第八章 生命體征的評估與護(hù)理

1、8－1,第八章生命體征的評估與護(hù)理,佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室 楊 婧,8－2,課程內(nèi)容,第一節(jié) 體溫的評估與護(hù)理第二節(jié) 脈搏的評估與護(hù)理第三節(jié) 血壓的評估與護(hù)理第四節(jié) 呼吸的評估與護(hù)理,8－3,生命體征 (vital signs),體溫 (temperature)脈搏 (pulse)呼吸 (respiration)血壓 (blood pressure),8－4,第一節(jié) 體溫的評估和護(hù)理,一、正常體溫及生理變化二、

2、體溫評估三、體溫的測量,8－5,第一節(jié) 體溫的評估和護(hù)理,體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度,8－6,一、正常體溫及生理變化,體溫的形成 糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫的調(diào)節(jié)體溫的生理變化,8－7,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱過程 化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)

3、熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié),8－8,產(chǎn)熱與散熱,散熱過程 物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、糞）：1%,8－9,產(chǎn)熱與散熱,散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散

4、熱形式,8－10,體溫調(diào)節(jié),自主性體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié),8－11,自主性體溫調(diào)節(jié),溫度感受器外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器中樞溫度感受器(1)熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元,體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位,8－12,行為調(diào)節(jié),是人類有意識的行為活動通過機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達(dá)到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充,8－13,體溫的生理變化

5、,換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9,8－14,體溫的生理變化,晝夜周期性波動，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化,8－15,體溫的生理變化,性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它,8－16,二、

6、體溫評估－1,體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性,8－17,二、體溫評估－1,發(fā)熱的判斷,8－18,二、體溫評估－1,發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期常見熱型：,8－19,體溫上升期,特點(diǎn)：產(chǎn)熱 > 散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式

7、驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見于傷寒等,8－20,高熱持續(xù)期,特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力,8－21,退熱期,特點(diǎn)：散熱 > 產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常 體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常,

8、8－22,常見熱型,稽留熱（constant fever）定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒,8－23,常見熱型,弛張熱 (remittent fever)定義：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病,8－24,常見熱型,間歇熱 (intermittent fever) 定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)

9、數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾,8－25,常見熱型,不規(guī)則熱(irregular fever) 定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱,8－26,二、體溫評估－1,體溫過高的護(hù)理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水份

10、：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml,8－27,二、體溫評估－1,體溫過高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通,8－28,二、體溫評估－1,體溫過高的護(hù)理措施：心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神

11、安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng),8－29,二、體溫評估－2,體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35℃稱為體溫不升原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損,8－30,二、體溫評估－2,臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0?F）中度：30～32℃（86.0～89.6?F）重度：＜30℃（86.0?F） 瞳孔散大，對光反射消失

12、致死溫度：23～25℃（73.4～77.0?F）,8－31,二、體溫評估－2,臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷,8－32,二、體溫評估－2,體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度 22～24℃保暖措施 提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測 生命體征 病因治療 積極宣教,8－33,三、體溫的測量,體溫計(jì)的種類與構(gòu)造水銀體溫計(jì)(mercury thermometer)(1) 口表、

13、肛表、腋表 (2) 攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì),8－34,三、體溫的測量,體溫計(jì)的種類與構(gòu)造電子體溫計(jì)(electronic thermometer) （1）采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計(jì)（3）個(gè)人用電子體溫計(jì),8－35,三、體溫的測量,體溫計(jì)的種類與構(gòu)造可棄式體溫計(jì) (disposable thermometer) （1）單次使用（2）其構(gòu)造為

14、一含有對熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測溫度,8－36,三、體溫的測量,體溫計(jì)的種類與構(gòu)造感溫膠片（temperature sensitive tape）（1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒,8－37,三、體溫的測量,體溫計(jì)的種類與構(gòu)造遠(yuǎn)紅外線測溫儀（1）利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測試人

15、體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測體溫報(bào)警體溫計(jì)（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度的器械（2）一般用于危重者,8－38,三、體溫的測量,體溫計(jì)的消毒目的：防止交叉感染時(shí)間：體溫計(jì)測量體溫后 方法：水銀體溫計(jì)消毒法 電子體溫計(jì)消毒法,8－39,三、體溫的測量,體溫計(jì)的檢查目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在35℃以下,同一時(shí)間放入已測好的40℃以下水中,3分

16、鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用,8－40,三、體溫的測量,體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù),8－41,三、體溫的測量,體溫測量的方法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,8－42,三、體溫的測量,體溫測量的方法,8－43,三、體溫的測量,8－44,三、體溫的測量,體溫測量的方法【注意事

17、項(xiàng)】測量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外,8－45,三、體溫的測量,體溫測量的方法【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口

18、服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量 新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次,8－46,三、體溫的測量,體溫測量的方法【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學(xué)會

19、正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力,8－47,第二節(jié) 脈搏的評估與護(hù)理,一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護(hù)理三、脈搏的測量,8－48,一、正常脈搏及生理變化,脈搏：在每個(gè)心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pul

20、se),簡稱脈搏(pulse)。,8－49,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的產(chǎn)生 心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張； 心臟舒張時(shí)，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。,8－50,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的生理變化脈率(pulse rate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－跳動均勻，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的

21、一種感覺；正常－強(qiáng)弱相同動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性,8－51,脈率,指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率) 正常情況60～100 次/分脈率和心率一致,8－52,脈率,影響脈率的因素年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢 活動、情緒 飲食、藥物,8－53,二、異常脈搏的評估及護(hù)理,異常脈搏的評估脈率異常 節(jié)律異常 強(qiáng)弱異常 動脈

22、壁異常,8－54,脈率異常,心動過速(tachycardia，速脈) 成人脈率＞100 次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分,心動過緩 (bradycardia，緩脈) 成人脈率＜60 次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸,8－55,節(jié)律異常,間隙脈 (intermittent pulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一

23、次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病,8－56,節(jié)律異常,脈搏短絀(pulse deficit)指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫,8－57,強(qiáng)弱異常,洪脈(bounding pu

24、lse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄,8－58,強(qiáng)弱異常,交替脈(alternating pulses)指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(water hammer pulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢,8－59,強(qiáng)弱異常

25、,重搏脈(dicrotic pulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxical pulse)指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一,8－60,動脈壁異常,早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié),8－61,二、異常脈搏的評估及護(hù)理,異常脈搏的護(hù)理 休息與活動：必要時(shí)給予

26、氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器,8－62,二、異常脈搏的評估及護(hù)理,異常脈搏的護(hù)理心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng),8－63,三、脈搏的測量,脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位 ：最常選擇橈動脈,8－64,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【目的】

27、判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷,8－65,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,8－66,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計(jì)數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在

28、體溫單,8－67,三、脈搏的測量,8－68,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測心尖搏動1分鐘,8－69,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導(dǎo)其對脈搏進(jìn)行動態(tài)觀察教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力,8－70,第三節(jié) 血壓的評估與護(hù)理,一、正常血壓及生理變

29、化二、異常血壓的評估及護(hù)理三、血壓的測量,8－71,基本概念,血壓（blood pressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolic pressure)心室收縮時(shí)，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolic pressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值,8－72,基本概念,脈壓(pulse pressure)收縮壓與舒張壓之差平均動

30、脈壓(mean arterial pressure)舒張壓＋1/3脈壓,8－73,一、正常血壓及生理變化,血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用,8－74,一、正常血壓及生理變化,影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量,8－75,一、正常血壓及生理變化,正常血壓收縮壓 90～139mmH

31、g（12～18.5kPa）舒張壓 60～89mmHg （8～11.8kPa）脈 壓 30～40mmHg （4～5.3kPa)換 算 kPa×7.5 = mmHg ； mmHg×0.13 = kPa 血壓的生理變化,8－76,血壓的生理變化,年齡隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別 更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜

32、和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高,8－77,血壓的生理變化,體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）,8－78,血壓的生理變化,環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等,8－79,二、異常血壓的評估及護(hù)理,異常血壓的評估高血壓 (hypertension)低血壓（h

33、ypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小,8－80,高血壓,指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 高血壓標(biāo)準(zhǔn) WHO/ISH高血壓分級(1999年),8－81,低血壓,血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0 kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等,8－82,脈壓異常,脈壓增大 見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈

34、瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,8－83,二、異常血壓的評估及護(hù)理,異常血壓的護(hù)理 良好環(huán)境 合理飲食生活規(guī)律 控制情緒,堅(jiān)持運(yùn)動 加強(qiáng)監(jiān)測 健康教育,8－84,三、血壓的測量,血壓計(jì)的種類水銀血壓計(jì)（mercury manometer）無液血壓計(jì)（aneroid manometer）電子血壓計(jì)血壓計(jì)的構(gòu)造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計(jì),8－85,水銀血壓計(jì),又稱汞柱

35、血壓計(jì)組成：玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分玻璃管管面上標(biāo)有雙刻度(標(biāo)尺)0～300mmHg(0～40kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點(diǎn)測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂,8－86,無液血壓計(jì),又稱彈簧式血壓計(jì)、壓力表式血壓計(jì)外形呈圓盤狀，正面盤上標(biāo)有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值優(yōu)點(diǎn)：攜帶方便，但可信度差,8－87,電子血壓計(jì),袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采

36、樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值優(yōu)點(diǎn)：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差,8－88,三、血壓的測量,血壓測量的方法【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷,8－89,三、血壓的測量,血壓測量的方法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備 護(hù)士自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,8－90,三、血壓的測量,血壓

37、測量的方法【操作步驟】核對測量：肱動脈/腘動脈整理血壓計(jì)體位恢復(fù)記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg,8－91,肱動脈,體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜,8－92,

38、肱動脈,注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn),8－93,腘動脈,體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm,8－9

39、4,三、血壓的測量,血壓測量的方法【注意事項(xiàng)】定期檢測、校對血壓計(jì)對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測量。必要時(shí)，作雙側(cè)對照注意測壓裝置（血壓計(jì)、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性,8－95,三、血壓的測量,血壓測量的方法【健康教育】解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)

40、學(xué)會正確使用血壓計(jì)和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時(shí)掌握自己血壓的動態(tài)變化教會正確判斷降壓效果,及時(shí)調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力,8－96,第四節(jié) 呼吸的評估與護(hù)理,一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護(hù)理三、呼吸的測量四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法,8－97,一、正常呼吸及生理變化,呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身

41、產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。,8－98,一、正常呼吸及生理變化,呼吸過程 外呼吸（external respiration)（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運(yùn)輸(gas transport)內(nèi)呼吸 (internal respiration),8－99,一、正常呼吸及生理變化,呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼

42、吸運(yùn)動呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素,8－100,一、正常呼吸及生理變化,正常呼吸 頻率16～18 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,8－101,一、正常呼吸及生理變化,呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率

43、越快 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 情緒性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng) 環(huán)境,8－102,二、異常呼吸的評估及護(hù)理,異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常,聲音異常形態(tài)異常呼吸困難,8－103,頻率異常,呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率＞24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩 (brad

44、ypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒,8－104,深度異常,深度呼吸 又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者,8－105,節(jié)律異常,潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸

45、又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn),8－106,聲音異常,蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者,8－107,形態(tài)異常,胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部疾病,8－108,呼吸困難（dyspnea）,常見的癥狀及體征主觀

46、上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常,8－109,呼吸困難,吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見于廣泛性肺部疾病,8－110,二、異常呼吸的評估及護(hù)理,異常呼吸的護(hù)理提供舒適環(huán)境加強(qiáng)觀察提供營養(yǎng)

47、和水分吸氧心理護(hù)理健康教育,8－111,三、呼吸的測量,【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷,8－112,三、呼吸的測量,【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備,8－113,三、呼吸的測量,【操作步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)

48、 及有無呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄,8－114,三、呼吸的測量,【操作步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄,8－115,三、呼吸的測量,8－116,三、呼吸的測量,【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性,學(xué)會正

49、確測量呼吸方法指導(dǎo)患者精神放松,具有識別異常呼吸能力教會對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理,8－117,四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù),清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（postural drainage)吸痰法(aspiration of sputum)氧氣療法(oxygenic therapy),8－118,有效咳嗽,促進(jìn)有效咳嗽的主要措施：改變患者姿勢鼓勵(lì)患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）

50、病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)力量,8－119,有效咳嗽,步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出,8－120,叩擊,叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法 背隆掌空自下而上，由外向內(nèi),8－121,體位引流,置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌

51、物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外患肺處于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時(shí)間與次數(shù)：2～4 次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效 叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽,8－122,吸痰法,經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等,8－1

52、23,吸痰法,吸痰裝置－負(fù)壓裝置利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液 中心負(fù)壓裝置 吸引器管道連接到各病房床單位，使用時(shí)只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器 由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成,8－124,吸痰法,吸痰裝置－緊急狀態(tài)時(shí)注射器吸痰 50～100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸口對口吸痰 操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物,8－125,吸痰法,【目的】清

53、除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,8－126,吸痰法,【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 環(huán)境用物準(zhǔn)備,8－127,吸痰法,【操作步驟】核對調(diào)節(jié)負(fù)壓成人40.0～53.3kPa兒童＜40.0kPa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水,8－128,吸痰法,【操作步驟】吸痰 先吸口咽部分泌

54、物，再吸氣管內(nèi)分泌物； 若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部 手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時(shí)，用生理鹽水抽吸 觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄,8－129,吸痰法,【注意事項(xiàng)】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒

55、，不得超過2/3每次吸痰時(shí)間<15秒,以免造成缺氧,8－130,吸痰法,【健康教育】教會清醒患者吸痰時(shí)正確配合的方法，向患者和患者家屬宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識教育患者呼吸道有分泌物應(yīng)及時(shí)吸出，確保氣道通暢，呼吸改善，缺氧糾正,8－131,氧氣療法,通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法,8

56、－132,缺氧分類,低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧,8－133,低張性缺氧,PaO2?，使SaO2?，組織供氧不足原因 吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病 靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病,8－134,血液性缺氧,Hb數(shù)量?或性質(zhì)改變,造成PaO2?或Hb結(jié)合的氧不易釋放見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥,8－135,循環(huán)性缺氧,組織血流量?,使組織供氧量減少原因 全

57、身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞,8－136,組織性缺氧,組織細(xì)胞利用氧異常原因 組織中毒，如氰化物中毒 細(xì)胞損傷，如大量放射線照射以上四類缺氧中，低張性缺氧，氧療效果最好,8－137,缺氧程度的判斷,8－138,供氧裝置,氧氣筒及氧氣表氧氣筒容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門 氧氣表由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時(shí)間可按下列公式計(jì)算： 可供應(yīng)時(shí)間=

58、壓力表壓力-5（kg/cm2)×氧氣筒容積（L） 1kg/cm2 ×氧流量（L/min）×60 min,8－139,供氧裝置,中心供氧裝置醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站供給，設(shè)管道至病房、門診、急診。供應(yīng)站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用氧氣濃度與流量的關(guān)系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min),8－140,

59、氧療方法,鼻導(dǎo)管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法,8－141,鼻導(dǎo)管給氧法,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧鼻導(dǎo)管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3 雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1cm，并將導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥,8－142,氧療方法,鼻塞法將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧兩側(cè)鼻孔可交替使用 面罩法面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般需6～8L/min用于病情較重，氧分壓明顯下降者,8－143,氧療方法,氧氣頭罩法患者頭部置于頭罩里

60、，罩面上有多個(gè)孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度主要用于小兒,8－144,氧療方法,氧氣枕法氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中,8－145,家庭供氧方法,氧立得－一種便攜式制氧器優(yōu)點(diǎn) 制氧純 完全符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)供氧快 立用立得，方便快捷易操作 結(jié)構(gòu)簡單易學(xué)易會好攜帶 小巧輕靈（加水后僅500克）缺

61、點(diǎn) 維持時(shí)間短,8－146,家庭供氧方法,小型氧氣瓶小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧特點(diǎn)：安全、小巧、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、方便有不同容量2、2.5、4、8、10、12、15升,8－147,吸氧法,【目的】糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高PaO2和SaO2,增加CaO2促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動,8－148,吸氧法,【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,8－149,吸氧法

62、,核對濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔連接鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)氧流量濕潤鼻導(dǎo)管插管將鼻導(dǎo)管插入患者雙側(cè)鼻孔1cm將導(dǎo)管環(huán)繞患者耳部向下放置，根據(jù)情況調(diào)整松緊度,【操作步驟】（雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法）,8－150,吸氧法,【操作步驟】(續(xù))記錄給氧時(shí)間、氧流量、患者反應(yīng)觀察 缺氧癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、氧氣裝置是否漏氣及通暢、有無出現(xiàn)氧療副作用停止用氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管安置患者，取舒適體位先關(guān)總開關(guān), 放出余氣后，關(guān)流量開關(guān)后卸表 。卸表口訣：一關(guān)（總開

63、關(guān)及流量開關(guān)）、二扶（壓力表）、 三松（氧氣筒氣門與氧氣表連接處）、四卸（表）處理用物記錄 停止用氧時(shí)間及效果,8－151,吸氧法,【注意事項(xiàng)】用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上常用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20~30%乙醇氧氣筒內(nèi)氧

64、勿用盡，壓力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2)對未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛滿或空標(biāo)志用氧過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,8－152,吸氧法,【健康教育】向患者及家屬解釋氧療的重要性指導(dǎo)正確使用氧療的方法及注意事項(xiàng)積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識,8－153,氧療監(jiān)護(hù),缺氧癥狀 神志 煩躁變安靜生命體征 平穩(wěn)皮膚色澤 發(fā)紺變紅潤實(shí)驗(yàn)室檢查PaO2，PaCO2，SaO2，PvO2氧氣裝置是否通暢氧療副作用

65、,8－154,氧療副作用,氧濃度>60%，持續(xù)時(shí)間>24h氧中毒肺實(shí)質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、 灼熱感；呼吸增快、 惡心、 嘔吐、 煩躁、斷續(xù)的干咳預(yù)防：(1)避免長時(shí)間、高濃度氧療(2)血?dú)夥治?3)動態(tài)觀察氧療的治療效果,8－155,氧療副作用,肺不張 肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞，氧氣被肺循環(huán)血液吸收，引起吸入性肺不張癥狀：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升, 呼吸困難、發(fā)紺

66、、昏迷預(yù)防：深呼吸、多咳嗽、改變體位,8－156,氧療副作用,呼吸道分泌物干燥癥狀呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠預(yù)防：加強(qiáng)濕化、霧化吸入 晶狀體后纖維組織增生見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見癥狀：不可逆轉(zhuǎn)的失明預(yù)防：控制氧濃度和吸氧時(shí)間,8－157,氧療副作用,呼吸抑制 見于Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2↓，PaCO2↑ 預(yù)防：低濃度、低流量(1～2L/min)給氧,8－158,五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法,痰標(biāo)本采集咽拭子標(biāo)本采集,8

67、－159,痰標(biāo)本采集,【目的】常規(guī)痰標(biāo)本：檢查痰液中的細(xì)菌、蟲卵或癌細(xì)胞痰培養(yǎng)標(biāo)本：檢查痰液中的致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù)24h痰標(biāo)本：檢查24h的痰量，并觀察痰液的性狀，協(xié)助診斷,8－160,痰標(biāo)本采集,【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備 護(hù)士自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,8－161,痰標(biāo)本采集,【操作步驟】 核對填寫化驗(yàn)單，選擇容器并檢查有無破損收集痰標(biāo)本觀察：痰液的色、質(zhì)、量記錄：痰液的外觀和性狀立即

68、送驗(yàn),8－162,常規(guī)標(biāo)本,能自行留痰者時(shí)間：晨起并漱口方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處痰液置于痰盒無力咳痰或不合作者臥位：合適體位，叩擊胸背部方法：集痰器分別連接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中,8－163,痰培養(yǎng)標(biāo)本,能自行留痰者時(shí)間：晨起、漱口方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于無菌痰盒無力咳痰或不合作者同常規(guī)標(biāo)本收集,8－164,24小時(shí)痰標(biāo)本,時(shí)間：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7