護(hù)理查房—肝門膽管

1、護(hù)理查房,肝門膽管MT,一般資料,床號：10,姓名：楊岳定,入院日期：2019-05-09,入院診斷：膽總管MT,年齡：78,性別：男,主訴,乏力納差1月余，伴皮膚鞏膜黃染2周,現(xiàn)病史,患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，無皮膚鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，無惡心嘔吐，與腹脹腹痛，無頭暈頭痛，無寒戰(zhàn)高熱，小便成呈深褐色，大便無明顯變化，近一月來無明顯改善。2周前患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，并伴有明顯瘙癢，無高熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹。

2、 患者患病以來神志清，精神可，體溫平，飲食差，大便正常，小便顏色較深，尿量正常，體重?zé)o明顯變化。,體格檢查,T:37 P:80次/分 R:20次/分 BP：130/70mmHg 神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應(yīng)答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染，無肝掌，蜘蛛痣。投入無畸形，鞏膜黃染、眼球無突出、瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，聽力正常、外耳道無分泌物、耳

3、廓、乳突無壓痛鼻中隔無偏曲、鼻翼無扇動、鼻竇區(qū)無壓痛口唇紅潤光澤、口腔無特殊氣味、伸舌居中、扁桃體無腫大、腮腺正常。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率80次/分，律齊。腹部平軟，無壓痛反跳痛，右側(cè)腹部可見一長約15cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門集生殖器未檢，四肢脊柱無畸形，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）。,既往史,疾病史：07年鼻咽癌行放射

4、治療1月余 08年膽囊結(jié)石行開腹膽囊切除術(shù) 糖尿病病史3年余，目前飲食控制 否認(rèn)考血壓病史傳染病史：否認(rèn)過敏史：否認(rèn)重要藥物使用史：否認(rèn)預(yù)防接種史：否認(rèn)輸血史：否認(rèn),,輔助檢查,CT外院（2019-4-29）膽總管區(qū)可見結(jié)節(jié)狀高密度影，膽總管下段可見結(jié)節(jié)狀高密度影。診斷為：膽總管區(qū)高密度影，考慮解釋不除外，膽總管下段

5、結(jié)石可能性大，建議MRCP。MRI（2019-5-5）肝門膽總管、肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張；增強(qiáng)后上述結(jié)節(jié)灶動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化。診斷：肝門膽管MT，合并肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張。,本科檢查,神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應(yīng)答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，鞏膜可見黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，腹部平軟無壓痛反跳痛，右側(cè)腹部可見一長約15cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下

6、未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分.,血常規(guī)：2019-05-22，白細(xì)胞 升高出凝血功能：凝血時(shí)間延長肝功能：總膽紅素 明顯升高（黃疸） 堿性硫酸酶 顯著升高（膽汁淤積） r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高 （膽汁排泄受阻）＊X線：兩側(cè)胸腔積液（右側(cè)明顯），右肺炎癥可能,,手術(shù)情況,,,,2019-05-16,2019-05-19,2019-05-31,手術(shù)名

7、稱：剖腹探查術(shù)，術(shù)中冰凍,手術(shù)名稱： PTCD,手術(shù)名稱：膽道Stent植入術(shù),剖腹探查術(shù)，術(shù)中冰凍,術(shù)前診斷：膽囊切除術(shù)后，膽總管結(jié)石，肝門膽管癌可能術(shù)中診斷：膽囊切除術(shù)后，膽囊殘株癌侵犯肝門、肝膽總管麻醉方法：聯(lián)合麻醉術(shù)后帶管：胃管、導(dǎo)尿管、止痛泵、頸靜脈、吸氧,PTCD,術(shù)前診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸術(shù)中診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸麻醉方法：局部麻醉術(shù)后帶管：PTCD管、導(dǎo)尿管、頸靜脈、吸氧,膽道Stent

8、植入術(shù),術(shù)前診斷：膽管MT術(shù)中診斷：膽管MT麻醉方法：局部麻醉術(shù)后帶管：PTCD管、導(dǎo)尿管、頸靜脈、吸氧,飲食情況,禁食,低脂糖尿病流質(zhì),糖尿病流質(zhì),糖尿病半流,2019-05-16,2019-05-18,2019-05-28,2019-05-30,2019-05-09,低脂糖尿病普食,護(hù)理級別,2019-05-09,I級,2019-05-16,III級,解剖位置,左肝管：細(xì)長，幾近于橫位，平均14.9mm，管徑3.3

9、mm，與肝總管約成100°角，故膽汁引流比較緩慢，出現(xiàn)肝管狹窄更易于出現(xiàn)引流不暢引起的膽管擴(kuò)張。右肝管：較短，幾乎接近垂直位，平均長8.8mm，管徑3.5mm。短、粗，且與肝總管約成129°角，故膽汁引流比較通暢。,肝門膽管癌,病 因,有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)

10、張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險(xiǎn)。,病 理,HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據(jù)腫瘤的生長方式可大體分為以下三型： 1. 乳頭狀癌 呈息肉狀向管腔內(nèi)生長 2. 結(jié)節(jié)狀癌 小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀 3. 彌漫性癌 廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄 其中， 硬化型癌，最常見者，占64%-70%。,,,肝門部膽管癌按癌細(xì)胞分化程度和細(xì)胞類型可分為：

11、 腺鱗癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細(xì)胞癌 高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上為腺癌。膽管壁的慢性炎癥引起的纖維組織增生有時(shí)很難與分化良好的膽管癌區(qū)別。,,根據(jù)癌腫對肝動脈、門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：局限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯；Ⅱ期：累及單側(cè)的門靜脈及肝動脈； a期：累及一側(cè)肝動脈及門靜脈的分叉部；

12、Ⅲ期： b期：累及一側(cè)門靜脈及肝固有動脈；Ⅳ期：累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部。,,,肝門膽管周圍血管、淋巴和脂肪組織豐富，有腹腔神經(jīng)叢纖維。因此，癌細(xì)胞可經(jīng)多通道向肝內(nèi)及十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散和蔓延，雖較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但也是其難以根治和容易復(fù)發(fā)的主要原因。 其主要病理特點(diǎn)為：① 大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤增厚、閉塞；② 組織學(xué)上多為腺癌；③ 癌組

13、織常侵犯神經(jīng)和向肝臟浸潤；④ 易向周圍組織浸潤而使手術(shù)難以達(dá)到病理性根治，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大；⑤ 常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染。,臨 床 表 現(xiàn),,肝門膽管癌好發(fā)于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。（78歲） 由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無特異臨床表現(xiàn)，不易引起病人及外科醫(yī)生的重視。 早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反

14、復(fù)出現(xiàn)膽管感染。 隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)阻塞性黃疽的癥狀和體征。最使病人注意的是進(jìn)行性黃疽、皮膚瘙癢癥和體重下降，這是HCCA特征性的臨床征象。,肝門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤位置深、起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀和體征。臨床上常以黃疸作為HCCA的首選癥狀，以患者出現(xiàn)黃疸的時(shí)間作為疾病開始的時(shí)間。 黃疸表現(xiàn)為迅速加深的無痛性梗阻性黃疽，伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、茶色尿。黃疸一般較深，且很少有波

15、動。一旦出現(xiàn)黃疸迅速加深呈進(jìn)行性惡化。 血清膽紅素顯著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者則全身情況惡化更為迅速，最后出現(xiàn)肝昏迷、肝功能衰竭。,,診 斷,肝門膽管癌的經(jīng)典診斷模式為：黃疸 + 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 + 肝外膽管口徑正常 + 膽囊空虛 + 肝門部占位病變診斷并不困難，但由于早期臨床表現(xiàn)呈非特征性，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬中晚期，若能在黃疸出現(xiàn)之前得以確診，對提高切除治愈率具有積極意義。

16、,影像學(xué)檢查 ：B型超聲掃描　 CT掃描　磁共振成像(MRI) PTC　 ERCP　數(shù)字減影血管造影(DSA)　 腫瘤標(biāo)志物： CA19-9　 膽管癌相關(guān)抗原檢測(CCRA) 　 細(xì)胞學(xué)檢查,治 療,根治性切除術(shù)　 左、右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù) 姑息性手術(shù) 置管引流術(shù)　

17、U管引流 （國外） 外引流術(shù) 原位肝移植術(shù)(OLT),,目前治療肝門膽管癌最有效的方法仍為手術(shù)切除，化療、放療、免疫治療、生物治療、中草藥治療和介入治療。,,手術(shù),預(yù) 后,肝門部膽管癌根治性切除療效明顯優(yōu)于姑息性切除，姑息性切除療效優(yōu)于單純引流。 因此，疑似或確診病例，除有明確手術(shù)禁忌癥外，應(yīng)積極行手術(shù)探查，爭取行根治性切除。對無法手術(shù)者，積極行PTCD、ENBD引流或采

18、取介入方法經(jīng)PTCD、ERCP放置支架，以期延長生命，提高生存質(zhì)量。 隨著擴(kuò)大根治術(shù)臨床推廣，切除范圍大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥增多，死亡率高。,1. 焦慮 與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會地位改變有關(guān)。2. 疼痛 與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、 攝入減少及吸收障礙有關(guān)。4. 體液過多：腹水 可能與肝功能損傷、門靜脈高

19、壓有關(guān)。 5. 阻塞性黃疸 由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò) 張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素 返流入血造成黃疸。6.低效型呼吸形態(tài) （氣促） 與腹水和肺部感染有關(guān)7.潛在并發(fā)癥,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,1. 減輕焦慮 患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1）積極主

20、動關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。（3）及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。,2. 緩解疼痛 （1）臥床休息，取舒半臥位以減少腹部張力，深呼吸，分散注意力等。（2）必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。3. 營養(yǎng)支持（1）營造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當(dāng)時(shí)有藥

21、物控制，鼓勵(lì)病人盡可能經(jīng)口攝入營養(yǎng)素（3）不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)及其他治療的耐受性，促進(jìn)康復(fù)。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,4. 腹水的護(hù)理 （1）按病情給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化、少渣食物，少食多餐，以減輕消化道負(fù)擔(dān)。（2）皮膚護(hù)理　患者腹部皮膚膨隆，緊繃發(fā)亮，變薄，很容易擦傷引起感染。護(hù)理上要注意保持皮膚清潔和完整性。患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)

22、衣，如臀部、陰囊、下肢水腫，可用棉墊或水墊墊于此處，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。保持床單位干燥，平整。定時(shí)翻身，每２ ｈ 一次。防止發(fā)生褥瘡。如有皮膚瘙癢不可手抓，及時(shí)給予止癢處理，防止皮膚感染。（3）觀察尿量　準(zhǔn)確記錄２４ ｈ 尿量，每小時(shí)不少于4０ ～５０ ｍｌ，如尿少，給予利尿劑。尿量過多應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止電解質(zhì)紊亂。,,5. 阻塞性黃疸 皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿

23、性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。6.低效型呼吸形態(tài)的護(hù)理（1）病人清醒，待生命體征平穩(wěn)后取半臥體位。（2）通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的新鮮。（3）給以吸氧3L/min，監(jiān)測動脈血氧飽和度。（4）給以病人拍背，鼓勵(lì)病人早期翻身、活動，遵醫(yī)囑給予化痰藥物，使病人將痰咳出。,潛在 并 發(fā) 癥,HCCA患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、

24、心血管等重要臟器損害，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。 1．腹腔大出血 2．膽瘺 3．肝功能衰竭 4．急性腎功能衰竭 5．應(yīng)激性潰瘍出血 6. 感染 7. 壓瘡,護(hù) 理 措 施,（一）、術(shù)前護(hù)理 （二）、術(shù)后護(hù)理 1．加強(qiáng)心理護(hù)

25、理 2．觀察黃疸消退情況及肝功能 3. 保持PTCD管引流通暢 4．并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （三）、出院指導(dǎo),引流術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理,除術(shù)前常規(guī)護(hù)理外，特別注意觀察肝功能及凝血功能。檢測出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等；監(jiān)測肝功能，進(jìn)行保肝治療。肌內(nèi)注射維生素K120mg，2次/日。加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時(shí)少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維

26、生素，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。,,術(shù)后護(hù)理,2．觀察黃疸消退情況及肝功能 一般情況下，管引流術(shù)后膽汁排泄問題解決后，黃疸可逐漸消退。應(yīng)注意觀察全身皮膚、鞏膜的顏色小便的顏色、量、比重以及大便的顏色進(jìn)食后注意觀察胃納、消化情況定時(shí)抽查肝功能，了解肝功能及黃疸指數(shù)。,,術(shù)后護(hù)理,3．保持PTCD管引流通暢術(shù)后需臥床24小時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測生命體征一次，觀察一日。妥善固定好PTCD引流管觀察引流液顏色

27、、性質(zhì)、量，保持PTCD管引流通暢，防止受壓、脫落，膽管內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致膽漏和腹腔內(nèi)感染。每周更換引流袋2次，嚴(yán)格無菌防止逆行感染。觀察腹部體征，觀察上腹部有無進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激癥現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。下床活動時(shí)注意引流帶的固定，以免發(fā)生逆流，脫出。若病人帶PTCD管出院，教會病人及其家屬道管如何護(hù)理及注意事項(xiàng)，有不適應(yīng)馬上回院復(fù)查。,,感染,出院指導(dǎo),(1) 注意休息，合理飲食。肝門膽管癌術(shù)后由于原來的正常膽道通路被

28、改變，影響胃腸道的消化功能，術(shù)后放置引流管，將膽汁分流至體外，膽汁被引流后要影響脂肪吸收和胃腸道蠕動功能。因此，術(shù)后飲食宜清淡易消化，以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食為主，應(yīng)鼓勵(lì)患者養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，按少食多餐的原則進(jìn)食。給以飲食指導(dǎo)。(2) 注意保持引流管口敷料清潔干燥，如敷料受污染時(shí)及時(shí)到附近醫(yī)院更換,妥善固定，防止管道脫落。定期復(fù)查。(3) 如出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸時(shí)即刻到醫(yī)院就診。(4) 若拔管拆線后，可進(jìn)行淋浴，

29、傷口清水拂過，禁忌用力搓洗或用肥皂搓洗。洗完后用毛巾吸干，保持傷口干燥。,,Thank You !,1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中的脂肪應(yīng)限制，隨病情好轉(zhuǎn)可略為增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。 3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。,飲食指導(dǎo)

30、,4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。 5、補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物。補(bǔ)充維生素C和 B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。 6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結(jié)石形成。 7、戒食一切辛辣食物和刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。,飲食指導(dǎo),,,左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù) 在鐮狀韌帶左側(cè)找到擴(kuò)張的左外葉膽管，

31、與空腸吻合。該方法手術(shù)相對簡單，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌用該方法或同時(shí)加用U型管引流，通過U管側(cè)孔內(nèi)引流，使全肝膽道起到引流減黃的作用。右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)　近年不少學(xué)者采用右肝管-膽囊-空腸吻合術(shù)。這種內(nèi)引流術(shù)不需分離膽囊，創(chuàng)傷小，手術(shù)也較簡單。,姑息性切除術(shù),,膽道內(nèi)支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管，將梗阻近段膽汁通過患者自身膽管達(dá)到內(nèi)引流目的。放置膽道內(nèi)支架管的方法有：①經(jīng)皮肝穿刺膽道(PTD)

32、放置內(nèi)支架、②經(jīng)十二指腸鏡(ERCP)放置內(nèi)支架、③經(jīng)剖腹探查術(shù)中放置內(nèi)支架、④經(jīng)外引流管運(yùn)用介入方法放置內(nèi)支架。 近年來，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，置管引流術(shù)取得了良好的療效。內(nèi)支架經(jīng)膽管穿過腫瘤上、下端，使梗阻的膽汁經(jīng)支架流入肝管下段而進(jìn)入十二指腸。,姑息性切除術(shù),,置管引流術(shù),U管引流　使用U管經(jīng)膽總管再從肝穿出來治療膽管癌。U管通過狹窄段近端和遠(yuǎn)端上側(cè)孔，將膽汁從梗阻近端引向遠(yuǎn)端。但在臨床實(shí)際使用中，U管多在結(jié)合肝內(nèi)膽

33、管空腸吻合術(shù)中應(yīng)用，原因是單獨(dú)使用U管引流很容易引起嚴(yán)重膽漏的并發(fā)癥。應(yīng)用T管套U管的方法來解決U管從膽總管引出容易引起膽漏的問題，待術(shù)后2周，T管的瘺道形成，拔除T管，U管對接，通過U管完全起到內(nèi)支架所起的內(nèi)引流作用。該方法手術(shù)簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，特別適合在一般的基層醫(yī)院中使用。,姑息性切除術(shù),,經(jīng)剖腹探查證實(shí)腫瘤已不能切除，患者的一般狀況不佳者，只要在腫瘤梗阻上方的膽管能夠顯露一空隙，即可選擇植入T型或Y型管引出腹壁作外引流。優(yōu)

34、點(diǎn)：操作簡單，能在一定程度上引流膽汁，起到減壓、 減黃的作用。缺點(diǎn)：膽汁丟失量大，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)狀況 每況愈下，達(dá)不到提高生活質(zhì)量和延長患者生存期的 效果。,姑息性切除術(shù),,外引流術(shù),根治性切除術(shù),包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉，重建肝管空腸吻合。 肝門

35、膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉。是否合并尾狀葉切除是影響肝門膽管癌患者長期生存的主要相關(guān)因素之一。,,原位肝移植術(shù)(OLT),肝門部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長緩慢、肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn)，故有學(xué)者提出其可作為肝移植的一個(gè)良好的適應(yīng)證。 具體做法是選用原位肝移植，膽管重建，并行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復(fù)發(fā)。肝門部膽管癌肝移植術(shù)的適應(yīng)證為：①已確診為國際抗

36、癌協(xié)會分期(UICC)Ⅱ期患者，剖腹探查無法切除者；②擬行R0切除但因腫瘤中心型浸潤，只能做到R1或R2切除者(R0切除：切緣無癌細(xì)胞；R1切除：切緣鏡下可見癌細(xì)胞；R2切除：切緣肉眼可見癌細(xì)胞)；③手術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)者。國外報(bào)道，行全肝切除加原位肝移植術(shù)，術(shù)后生存率與根治性切除組無明顯差異甚至優(yōu)于根治性切除組。,,腹腔大出血,密切觀察患者有無低血容量性休克癥狀，如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、脈搏細(xì)速、四肢濕冷，腹腔引流鮮血>20

37、0ml/h，尿量<25 ml／h或引流出大量血性液體，提示有腹腔大出血的可能。 立即通知醫(yī)生并建立兩條靜脈通道，加速補(bǔ)液、輸血，并根據(jù)情況迅速作好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。,,膽瘺,最常見并發(fā)癥，術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。 如膽汁滲漏量較

38、少，膽瘺多在2周左右自行停止。,,肝功能衰竭,積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物。術(shù)后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩 躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)， 并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭 的可能。 應(yīng)通知醫(yī)生，給予積極保肝治療，每日靜脈輸入谷氨酸鈉6～12 g，以預(yù)防肝昏迷。,,急性腎功能衰

39、竭,多繼發(fā)于重度黃疸。常因有效循環(huán)血容量不足，交感神經(jīng)興奮、腎素血管緊張素 系統(tǒng)活動增強(qiáng)、腎前列腺素減少，血栓素A2增加及內(nèi)毒素血 癥所致。特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低 尿鈉。預(yù)防：術(shù)中輸20％甘露醇溶液100-250ml，以維持利尿狀態(tài)；術(shù)后24小時(shí)尿量少于1500ml且血壓正常時(shí)，可用速尿20mg靜推。,,應(yīng)激性潰瘍出血,重癥梗阻性黃疸病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊叱：喜⒏腥尽⊙Y

40、、營養(yǎng)不良等，手術(shù)創(chuàng)傷大均可導(dǎo)致胃粘膜低灌注形成粘膜潰瘍出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔。 重在預(yù)防：1. 術(shù)前糾正貧血，補(bǔ)充血容量，抗感染治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H2受體拮抗劑，有消化道出血時(shí)急檢纖維胃 鏡，確診同時(shí)局部止血。3. 同時(shí)改用質(zhì)子泵抑制劑，一般保守治療多能治愈。如出血量大，需行手術(shù)治療。,,感染,體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流

41、管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。PTCD管的護(hù)理,,壓瘡,與病人活動受限，水代謝紊亂有關(guān)，且病人為高危人群（年老，貧血，糖尿病，水腫，因醫(yī)療護(hù)理活動受限）預(yù)防：保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓 ①定期翻身，每2小時(shí)一次，建立翻身卡，翻身時(shí)注意皮膚有無水腫、發(fā)紅。 ②保護(hù)骨隆突出處和支持身體空隙處，避免摩擦力和剪切力。2. 保

42、持皮膚清潔，避免局部刺激 ①避免用肥皂、含酒精的用品清潔皮膚，以免引起皮膚干燥或使皮膚殘留堿性殘余物。 ②保持床單、被服清潔、干燥、平整、無皺褶，定期更換。,3. 促使皮膚血液循環(huán)（按摩）4. 改善集體營養(yǎng)狀態(tài) ① 病人能進(jìn)食時(shí)給予高蛋白、富含維生素及含鋅的食物 ② 病人若處于禁食狀態(tài)，應(yīng)從靜脈給與營養(yǎng)5. 健康教育 使患者及其家屬了解預(yù)防壓瘡的重要性，告知其漸變可行的方法 減

43、輕皮膚受壓程度,,影像學(xué)檢查,B型超聲掃描：以無創(chuàng)傷、可重復(fù)、簡單、經(jīng)濟(jì)而成為梗阻性黃疸的首選檢查方法。B超可見： ①肝大、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張； ②膽總管不擴(kuò)張； ③膽囊空虛； ④膽總管或左或右肝管內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，但無聲影。 B超尚可提示：肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移病灶、有無腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、門靜脈

44、阻塞、腹水等。彩色多普勒超聲檢查：可了解肝門部腫瘤與肝動脈、門靜脈關(guān)系，可清楚顯示門靜脈內(nèi)癌栓圖像，為臨床選擇治療方法提供依據(jù)。,,影像學(xué)檢查,CT掃描：CT能提供一個(gè)整體肝臟圖像，可看到肝內(nèi)擴(kuò)張膽管的位置及形狀，逐漸變細(xì)，突然中斷，管腔內(nèi)有結(jié)節(jié)或乳頭狀物突出。 雖然B超有明顯的優(yōu)點(diǎn)，但是它易受檢查者經(jīng)驗(yàn)、胃腸氣等因素的影響，而CT可以彌補(bǔ)B超的不足?？稍谛g(shù)中閱片，結(jié)合術(shù)中所見判斷能否切除。為此，應(yīng)選擇B超和CT聯(lián)合

45、檢查，能準(zhǔn)確地判斷腫瘤的位置和侵犯的程度。,,磁共振成像(MRI)：術(shù)前判斷腫瘤切除可能性，肝膽磁共振(MRI)和磁共振胰膽管成像(MRCP)是目前最佳的影像學(xué)診斷技術(shù)?？汕宄娘@示Ⅱ級膽管和膽總管是否受累。,腫瘤標(biāo)志物,CA19-9：在無膽管炎的情況下，肝門部膽管癌患者血清CA19-9值>37 kU/L者達(dá)86%(47/55)， >222 kU/L(正常值的6倍)者亦達(dá)71%(39/55)。

46、CA19-9值的顯著增高有助于肝門部膽管癌的診斷。,膽管癌相關(guān)抗原（CCPA）檢測　近年來從膽管癌組織中發(fā)現(xiàn)的一種新的抗原物質(zhì)，正常人血清中CCRA<28.95 g/L。膽管癌時(shí)血清CCRA濃度明顯升高。CCRA與碳水化合物抗原(尤其CA19-9)在膽管癌中陽性率相似，但CCRA在其他消化道腫瘤中陽性率卻很低。這點(diǎn)對于膽管癌的診斷和鑒別診斷具有很重要的價(jià)值。,,PowerPoint Template,themegaller

47、y,影像學(xué)檢查,ERCP：僅能顯示肝門部膽管癌的下限，可看到狹窄段。膽管癌常呈黏膜下浸潤，活檢陽性率不高，反而會導(dǎo)致逆行性膽道感染。,數(shù)字減影血管造影(DSA)：顯示肝門部入肝血管與腫瘤的關(guān)系、受腫瘤侵犯的情況。DSA診斷膽管癌動脈主要表現(xiàn)為周圍動脈受侵犯。一般為肝左、右動脈或肝固有動脈管壁不規(guī)則、狹窄或梗阻，部分病例可見微細(xì)腫瘤血管出現(xiàn)在受侵犯動脈周圍；在毛細(xì)血管相可出現(xiàn)腫瘤染色，門靜脈及其分支受侵時(shí)靜脈相顯影不良。,,影像學(xué)檢查,

48、PTC：顯示梗阻上段膽管的形態(tài)、腫瘤梗阻的部位。但常需多處穿刺造影。有膽漏之可能，且梗阻性黃疸者凝血機(jī)制不良，有并發(fā)出血的危險(xiǎn)，目前PTC應(yīng)用日漸減少。,,Contents,Contents,Diagram,Diagram,,,,Cycle Diagram,Diagram,Diagram,Diagram,Diagram,Diagram,Add Your Text,Table,Diagram,Diagram,1. Introduction

49、,2. Strategy,3. Challenges Forward,4. Conclusion,Contents,,,,Related Documents,Competitors You may want to allocate one slide per competitorStrengths Your strengths relative to competitorsWeaknesses Your weaknes

50、ses relative to competitor,[Image information in product]Title Master : Wee,Young Ji - Image Created & licensed by Wee,Young Ji Note to customers: This image has been licensed to be used within this PowerPoint temp

51、late only. You may not extract the image for any other use.,,2 Part Concept,,Conclusion 1,Text Here,Text Here,,,,3 Part Concept,,,Less,More,Text Here,Text Here,Text Here,3 Part Concept,,Text Here,Text Here,Text Here,,,,

52、,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,,,,3 Part Concept,Text Here,Text Here,Text Here,Conclusion 1,Conclusion 2,Conclusion 3,4 Part Process,Text Here,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,,,,4 Pa

53、rt Centered Concept,,,,,Text,Text Here,Text Here,Text Here,Text Here,,4 Part Concept,,,,TopicHere,Text,Text,Text,Text,,,,,,,18 PointTextHere,18 PointTextHere,18 PointTextHere,18 PointTextHere,18 PointTextHere,

54、,Text,5 Part Concept,TextHere,Text Here,,Text Here,Text Here,Text Here,Text Here,,,,,1. Introduction,2. Strategy,3. Challenges Forward,4. Conclusion,Contents,Block Diagram,,,,,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,Con

55、tents,Click to add title in here,Click to add title in here,Click to add title in here,Click to add title in here,4,1,2,3,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,Click

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57、 developed by Guild Design Inc.,Title,Title,Title,Description of the sub contents Description of the sub contents,Description of the sub contents Description of the sub contents,Click to edit title style,,,2000,2019,

58、2019,,,,,,,,“ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.”,“ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.”,“ThemeGallery is a D

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66、Department,Sub 01Department,Sub Department,,,Sub 02Department,Sub 02Department,Sub 03Department,Sub 03Department,Department,,,Click to edit title style,,,,,,,,,Title in here,Title in here,Title in here,Title in here

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