ceap分級與硬化劑治療ppt課件

1、慢性下肢靜脈功能不全的分級與硬化劑治療,下肢靜脈的組成,1.下肢靜脈分為淺，深兩組2.淺靜脈與深靜脈有許多交通支相連，最終匯入深靜脈3.淺靜脈主要有大隱靜脈和小隱靜脈4.回流路徑：下肢淺靜脈→脛前、后靜脈（兩條）→腘靜脈→股靜脈→髂外靜脈→髂總靜脈→右心房→右心室,大隱靜脈解剖,五大分支股內(nèi)側(cè)淺靜脈股外側(cè)淺靜脈腹壁淺靜脈旋髂淺靜脈陰部外靜脈。,CVI的CEAP分類系統(tǒng),,,CVI是一組下肢靜脈病征的總稱，臨床表現(xiàn)多樣性及

2、病理生理改變的復(fù)雜性，需要有診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)，用以規(guī)范診斷及治療。1994年，美國靜脈論壇(Americanvenousforum，AVF)依據(jù)臨床、病因、解剖和病理生理學(xué)提出了CEAP分類法(clinical，etiological，anatomical，pathophysiologicalclassification)，已被廣泛接受，并于20世紀(jì)末在國內(nèi)開始應(yīng)用。 CEAP分類系統(tǒng)規(guī)范了CVI的診斷程序。,,(一)CEAP分

3、類系統(tǒng) CEAP分類系統(tǒng)由臨床表現(xiàn)(clinicsigns，C)、病因(etiology，E)、解剖(anatomy，A)和病理生理(pathophysiology，P)四個部分組成。,1．臨床表現(xiàn)(C)：分為C0～C6七類,,2．病因(E)。分為三類：Ec(congenital)，指先天性缺陷造成的下肢靜脈功能不全；Ep(primary)，由非先天性和非繼發(fā)性原因造成的下肢靜脈功能不全；Es(secondary)，有明顯的

4、繼發(fā)性病因，如靜脈血栓形成、靜脈創(chuàng)傷、外來壓迫等。 3．解剖(A)。分為三類：As(superficialveins)，病變涉及淺靜脈；Ad(deepveins)，病變涉及深靜脈；Ap(perforatingveins)，病變涉及交通靜脈。三者可以單獨或合并出現(xiàn)，按涉及范圍分為18個節(jié)段。,,,4．病理生理(P)。分三類：Pr(reflux)為靜脈逆流；Po(obstruction)為靜脈阻塞；Pr，o(refluxando

5、bstruction)為靜脈逆流與阻塞并存。,（二）CEAP分類系統(tǒng)中“C”的定義,Co：無明確的視、觸體征，但有下肢靜脈功能不全的臨床癥狀，以“不安定腿”(restlessleg)為特征，有可能是已再通的隱匿型腘靜脈或小腿靜脈血栓形成后的臨床表現(xiàn)。 C1：有三種不同表現(xiàn)：①毛細(xì)血管擴張(telangiectasis)，持久性擴張的真皮內(nèi)小靜脈。紅色，內(nèi)徑＜1mm，呈線狀或絲狀，因而又稱為“spiderveins”、“hyp

6、henWebs”和“threadveins”。②網(wǎng)狀靜脈(reticulaveins)，持久性擴張的真皮內(nèi)小靜脈。藍(lán)色，內(nèi)徑＞lmm，但＜3mm，通常呈扭曲狀，不同于正常皮內(nèi)小靜脈，因而又稱為“blueveins”、“intradermalvarices”和“venulectasia”。③冠狀靜脈擴張(coronaphelebectasia)，是指足內(nèi)外側(cè)近內(nèi)外踝的真皮內(nèi)毛細(xì)血管擴張。呈扇形排列，往往是慢性靜脈功能不全進(jìn)展的臨床表現(xiàn)，且

7、與潰瘍好發(fā)部位一致。也可稱為“malleolarflare”和“ankleflare”。,,C2：即靜脈曲張(varicoseveins)，是皮下淺靜脈持久性擴張。在直立位時內(nèi)徑＞3mm并呈扭曲狀，可累及膝下或膝上隱靜脈系統(tǒng)，或非隱靜脈系統(tǒng)。又稱為“varices”或“varicositis”。 C3：表現(xiàn)為水腫(edema)，由靜脈疾病引起的水腫，通常發(fā)生于踝周，應(yīng)與其他原因引起的下肢水腫相區(qū)別。,,C4：為皮膚改變，有四

8、種臨床表現(xiàn)：①色素沉著(pigmentation)，早期的皮膚改變?yōu)闇\黑色 色素沉著，常發(fā)生于踝周，可向小腿或足部擴展。②濕疹(eczema)，表現(xiàn)為紅斑、水皰、滲出或鱗屑狀紅斑，常發(fā)生在鄰近曲張靜脈的皮膚，或整個下肢甚至全身；又稱淤血性皮炎(stasisdermatitis)。③脂質(zhì)硬皮癥(lipodermatosclerosis)，表現(xiàn)為患肢皮膚局限性硬化，可伴有瘢痕、攣縮，涉及皮膚、皮下組織，甚至筋膜，是嚴(yán)重的皮膚改變。伴有急性皮

9、下組織炎(hypodermitis)時，局部皮膚發(fā)紅、觸痛，與丹毒或蜂窩織炎不同，不伴有發(fā)熱及淋巴管炎征象。,,④白色萎縮(atrophieblanche，whiteatrophy)，定義為圓形、蒼白色、周圍由擴大的毛細(xì)血管或深褐色色素沉著環(huán)繞的皮膚損害，潰瘍愈合后的瘢痕不屬于此。 C5和C6以靜脈性潰瘍已愈合(C5)或活動期(C6)為區(qū)別，好發(fā)部位在踝周及小腿下1/3，尤以內(nèi)踝和足靴區(qū)內(nèi)側(cè)最多見。同時，伴有C4所列的皮膚改

10、變。,(三)CEAP分類系統(tǒng)的不足與補充診斷,1．臨床表現(xiàn)評分：以CVI的主要臨床表現(xiàn)，作三級評分(0、1、2)，分值越高，病情越嚴(yán)重(見下表)。,,,2．肢體功能損害程度：由CVI對下肢功能損害的程度作四級評分(0、1、2和3)，分值越大表示對下肢功能的影響越嚴(yán)重(見下表)。,,,3．深靜脈瓣膜功能判斷：無論采用彩色超聲多普勒檢查或下肢靜脈造影，對下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉功能需做出逆流范圍及逆流程度兩方面的判斷。前者是指從股靜脈至小腿主干靜

11、脈逆流的長度(見下表)；后者表示瓣膜關(guān)閉功能損害的程度(見下表)。,,修訂后的ＣＥＡＰ分級,根據(jù)ＣＥＡＰ分類系統(tǒng)的臨床分級，依據(jù)患者臨床癥狀和體征由輕到重分為０ ～６級，以Ｃ０ ～Ｃ６表示，反映患者病變的嚴(yán)重程度。,下肢靜脈曲張的硬化劑治療,,硬化治療是指通過硬化劑注射，定向祛除皮內(nèi)、皮下和(或)筋膜內(nèi)(穿通靜脈)的曲張靜脈，使曲張靜脈血栓形成。治療一段時間后，靜脈即轉(zhuǎn)化為纖維條索狀，這一過程稱之為硬化。所有患者術(shù)前均先行下肢靜脈彩色

12、多普勒超聲檢查，明確淺、深及交通靜脈的通暢和返流情況。,常見的硬化劑,當(dāng)前臨床上應(yīng)用的硬化劑類型較多，常用的有： ( 1 ) 5 ％魚肝油酸鈉二通常7-10 天重復(fù)1 次，3-5 次完成治療，靜脈曲張消失率和基本消失率可達(dá)85 . 6 % ，但副作用較重。 ( 2 ) 10 ％乙氧硬化醇：目前應(yīng)用最普遍，療效可靠，每周注射l 次，直至靜脈曲張消失，急診止血率為92 . 5 % ，曲張靜脈消失率88 % ，副作用較魚肝油酸鈉少。 ( 3

13、）乙醇胺油酸鹽：此藥在日本應(yīng)用較多，治療靜脈曲張出血，止血率72 ％-100 % ，曲張靜脈消失率80 %-90 % ，療效僅次于乙氧硬化醇。 ( 4 ）無水酒精使用99 ％無水酒精硬化治療，急診止血率93 % ，重復(fù)注射后靜脈曲張消失率80 % ，療效可靠，硬化作用強，但術(shù)中術(shù)后胸骨后劇痛，吞咽困難，發(fā)熱及潰瘍、穿孔等并發(fā)癥多見。,適應(yīng)證是：①屬支曲張靜脈，直徑小于0.6cm；②小腿部的曲張靜脈；③ 大隱靜脈抽剝或激光治療術(shù)后復(fù)

14、發(fā)靜脈曲張，或作為激光治療術(shù)后的補充聯(lián)合應(yīng)用；④網(wǎng)狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張，這需要適當(dāng)降低硬化劑的濃度；⑤周圍靜脈曲張性潰瘍；⑥大腿部粗大主干曲張靜脈，并有交通支返流者，應(yīng)在結(jié)扎處理大腿根部靜脈和交通支靜脈后予以硬化治療；⑦ 曲張靜脈直徑大于0.8cm者，應(yīng)先行EVLT后再硬化治療；⑧出于患者美容的需求，且不影響功能者。,病人必須具備如下條件方可行泡沫硬化治療：①彩超檢查顯示下肢深靜脈通暢；②可以自由行走；③穿刺

15、部位無感染灶；④無明顯心、腦、肺部嚴(yán)重疾病；⑤對酒精不過敏；⑥非妊娠婦女；⑦無血液高凝傾向，無卵圓孔未閉。,,①單純性泡沫硬化療法：包括順行和逆行。適用于小腿部靜脈曲張，大隱靜脈主干無靜脈曲張，或其直徑<0.6cm，深靜脈通暢并能行走。②彩超或X光監(jiān)視下泡沫硬化療法：適用于曲張靜脈較粗大、直徑大于0.8cm，單純泡沫硬化治療有深靜脈血栓形成和肺栓塞的顧慮，患者又不愿行手術(shù)和激光治療，這時可用彩超或X光監(jiān)視下進(jìn)行泡沫

16、硬化治療。,③ 大隱靜脈高位結(jié)扎后泡沫硬化療法：適用于曲張靜脈較粗大，直徑約0.8—1 cm，尤其大腿部及近膝部小腿處有粗大曲張靜脈，注射泡沫硬化劑肯定會進(jìn)入深靜脈，有引起血栓形成和肺栓塞的可能；造影顯示有交通支靜脈返流。④大隱靜脈高位結(jié)扎，EVLT術(shù)后泡沫硬化療法：適用于曲張靜脈粗大，直徑>1．0 cm，用泡沫硬化劑無法一次封閉者，多為深靜脈通暢，能正常行走，存在交通支靜脈的返流。⑤CO2氣體的泡沫硬化治療：適用于主

17、干靜脈結(jié)扎后的曲張靜脈較粗大者，卵圓孔未閉，靜脈畸形，估計應(yīng)用硬化劑量較大者。,泡沫硬化劑的制作,使用一個5 ml和一個10 ml注射器，一個注射器內(nèi)抽取聚桂醇注射液(或 魚肝油酸鈉注射液)1 ml，另一注射器抽取4 ml空氣，以三通開關(guān)連接這兩個注射器，快速來回推送2個注射器內(nèi)的藥液，在完成前1O次推注后，將通道口盡可能關(guān)小，通過由此形成的湍流產(chǎn)生泡沫。,硬化治療,在X線透視引導(dǎo)下首先注入適量非離子型對比劑，行曲張靜脈造影，使靶血

18、管充分顯影，在預(yù)先顯影的靜脈襯托下中迅速注入泡沫硬化劑，一旦低密度的泡沫硬化劑基本置換了曲張淺靜脈內(nèi)的對比劑和(或)少量進(jìn)入相交通的淺、深靜脈之前時立即停止注射。繼續(xù)對其他曲張淺靜脈進(jìn)行治療，方法同前，一次治療使用泡沫硬化劑的總量一般不應(yīng)超過18 ml。任何情況下若見泡沫進(jìn)入 深靜脈，術(shù)者可用手進(jìn)行局部推擠或要求患者主動活動小腿肌，如反復(fù)屈曲足部，以減少泡沫在局部停留。注意對于雙下肢靜脈曲張患者建議每次僅治療一條下肢。,硬化劑注射三原則

19、,小劑量（0.5ml）注射于一段靜脈內(nèi)，硬化劑與血管壁接觸時間不少于1分鐘，每次不超過4處注射完畢后，用彈力襪或彈力繃帶持續(xù)壓迫，大腿1周，小腿6周注射完畢后立即主動活動,患者在治療床上取平臥位或俯臥位，將患肢墊高至15~20度，保證既要方便治療，又要使患者舒適安全，囑患者不能自行變換體位、平靜呼吸。常規(guī)建立上肢靜脈輸液通道，進(jìn)行心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測。治療過程中隨時了解患者有無咳嗽、胸悶、呼吸困難、神經(jīng)癥狀、一過性黑朦、視野改

20、變和過敏癥狀等。硬化劑注射完畢后，拔除留置針，皮膚穿刺點適當(dāng)按壓，并將患肢墊高至45度，保持15 min，然后將醫(yī)用紗布墊壓迫于行硬化治療的曲張靜脈處，自踝部至大腿下段使用彈力繃帶環(huán)形包扎，松緊度以可伸入一個手指頭為宜。,術(shù)后24 h后去除彈力繃帶，改穿Ⅰ～ Ⅱ級腿長型醫(yī)用彈力襪，術(shù)后第1周全天穿，并囑患者在非眠時間每小時步行5 min，第2周僅白天穿即可，彈力襪術(shù)后最少堅持使用3個月以上。穿彈力襪目的：(1)適當(dāng)?shù)膲毫χ苯幼饔?/p>

21、于靜脈壁產(chǎn)生更有效的硬化作用，增強了療效；(2)加壓可降低治療后血栓形成的可能性，被治療的血 管再通機會減少，還可防止血栓性淺靜脈炎的發(fā)生(3)減少硬化治療后毛細(xì)血管擴張癥和色素沉著的發(fā)生(4)患者感覺良好，起到改善腓腸肌泵的作用；(5)加速流入深靜脈系統(tǒng)的血流，經(jīng)交通支流入深靜脈系統(tǒng)的硬化劑被很快清除，降低硬化劑損害深靜脈瓣膜的風(fēng)險；另外，術(shù)后抬高患肢可促進(jìn)深靜脈的血流順利回流。,并發(fā)癥,1.過敏反應(yīng)，如局部皮膚發(fā)紅、

22、瘙癢。2.靜脈炎，大約10％左右的患者治療局部會有靜脈炎的癥狀。3.硬結(jié)。4. 局部疼痛，炎癥刺激。5. 色素沉著，沉著物含有含鐵血黃素，主要為治療后硬化劑長時間存在于靜脈血管內(nèi)所致。6.皮膚壞死，主要為快速注射硬化劑致硬化劑外溢致血管外。7.偏頭痛樣癥狀、短暫視覺障礙以及腦卒中的可能，偏頭痛主要為短暫的腦缺血發(fā)作所致8.DVT及肺栓塞，硬化治療后，DVT的風(fēng)險可能為0-3％，這主要與肌間靜脈受累有關(guān)，而大隱靜脈很少累及。