)腸外補充碳水化合物和電解質(zhì)。,（二）盡可能縮短禁食水的時間,鉀的代謝特點：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進入細胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。,常見食物代謝時間曲線,注意：嚴重心腦血管疾病；極度消瘦；惡

11、病質(zhì)、胃動力障礙者、腸道梗阻病人有所不同、禁食水的時間應嚴格把握。,,,低蛋白血癥：導致組織水腫，術后腹脹，腸麻痹。,影響手術傷口的愈合。,易發(fā)生血容量減少或休克，導致貧血或組織灌注不足。,免疫力低下，容易感染。,,,術后營養(yǎng)不良可發(fā)生哪些不良后果？,術后飲食,簡單的腸外營養(yǎng)根本無法滿足患者基本的機體需要。,2018,2017,研究顯示：擇期腹部手術后盡早恢復經(jīng)口進食、飲水及早期口服營養(yǎng)制劑可促進腸道功能恢復，有助于維護腸道黏膜功能，防

12、止菌群失調(diào)和移位，還可以減少術后感染的發(fā)病率。,1、盡快恢復經(jīng)口進食，術后患者應盡快恢復經(jīng)口進食，可降低感染風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率，2、建議對于術前存在營養(yǎng)不良的患者于早期進食過程中給予口服營養(yǎng)制劑，以達到目標攝入量。,術后進食的依據(jù)（專家共識）,病人完全清醒后，能自主活動，無疼痛、無惡心和嗆咳，可嚼口香糖促進排氣；,術后飲食指導,術后6小時無惡心嘔吐，一次飲水量達到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；以下食物任選其一。2小時/次,

13、術后飲食指導,常見食物營養(yǎng)成分表（100克）,,流質(zhì)飲食,半流質(zhì)飲食,軟食,高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食,,,,術后腸道功能恢復后,術后飲食指導,當進口進食低于正常量的60%時，應鼓勵口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,膳食的種類和特點,,三小營養(yǎng),氨基酸,葡萄糖,脂肪乳劑,電解質(zhì),微量元素,維生素,&,三大營養(yǎng),特殊情況的腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)應該注意什么呢？,1、非必須條件下不得進行長時間的腸外營養(yǎng)；2、定時監(jiān)測電解質(zhì)及血糖變化；3、每天評

14、估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，及時輔助腸內(nèi)營養(yǎng)支持；4、必要時行微量元素的監(jiān)測。,術前腸道準備已經(jīng)有百年的歷史，它是清除腸內(nèi)容物減輕術中誤傷、術中大便失禁后污染以及術后腸道脹氣的有效措施。,,機械腸道準備,,病人不適腸道菌群移位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失體液過多,增加術后補液量,,腸道管理,加速康復理念：不常規(guī)術前嚴格的機械系腸道準備；但是應仔細評估腸道功能：便秘、腸麻痹、排便者不規(guī)律及胃、腸道疾病者仍需進行必要的腸道準備。,,,,謝謝