骨質(zhì)疏松癥疾病及治療藥物介紹

1、骨質(zhì)疏松癥治療,,目錄,骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松癥的危害骨質(zhì)疏松癥分類和發(fā)病原因骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的治療,骨質(zhì)疏松癥定義,WHO（世界衛(wèi)生組織 1994）：骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨脆性增加，極易造成骨折的一種疾病。,NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 2001）：骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度降低為特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危險(xiǎn)性增高[1]。,正常骨骼由皮質(zhì)骨、支狀骨構(gòu)造而成,骨質(zhì)疏

2、松的骨骼,正常骨骼,骨質(zhì)疏松的骨骼,[1] The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨量隨年齡的增加而變化,骨質(zhì)疏松癥的危害,我國(guó)正在跑步進(jìn)入老年社會(huì)。10年中我國(guó)老年人增加5000萬，現(xiàn)在以每年平均1000萬人的增幅跑步前進(jìn)。到2050年，老年人口將發(fā)

3、展到3.4個(gè)人中有1個(gè)人，且呈現(xiàn)高齡化。隨之而來骨質(zhì)疏松人口迅速增加，醫(yī)務(wù)人員面臨著骨質(zhì)疏松防治工作的巨大挑戰(zhàn)。,高發(fā)病率高病殘率：椎體、腕部高死亡率：30％髖部骨折死亡率巨額花費(fèi)：無法治愈環(huán)境危害：家庭、社會(huì),骨質(zhì)疏松癥的危害,——不認(rèn)識(shí)，不重視,骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果——骨折,定義骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒?dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見骨折部位脊椎、髖

4、部、前臂遠(yuǎn)端,骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn),骨質(zhì)疏松癥患者若發(fā)生髖部骨折，傷后一年內(nèi)死亡率高達(dá)20% 致殘率高達(dá)50%,骨質(zhì)疏松癥分類和發(fā)病原因,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥：老年人腎功能下降使活性維生素D合成下降，骨骼代謝出現(xiàn)異常絕經(jīng)性骨質(zhì)疏松癥：雌激素使骨細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝調(diào)節(jié)的重要激素，絕經(jīng)后雌激素下降會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松癥分類和發(fā)病原因,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥糖尿病致骨質(zhì)疏松癥：目前已認(rèn)識(shí)到不存在對(duì)骨骼安全

5、的 GCs 閾劑量。有研究表明,即使每日口服潑尼松劑量低于5 mg,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性同樣增加。2010年ACR指南提出：任何療程（包括小于1個(gè)月的激素治療），所有劑量范圍，均需要干預(yù)。內(nèi)分泌疾病致骨質(zhì)疏松：甲亢、甲旁亢、糖尿病等疾病致骨骼代謝異常腎性骨?。耗I功能障礙使活性維生素D合成下降，骨骼代謝出現(xiàn)異常類風(fēng)關(guān)致骨質(zhì)疏松癥藥物致骨質(zhì)疏松癥：糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素；,正常人體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)各種原因（年齡、激

6、素、疾病、藥物等）致使骨吸收>骨形成時(shí)，則骨質(zhì)疏松癥。,骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn),疼痛疼痛是骨質(zhì)疏松的最常見和最重要的臨床表現(xiàn)。產(chǎn)生疼痛的原因：骨吸收時(shí)骨小梁破壞消失和骨膜下皮質(zhì)骨的破壞等均會(huì)引起全身骨痛,以腰背痛多見。骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力改變均導(dǎo)致疼痛。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17,骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn),身長(zhǎng)縮短、駝背畸形

7、這是繼腰背疼之后出現(xiàn)的重要的臨床體征之一。發(fā)生原因：由松質(zhì)骨和密質(zhì)骨組成的骨骼中,松質(zhì)骨更易發(fā)生骨質(zhì)疏松。特別是椎體前部,幾乎全部由松質(zhì)骨組成,而且是支撐身體的支柱,負(fù)重量大,更易發(fā)生骨折變形出現(xiàn)駝背。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17,身長(zhǎng)縮短,駝背畸形,骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn),脆性骨折骨質(zhì)疏松癥骨折特點(diǎn)：外力比較小,大都是間接外力；骨折部位

8、恒定，好發(fā)于胸腰椎、橈骨、股骨近端；骨折發(fā)生與年齡，絕經(jīng)的時(shí)間，骨質(zhì)疏松的程度有關(guān)；,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17,骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17,骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題,如果上面任何一條問

9、題的回答為“是”，就表明您有患上骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)。,,Meta分析表明，本方法能夠識(shí)別87%的骨質(zhì)疏松癥患者，敏感性較高。,骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具,骨質(zhì)疏松癥診斷,脆性骨折：非暴力、輕微外力發(fā)生骨折X光平片骨密度檢查：世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)雙能X線吸收測(cè)量法（DXA）超聲骨密度檢查（QUS）實(shí)驗(yàn)室檢查骨轉(zhuǎn)化的生化指標(biāo),6. Brown JP, et al. 2002 clinical practice guidelines

10、for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002;167(10 Suppl):S1-34,依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測(cè)T值判斷是否為骨質(zhì)疏松癥。絕經(jīng)前婦女參考Z值，絕經(jīng)后婦女參考T值。,骨質(zhì)疏松癥的診斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17,,處理,非

11、藥物治療 治療藥物,非藥物治療——體育鍛煉,負(fù)重和力量訓(xùn)練對(duì)骨的發(fā)育和維護(hù)都有好處 最顯著的例子就是對(duì)網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員主要發(fā)力手臂與另一只手臂BMD的比較 負(fù)重就像輕步快走一樣簡(jiǎn)單。跳躍和跑步時(shí)骨骼承受沖擊負(fù)荷 在坐著的時(shí)候可以做輕微的脊柱伸展運(yùn)動(dòng)，這有助于增強(qiáng)背部的伸肌，并使低位的肋骨從骨盆內(nèi)上移,藥物治療方案,基礎(chǔ)治療措施：鈣+維生素D老年人或骨質(zhì)疏松癥患者因腎功能下降，使用活性VD為更佳——中

12、華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》藥物治療：活性維生素D、雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素等,如何選用鈣劑?,含鈣量要高安全性好性價(jià)比高,鈣應(yīng)與其他藥物聯(lián)用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）》,1、活性維生素D類,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定專家共識(shí): (2006年9月),促進(jìn)腸鈣吸收，增加體內(nèi)鈣含量增加骨密度，改善骨質(zhì)量

13、協(xié)調(diào)平衡、增加下肢肌力、降低跌倒,,降低骨折,活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用,√,,口服鈣劑和阿法骨化醇對(duì)腸吸收不良患者血鈣濃度的影響,注：正常成人血鈣值為2.1～2.6mmol/L。,References8. Ghose RR, Wynford-Thomas D. Rise in serum calcium and magnesium concentrations after vitamin D administration i

14、n hypocalcaemic hypomagnesaemic magnesium deficiency. Postgrad Med J. 1980 Nov;56(661):785-786,第1～4天，患者單純口服鈣劑，血鈣濃度顯著下降；第4～20天，阿法骨化醇與鈣劑聯(lián)用，血鈣升至正常水平；第20～48天，停用阿法骨化醇，血鈣降至正常水平以下。,由于骨質(zhì)疏松癥患者大多存在腸鈣吸收不良，研究者專門針對(duì)小腸切除術(shù)后，腸吸收不良患者進(jìn)行了

15、一項(xiàng)的臨床試驗(yàn)[8]。研究對(duì)象的初始血鈣值低于正常。,阿法骨化醇安全有效 保證體內(nèi)充足鈣含量,補(bǔ)活性VD（延迪諾）是有效補(bǔ)鈣的前提條件！,活性維生素D是鈣代謝的重要調(diào)節(jié)劑，它決定腸鈣吸收率。（1）低VD狀態(tài)：腸鈣吸收率7% （2）活性維生素D正常：低鈣攝入（160mg/d），吸收率75%（120mg/d）正常鈣攝入（800mg/d），吸收率50%（400mg/d）因此，補(bǔ)充足夠活性VD是有效補(bǔ)鈣的前提條件。,活性維生素D（延迪

16、諾）三大藥理作用,√,,,活性VD（阿法骨化醇）提高骨密度的臨床試驗(yàn)總結(jié),References9. Sato Y, Manabe S, Kuno H, Oizumi K. Amelioration of osteopenia and hypovitaminosis D by 1a-hydroxyvitamin D3 in elderly patients with Parkinson’s disease. J Neurosurg Ps

17、ychiatry. 1999;66:64-6810. Lakatos P, Nagy Z, Kiss L, et al.Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alphacalcidol. Z Rheumatol (Suppl 1) 2000;59:48-52 11. Menczel J, Foldes J, Steinberg R, et al. Bdolah-Ab

18、ram T et al. Alfacalcidol (Alpha D3) and calcium in osteoporosis. Clin Orthop. 1994;300:241-24712. Orimo H, Shiraki M, Hayashi Y, et al. Effects of 1a-hydroxy-vitamin D3 on lumbar bone mineral density and vertebral frac

19、tures in patients with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int. 1994;54:370-37613. Reginster JY, Kuntz D, Verdicht W, et al. Prophylactic use of alfacalcidol incorticosteroid- induced osteoporosis. Bone 1999;9:75

20、-81,,,,,,,,阿法骨化醇顯著提高骨密度,活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用,√,活性VD（延迪諾）顯著提升老年人平衡協(xié)調(diào)性,Schacht等[11]針對(duì)2009名骨量減少的老年患者進(jìn)行了一項(xiàng)為期半年的非對(duì)照前瞻性研究。該研究通過定時(shí)起立行走試驗(yàn)（TUG）、升椅試驗(yàn)（CRT）及踵趾步態(tài)試驗(yàn)（TGT）檢測(cè)患者的移動(dòng)和平衡能力。,研究結(jié)果顯示，與用藥前相比，阿法骨化醇能夠顯著增加TUG、CRT及TGT試驗(yàn)的成功完成率，提高患者的移動(dòng)和

21、平衡能力。,活性VD（延迪諾）明顯降低跌倒風(fēng)險(xiǎn),為觀察阿法骨化醇對(duì)社區(qū)定居老年人（年齡＞70歲）跌倒發(fā)生頻率的影響，Dukas L等[12]開展了一項(xiàng)為期36周的大規(guī)模雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究。該研究將378名研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組：試驗(yàn)組191例，每日口服阿法骨三醇1ug；對(duì)照組187例，每日服用安慰劑。,研究結(jié)果顯示，阿法骨化醇能夠顯著減少跌倒發(fā)生頻率，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。,2、雙膦酸鹽,雙膦酸鹽藥理作用,雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，與骨骼

22、羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。,——中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17,3、降鈣素,降鈣素能提高絕經(jīng)后婦女腰椎和前臂的骨密度，可降低椎體骨折危險(xiǎn)，對(duì)非椎體骨折仍不確定。降鈣素能改善骨質(zhì)量。降鈣素可應(yīng)用于各種慢性疼痛，如神經(jīng)痛、偏頭痛、輕癥腰椎狹窄、局限性骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛。,主要臨床作用,

23、適應(yīng)癥,預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥的治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥治療脊椎壓縮性骨折急性疼痛的 一線藥物。,4、雌激素類,HRT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),Women’sHOPE,,PEPI,,ERA,,WEST,,HERS,,HERS II,,WHI,,EPAT,,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,WHI中期研究報(bào)告,健康事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) （/

24、10000 婦女年）乳腺癌1.26(1.00-1.59)8心臟事件1.29(1.02-1.63)7中風(fēng)1.41(1.07-1.85)8肺栓塞2.13(1.39-3.25) 8子宮內(nèi)膜癌0.83(0.47-1.47) -1結(jié)腸癌0.63(0.43-0.92) -6髖部骨折0.66(0.45-0.98) -5,,,

25、,5、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑HRT以外的選擇: SERMS,,類雌激素效應(yīng),骨,心血管,,乳腺,子宮,,抗雌激素效應(yīng),不是雌激素!,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑作用機(jī)制,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2006,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）,有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。能阻止骨丟失，增加骨密度， 明顯降低椎體骨折發(fā)生率，對(duì)于髖部骨折無臨床證據(jù)少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦

26、女暫時(shí)不宜使用。有靜脈栓塞病史，有血栓傾向者，長(zhǎng)期臥床和久坐期間禁用,骨標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松患者的治療監(jiān)測(cè)流程,診斷骨質(zhì)疏松,開始治療,，檢測(cè)標(biāo)志物的基礎(chǔ)值β-CrossLaps-抗再吸收治療total P1

27、NP-合成代謝治療,3個(gè)月后監(jiān)測(cè)骨標(biāo)志物total P1NP或β-CrossLaps,抗再吸收治療后β-CrossLaps明顯下降（大于35-55%）,合成代謝治療后total P1NP明顯上升（大于40%）,抗再吸收治療后β-CrossLaps無明顯降低,合成代謝治療后total P1NP無明顯升高,,維持目前治療，繼續(xù)監(jiān)控，每隔6-12個(gè)月一次,詢問依從性、胃腸道副作用，必要時(shí)調(diào)整治療方案,,小結(jié),1.基礎(chǔ)治療2.藥物治