兒科呼吸系統(tǒng)合理用藥pptppt課件

1、兒科呼吸系統(tǒng)合理用藥,,1,合理使用藥物的目的,對病人安全、有效避免不良反應(yīng)、減少醫(yī)療糾紛,2,回顧,中國兒童藥物不良反應(yīng)是成人的2倍，新生兒是成人的4倍，中國每年死于不良用藥者的1/3都是兒童這些藥物不良反應(yīng)在成人臨床試驗中無法預知。慘痛教訓：沙利度胺致“海豹肢畸形”嬰兒，氯霉素致“灰嬰綜合癥”，撲爾敏致兒童煩躁，新霉素滴耳液可致嬰兒聽力受損等,3,內(nèi)容,兒科呼吸道特點兒科呼吸道常見疾病兒科用藥原則抗病毒藥抗生素感冒止

2、咳藥平喘藥腎上腺糖皮質(zhì)激素,4,小兒呼吸道解剖學特點,管腔狹窄…….易阻塞軟骨柔軟…….支撐作用差纖毛發(fā)育差……易感染肺泡數(shù)量少，間質(zhì)旺盛，含血多，含氣少易感染血管淋巴豐富……易水腫交通廣泛…….易擴撒右支氣管粗直…….易異物吸入胸廓小、肺相對較大……易缺氧,5,小兒呼吸道生理特點,呼吸頻率快，年齡越小，頻率越快呼吸型 ： <2歲腹（膈）式，﹥2歲胸腹式，7歲以后混合式占4/5，腹式占1/5肺活量?。?0-7

3、0ml/kg），呼吸功能差，儲備能力小，代償差，易缺氧、CO2儲留咳嗽反射弱…….易感染、易痰堵免疫功能差，易感染,6,小兒呼吸道疾病,上、下呼吸道急慢性感染性疾病呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病 ：支氣管哮喘胸膜疾病 胸膜炎呼吸道異物呼吸系統(tǒng)先天畸形及肺部腫瘤等,7,小兒呼吸道疾病,其中急性呼吸道感染最為常見，約占兒科門診的 60%以上， 在住院患兒中，上、下呼吸道感染占 60%以上，絕大部分為肺炎，且仍是全國5 歲以下兒童

4、第一位的死亡原因，因此需積極采取措施，降低呼吸道感染的發(fā)病率和死亡率。,8,小兒呼吸道感染,上呼吸道感染：指喉以上的鼻和咽部的感染，常以急慢性鼻炎、咽炎、扁桃體炎診斷。下呼吸道感染：指喉以下的氣管、支氣管、肺部感染，常以急慢性氣管、支氣管炎、肺炎診斷。常見癥狀：流涕、噴嚏、鼻塞、頭疼、頭昏、乏力 發(fā)熱、咽疼、周身疼痛及不適感 咳嗽、咳痰、喘息、氣促、

5、呼吸困難等,9,呼吸道疾病病因,呼吸道疾病，90%以上都是病毒感染少數(shù)有細菌引起肺炎支原體也可以引起感染環(huán)境因素、營養(yǎng)不良可以誘發(fā),10,呼吸道疾病治療,一般治療：休息、多飲水、呼吸道隔離病因治療：抗病毒、抗菌、抗支原體等對癥治療：解熱鎮(zhèn)疼、減輕呼吸道黏膜水腫癥狀、止咳平喘等,11,兒科用藥一般原則,適應(yīng)癥劑量途徑療程藥物有效性評價毒副作用檢測按教科書或藥品手冊按用藥指南,12,參考病人的病理生理情況用藥,按體重

6、體表面積肝腎功能降低，是否減量？合并用藥，是否有配伍禁忌？,13,兒科呼吸道疾病用藥,抗病毒藥抗生素感冒止咳藥平喘藥腎上腺糖皮質(zhì)激素,14,抗病毒藥,15,抗病毒藥物,金剛烷胺、金剛乙胺：僅用于甲流的防治神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（達菲）、扎那米韋，用于甲、乙流感利巴韋林：廣譜抗病毒藥物，對DNA、RNA病毒均有效，適用于各種病毒感染，但療效不確切阿昔洛韋：是水痘、單純皰疹、帶狀皰疹的首選，也可用于EBV（EB病毒）

7、、CMV（巨細胞病毒）更昔洛韋：首選用于EBV、CMV感染，也可用于單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒感染,16,抗生素,17,新生兒抗菌藥物的安全合理使用,新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應(yīng)用經(jīng)腎排泄的氨基糖甙類、萬古霉素、去甲萬古霉素，經(jīng)肝臟代謝的氯霉素。如必須用時要監(jiān)測血藥濃度，沒有血藥濃度監(jiān)測不要使用,18,新生兒抗菌藥物的安全使用,避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物：如，

8、 四環(huán)素、喹諾酮類禁用（影響新生兒發(fā)育） 磺胺類和呋喃類避免使用（可導致核黃疸和溶血性黃疸） 由于新生兒腎功能尚不完善，青霉素、頭孢類需減量使用，以免體內(nèi)蓄積導致嚴重的中樞系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生,19,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖甙類：小兒患者盡量避免使用（明顯耳、腎毒性） 臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供使用時，方可選用，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果

9、個體化用藥 霧化及外用也盡量避免使用,20,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒僅有明確指征時方可使用（有耳、腎毒性）四環(huán)素：不可用于8歲以下兒童（可導致四環(huán)素牙） 喹諾酮類：避免18歲以下使用（對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響）,21,妊娠期/哺乳期抗菌藥物應(yīng)用,四環(huán)素、喹諾酮、氨基糖甙類，萬古霉素、去甲萬古霉素妊娠期避免使用（對母體和胎兒均有毒性作用） 青霉素、頭孢菌素妊娠期可以使用,22,抗菌藥物使用的安全性

10、提示,以說明書為準青霉素類、頭孢：過敏皮試大環(huán)內(nèi)酯類：肝毒性，靜脈輸液易致靜脈炎非十分必要阿奇霉素盡量不要靜脈滴注克林霉素：4歲以下盡量不要使用,23,β內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)與皮試,青霉素：明確需要皮試過敏與劑量無關(guān)，皮試本身也有危險頭孢類由于缺乏規(guī)范的皮試液配制，假陰性率高（陰性不代表不會發(fā)生過敏性休克或其他過敏反應(yīng)），因此皮試期間或?qū)τ谄ぴ囮幮曰颊?，仍需做好急救措施，如腎上腺素、吸氧設(shè)備,24,β內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)與皮試,頭孢菌

11、素過敏發(fā)生率在0.2%-17%，青霉素與頭孢菌素類之間的交叉過敏發(fā)生率在0.1%-14.5%,25,頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用,頭孢曲松鈉不能加入林格氏液及與葡萄糖酸鈣注射液等含鈣溶液混合使用。有的說年齡小于28天，不要同時使用。年齡大于28天者，可以相繼使用，但輸液管道輸注間隔期內(nèi)要用可配伍藥液徹底沖洗。有的說48小時內(nèi)不要同時用總之，為了安全不要一起用,26,頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用,為什么？ 溶解后頭孢曲松為

12、陰離子，鈣為陽離子，兩者極易結(jié)合形成不溶性沉淀微粒，沉淀微粒可阻塞毛細血管和在組織中沉積形成肉芽腫，若發(fā)生在心腦肺腎等重要器官可引起死亡。頭孢曲松主要經(jīng)腎臟排泄，其余經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄，與鈣結(jié)合后形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀，易形成結(jié)石,27,感冒止咳藥,解熱鎮(zhèn)痛藥物抗過敏藥物鼻減充血劑鎮(zhèn)咳藥物祛痰藥物,28,感冒、止咳藥物使用注意事項,熟悉市售OTC(非處方藥)感冒咳嗽藥的成分，包括中成藥＜2歲小兒感冒、咳嗽，慎用OTC復方制劑，應(yīng)

13、采用單藥或其它對癥治療不要同時服用多種感冒咳嗽藥,29,解熱鎮(zhèn)痛藥物,布洛芬對乙酰氨基酚阿司匹林：僅限于風濕熱，川崎病等免疫疾病尼美舒利：限制使用,30,解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項,屬對癥治療，診斷不明者慎用避免同時使用多種藥物，可以交替使用，常用布洛芬和對乙酰氨基酚每隔4-6小時一次交替使用一般不推薦注射制劑不可濫用激素退熱，除非有嚴重炎癥反應(yīng)（T＞41℃）,31,布洛芬,對血象、腎功能無明顯影響.對阿司匹林或其他非甾體抗

14、炎藥過敏者禁用.兒科常用 布洛芬混懸液不良反應(yīng)：消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐、胃潰瘍和消化道出血、肝酶升高、頭痛、嗜睡、暈眩、耳鳴等5-10mg/kg/次。如持續(xù)疼痛或發(fā)熱，可間隔4-6小時重復一次，24小時不超過4次，不宜長期大量服用。6月以下小兒慎用。,32,安乃近,只在高熱而無其他藥物時使用不良反應(yīng) ： 過敏反應(yīng)：嚴重致剝脫性皮炎 血小板、粒細胞減少，嚴重者可出現(xiàn)再障 。 與氯丙嗪合用可出現(xiàn)大汗虛脫。

15、 大量肌注致肌注部位無痛性壞死 與氯霉素合用時增加骨髓抑制。,33,高熱驚厥的處理,1、止驚：安定0.3mg/kg/次，im或iv.魯米那3-5mg/kg/次，im .2、降溫：溫水擦浴、冰鹽水混合少量地塞米松保留灌腸。3、開放靜脈通路，10%GS50ml維持。4、吸氧。5、心電監(jiān)護。6、全面體格檢查。7、查血常規(guī)。,34,高熱驚厥的處理,8、酌情使用抗生素或抗病毒藥物。9、抽搐時間＞15分鐘或反復抽搐者酌情給予

16、20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被涌诜?35,抗過敏藥物（抗組胺藥）,第一代 苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪（非那根）、賽庚啶第二代 氯雷他定、西替利嗪、特非那定、阿司咪唑 阿司咪唑可導致嚴重的心律失常已不使用,36,抗組胺藥——氯苯那敏（撲爾敏）,撲爾敏為第一代抗組胺藥物，不僅具有抗組胺作用，還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜作用撲爾敏能夠緩解普通感冒

17、引起的氣道高反應(yīng)性，減少鼻后滴流，從而間接緩解咳嗽癥狀有 嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦、虛弱感、心悸、皮膚瘀斑、出血傾向等不良反應(yīng)0.35mg/kg/日，分3-4次口服。,37,抗組胺藥——非那根,由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛使用非那根的鎮(zhèn)靜作用可能錯誤誘導患兒父母應(yīng)用，以應(yīng)付孩子的吵鬧不良反應(yīng)： 煩躁、幻覺、張力異常、嬰兒猝死、及呼吸暫停 不良反應(yīng)在嬰兒中加劇WHO警告非那根不能應(yīng)用于2歲以下兒童,38,

18、鼻減充血劑,萘唑啉 羥甲唑啉偽麻黃堿麻黃堿呋喃西林 嬰兒慎用局部鼻減充血劑,39,鎮(zhèn)咳藥,40,常用鎮(zhèn)咳藥物,中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生 鎮(zhèn)咳作用；有引起痰液潴留的危險?？纱颍ㄓ谐砂a性）、右美沙芬、噴托維林（使用5 歲以上）、福爾可定麻醉性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受 傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導而起鎮(zhèn)咳作用。苯丙哌啉，8歲以上使用,41,常用鎮(zhèn)咳藥物使用,依賴性：可待因

19、等長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，成癮性，也可引起便秘非依賴性：右美沙芬等止咳作用迅速，無成癮性，較為安全。WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療。,42,噴托維林適應(yīng)證、禁忌癥,人工合成的非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥，對咳嗽中樞有選擇性的抑制作用。 用于多種原因（如急、慢性支氣管炎等）引起的無痰干咳。 禁用于呼吸功能不全，心力衰竭，因尿道疾病而致尿潴留，孕婦、哺乳期婦女。,43,噴托維林不良反應(yīng),輕度頭暈、眩暈、頭疼、嗜睡、口干、惡心、腹脹、

20、腹瀉、便秘皮膚過敏等不良反應(yīng),44,噴托維林注意事項、用法,青光眼者慎用。心功能不全大咯血者慎用。痰量多者宜與祛痰藥合用。用法和劑量 口服，5歲以上，一次6.25～12.5mg,一日2～3次。,45,復方甘草制劑,主要成分是甘草，為保護性鎮(zhèn)咳祛痰劑；阿片粉或復方樟腦酊，具有較強的鎮(zhèn)咳作用；樟腦、八角茴香油等，能刺激支氣管粘膜，反射性地增加腺體分泌，稀釋痰液，使痰容易咳出。臨床用于鎮(zhèn)咳、祛痰,46,復方甘草制劑注意事項（一）

21、,對本藥成分過敏者禁用有微弱的惡心、嘔吐反應(yīng)長期、大劑量應(yīng)用，可能會引起水鈉潴留和低血鉀的假性醛固酮增多、高血壓和心臟損害的危險性。原因為甘草有弱皮質(zhì)激素樣作用。本藥不宜長期服用。,47,復方甘草制劑注意事項（二）,慢性阻塞性肺疾病合并呼吸功能不全者慎用。胃炎及潰瘍患者慎用。兒童必須在成人監(jiān)護下使用服用本品時注意避免同時服用強力鎮(zhèn)咳藥,48,復方甘草制劑用法和用量,12歲以上可同成人。12歲以下： ①3歲以下

22、避免使用。 ②3～5歲： 復方甘草片：1片/次，3～4次/日。復方甘草口服溶液：1～3ml/次，3次/日，服前振蕩使均勻。 ③6～12歲：復方甘草片，1～2片/次，3～4次/日。復方甘草口服溶液，3～5ml/次，3次/日，服前振蕩使均勻。,49,祛痰藥,50,常用祛痰藥物使用,區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的形狀，有針對性選擇祛痰藥慢性咳嗽伴有痰液，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?51,祛痰藥分類,刺激

23、性祛痰藥：又稱惡心性祛痰藥，刺激胃黏膜反射性引起氣道分泌較稀粘液，稀化痰液使之易于排出。此類藥物對嬰幼兒不太常用。黏液溶解藥：使痰液中黏性成分分解或黏度下降，使痰易于排出。主要包括溴己新、氨溴索。,52,氨溴索,黏液調(diào)節(jié)劑，液化粘痰、并有弱止咳作用適用于急慢性呼吸道疾病引起的痰液黏稠、咳痰困難。如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核等禁忌癥 對本藥、溴己新過敏者禁用,53,氨溴索用量,餐后口服： 12歲以上兒

24、童同成人。 5-11歲，一次15mg，一日三次。 2-4歲，一次7.5mg ，一日3次。 以上長期服用者可減為一日2次。 2歲以下兒童 一次7.5mg，一日2次,54,氨溴索不良反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng) 罕見頭疼及眩暈。胃腸道 偶見惡心嘔吐、食欲缺乏、消化不良、腹疼、腹瀉、、胃疼及胃部灼熱感過敏反應(yīng) 主要為皮疹 ，還可見皮膚腫脹、瘙癢、紅斑，偶見過敏性休克，罕見血管性水腫。曾

25、有嚴重急性過敏反應(yīng)的報道。呼吸系統(tǒng) 少數(shù)可出現(xiàn)呼吸困難,55,氨溴索注意事項,下列情況慎用： 1）對本藥過敏者。 2）肝腎功能不全者。 3）胃潰瘍患者。 4）支氣管纖毛運動功能受阻及呼吸道出現(xiàn) 大量分泌物的。如惡性纖毛綜合癥。 5）青光眼患者。,56,溴己新,作用： 降低痰液黏度使痰液易于咳出 促進呼吸道黏膜的纖毛運動，促排痰。 刺激胃黏膜，引起反射

26、性的惡心祛痰。適用于慢性支氣管炎、哮喘等痰液黏稠不易咳出的患者對本藥過敏者禁用,57,溴己新,可出現(xiàn)頭疼、頭暈、惡心嘔吐、胃部不適、腹痛腹瀉，減量或停藥后可消失。可有血清氨基轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，可自行恢復。也可出現(xiàn)皮疹、遺尿等嚴重不良反應(yīng)。肝功能不良者慎用胃潰瘍、胃炎患者慎用,58,平喘藥物,59,平喘藥物分類,按其作用機制分為 ß受體激動劑：通過激動支氣管平滑肌的ß腎上腺素受體而使之松馳?？刹捎梦?/p>

27、給藥的方式，以提高療效，減少不良反應(yīng)。如沙丁胺醇 茶堿類：通過抑制磷酸二酯酶使支氣管平滑肌松弛。小劑量茶堿既能起到平喘作用，又兼有一定程度的抗炎作用。如茶堿和氨茶堿,60,常用平喘藥,沙丁胺醇氨茶堿,61,沙丁胺醇,藥理：選擇性地激動ß2腎上腺素受體，具有較強的支氣管舒張作用適用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、其他肺疾病伴發(fā)的支氣管痙攣、運動性支氣管痙攣,62,沙丁胺醇不良反應(yīng),震顫、惡心、心悸、頭疼、失眠、心率增快或

28、心搏異常強烈頭暈、目眩、口咽發(fā)干肌肉痙攣、過敏反應(yīng) 低鉀血癥長期用藥可能使支氣管哮喘加重,63,沙丁胺醇使用注意事項,對其他腎上腺素受體激動藥過敏者也可對本藥過敏。高血壓、冠狀動脈供血不足、糖尿病、甲狀腺功能亢進等患者慎用。用藥前后及用藥時應(yīng)當檢查或監(jiān)測血鉀濃度。長期使用可形成耐受性，不僅療效較低，且有掩蓋、加重哮喘的危險。,64,沙丁胺醇用法,噴霧吸入，間歇性治療 5-12歲以下 2.5mg/次，4次/

29、日，以NS注射液稀釋至2ml或2.5ml,65,氨茶堿,茶堿與乙二胺的復鹽 適用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、急性心功能不全和心源性肺水腫引起的心源性哮喘禁用于對本藥和乙二胺過敏者、嚴重心功能不全及急性心肌梗死血壓顯著降低者、嚴重心律失常者、活動期消化性潰瘍者、未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者。,66,氨茶堿不良反應(yīng),常見惡心、嘔吐、胃部不適、食欲減退等，少數(shù)可見血性嘔吐物或柏油樣便.也可見頭痛、煩躁、易激動、失眠等反應(yīng)。少

30、數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為接觸性皮炎、濕疹或脫皮?？蓪е滦穆墒С：停ɑ颍┦乖械男穆墒С＜又亍＜?nèi)注射可引起局部紅腫、疼痛。本藥中毒時其表現(xiàn)為心律失常、心率增快、肌肉顫動或癲癇。,67,氨茶堿過量及中毒處理,停藥，新斯的明0.5mg-1mg，肌注，20-30分鐘1次。 對癥治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)按常規(guī)治療， 血壓下降、休克：輸液、升壓抗休克和維持水電解質(zhì)平衡 驚厥：靜注安定5mg～10mg控制癥狀，必要時人工冬眠。

31、 呼吸衰竭：機械通氣。 腦水腫：用脫水劑。 治療時忌用麻黃堿、咖啡因、尼可剎米、腎上腺及麻醉劑(嗎啡、度冷丁等)，以防加重氨茶堿的毒性。,68,下列情況慎用氨茶堿,酒精中毒者、持續(xù)發(fā)熱者。心律失常（不包括心動過緩）。肺源性心臟病患者。充血性心力衰竭患者。高血壓患者。肝腎疾病患者。急性心肌損害者。嚴重低氧血癥患者。甲狀腺功能亢進者。有消化性潰瘍史、非活動期消化性潰瘍患者。,69,氨茶堿使用注意事項,兒童的藥物清除率較

32、高，個體差異大；且對本藥的過敏性較成人高，易致驚厥，須慎用。本藥可通過胎盤屏障，使胎兒血清茶堿濃度升高至危險程度，孕婦用藥應(yīng)謹慎。藥物可使血清尿酸及尿兒茶酚胺的實驗室測定值增高,70,糖皮質(zhì)激素,原則：適時、足量、短程局部激素：比較安全，常見地塞米松，布地奈德。適應(yīng)證：哮喘、喉炎、喘息性支氣管炎、喉炎全身激素：哮喘急性發(fā)作（不是首選）、明顯喘息、喉炎、嚴重肺炎。盡量使用短效藥物 如甲強龍、強的松。潛在副作用大，不要超過3-5天