玻璃酸鈉在骨科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用2018

1、玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用指南解讀,0,0,0,0,1,玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2012年版）自發(fā)表以來(lái)廣受好評(píng),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,2012年11月《玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2012年版）》,玻璃酸鈉被收錄到國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑》（2016年版）,2,結(jié)合近幾年來(lái)共識(shí)在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)

2、域的應(yīng)用情況，以及近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，對(duì)共識(shí)的修訂工作應(yīng)運(yùn)而生,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）應(yīng)運(yùn)而生,,,,,,,修訂版共識(shí)將力求更加權(quán)威、客觀、實(shí)用的原則，使更多骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和相關(guān)疾病患者獲益,a,b,2017年11月14日, 星期二 15:24(珠海)

3、,3,,4,5,玻璃酸鈉（HA）概述,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,1934年發(fā)現(xiàn)HA廣泛分布于人和動(dòng)物各組織的細(xì)胞外基質(zhì)（如玻璃體、關(guān)節(jié)滑液、滑膜、軟骨等）,HA高分子量多糖相對(duì)分子量在20萬(wàn)～720萬(wàn)Da,6,內(nèi)源性HA異常時(shí)，可通過(guò)補(bǔ)充外源性HA達(dá)到治療效果,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家

4、共識(shí)（2017年修訂版）,HA有內(nèi)源性和外源性兩種,7,目錄,8,HA改善關(guān)節(jié)疼痛療效顯著，但其具體機(jī)制尚存爭(zhēng)議,但HA改善關(guān)節(jié)疼痛的具體作用機(jī)制目前尚存在一些爭(zhēng)議,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,,,,,,,臨床研究表明HA對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛有長(zhǎng)期療效，HA注射后5～13周，疼痛改善11%～54%,HA療效顯著,9,新版專家共識(shí)對(duì)HA改善關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制進(jìn)

5、行了重要更新,1.玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家委員會(huì).玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2012年版）2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,,,,2012年版共識(shí),,,,2017年版共識(shí),保護(hù)軟骨細(xì)胞促進(jìn)蛋白聚糖和糖胺聚糖合成抗炎機(jī)械潤(rùn)滑軟骨下骨保護(hù)鎮(zhèn)痛促進(jìn)內(nèi)源性HA分泌對(duì)半月板的保護(hù)作用,10,外源性HA通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性HA合成來(lái)改

6、善病理性關(guān)節(jié)液的性狀，持續(xù)緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展,新版共識(shí)對(duì)外源性HA促進(jìn)內(nèi)源性HA分泌這一機(jī)制未作改動(dòng),,↑13%，P＜0.0008,HA平均濃度（mg/mL）,一項(xiàng)開(kāi)發(fā)標(biāo)簽研究，32例輕度至中度膝OA患者注射IA Hylan GF-20后3個(gè)月，關(guān)節(jié)滑液（ SF ）HA濃度較基線顯著上升,Bagga H, et al. J Rheumatol. 2006;33(5):946-50.,11,將外源性HA與CD44和RHAMM結(jié)合的

7、機(jī)制進(jìn)行了分類詳述,,,,2012年版共識(shí),1.玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家委員會(huì).玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2012年版）2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,,機(jī)械潤(rùn)滑,外源性HA增加滑液非牛頓流體的特性和粘彈性當(dāng)關(guān)節(jié)處于低撞擊頻率時(shí)（如正常行走時(shí)），行使?jié)櫥δ?，減少組織間的摩擦當(dāng)關(guān)節(jié)處于高撞擊頻率或負(fù)重時(shí)，滑液由粘性特征轉(zhuǎn)換為

8、彈性特征，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)的撞擊，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨等發(fā)揮保護(hù)作用,,鎮(zhèn)痛,通過(guò)降低關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械感受器的牽張機(jī)械感度、減少致痛性神經(jīng)肽的分泌達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用,12,HA的潤(rùn)滑和鎮(zhèn)痛機(jī)制 更新,,,,2012年版共識(shí),1.玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家委員會(huì).玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2012年版）2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,13,外源

9、性HA增加滑液非牛頓流體的特性和粘彈性，實(shí)現(xiàn)機(jī)械潤(rùn)滑,外源性HA增加滑液非牛頓流體的特性和粘彈性當(dāng)關(guān)節(jié)處于低撞擊頻率時(shí)（如正常行走時(shí)），行使?jié)櫥δ?，減少組織間的摩擦當(dāng)關(guān)節(jié)處于高撞擊頻率或負(fù)重時(shí)，滑液由粘性特征轉(zhuǎn)換為彈性特征，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)的撞擊，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨等發(fā)揮保護(hù)作用,摩擦系數(shù)（COF）,靜態(tài)COF動(dòng)態(tài)COF,vs PBS，顯著性差異 vs Hylan G-F，顯著性差異,Waller KA, et al. J Rheuma

10、tol. 2012;39(7):1473-80.,14,通過(guò)降低關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械感受器的牽張機(jī)械感度、減少致痛性神經(jīng)肽的分泌達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用,外源性HA通過(guò)降低牽張機(jī)械感度和減少致痛性神經(jīng)肽鎮(zhèn)痛,疼痛評(píng)分,1周組,2周組,4周組,對(duì)照 HA,對(duì)照 HA,對(duì)照 HA,Yoshioka K, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(6):879-87.,骨關(guān)節(jié)炎（O

11、A）關(guān)節(jié)滑液中的玻璃酸鈉分子量、彈性和黏性下降,玻璃酸鈉幫助維持關(guān)節(jié)穩(wěn)態(tài)的作用受到影響,15,* 同21-45歲? 同18-27歲,1. Balazs EA et al. Arthritis Rheum 1967;10(4):357-376. 2. SYNVISC Prescribing Information, Genzyme Corporation. 3. Praest et al. Clinica Chimica Acta

12、1997;266:117-128. 4. Mazzucco D et al. J Orthop Res 2002;20:1157-1163.,15,15,關(guān)節(jié)滑液中的玻璃酸鈉的分子量分布,在骨關(guān)節(jié)炎，透明質(zhì)酸（HA)分子量分布擴(kuò)大；平均分子量顯著降低,1 x 105,1 x 106,1 x 107,光密度,分子量,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.1,0.12,“濃度”,,Balazs EA, Band P, Cowma

13、n MK, Goldman AI, Lee HG. Physico-chemical properties of human synovial effusions in osteoarthritic patients discontinued from anti-inflammatory medications. In press.,17,新版共識(shí)新增兩大機(jī)制,,保護(hù)半月板,保護(hù)半月板,,促進(jìn)蛋白聚糖和糖胺聚糖合成,18,外源性HA促

14、進(jìn)蛋白聚糖和糖胺聚糖合成,外源性HA通過(guò)CD44和細(xì)胞間粘附分子1（ICAM-1）結(jié)合的影響，促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成及分泌蛋白聚糖和糖胺聚糖,HA以濃度依賴性地解除壓力造成的蛋白聚糖合成抑制,35S摻入量（10^5）,機(jī)械壓縮依伯硒啉HA(μg/ml),,Yatabe T, et al.. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):1051–8. Williams J. Osteoarthr Cartil. 2003;11(

15、1):44-49.3. Miki Y, et al. Inflamm Res. 2010;59(6):471-477.,19,外源性HA對(duì)半月板具有保護(hù)作用,Levillain A, et al. J Biomech. 2017;58:147-154.,前,后,（A）健康組、（B、C）經(jīng)手術(shù)未接受治療組和（D）經(jīng)手術(shù)接受HA治療組的光學(xué)圖像,經(jīng)手術(shù)未接受治療的兔子有不同程度的半月板損傷，經(jīng)手術(shù)接受HA治療的兔子半月板表面光滑鮮亮接

16、受HA治療組的半月板退化宏觀評(píng)分顯著低于未接受HA治療組（1 vs. 3；P=0.002）,桶柄樣撕裂,外源性HA通過(guò)潤(rùn)滑發(fā)揮保護(hù)半月板的作用,20,小結(jié),新共識(shí)對(duì)HA改善關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制進(jìn)一步完善這將為HA的臨床應(yīng)用添加了有力的理論支撐,,,對(duì)外源性HA與CD44和RHAMM結(jié)合的機(jī)制進(jìn)行了分類詳述,01,,對(duì)HA的潤(rùn)滑和鎮(zhèn)痛機(jī)制進(jìn)行了更新,02,,新增兩個(gè)機(jī)制，即促進(jìn)蛋白聚糖和糖胺聚糖合成和保護(hù)半月板,03,21,目錄,22,HA

17、的代謝和排泄,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,排泄：代謝產(chǎn)物大部分以二氧化碳形式由呼吸排出，一部分經(jīng)尿和糞便排泄,半衰期：大多數(shù)HA產(chǎn)品其半衰期不超過(guò)1天注入關(guān)節(jié)腔的HA，2小時(shí)可滲入至滑膜組織、韌帶、相鄰的肌肉組織和肌間隙，6小時(shí)可進(jìn)入軟骨組織，3～8小時(shí)在血漿中可檢測(cè)到，72小時(shí)在關(guān)節(jié)腔的殘留量?jī)H為投藥量的10%,代謝：降解呈低分子化后進(jìn)入血液，主要在

18、肝臟被代謝,關(guān)節(jié)組織內(nèi)濃度：在關(guān)節(jié)液中幾乎不代謝而滲入滑膜組織。高濃度分布于滑膜及韌帶組織內(nèi)，其次為半月板及關(guān)節(jié)軟骨,,,,,,,23,HA安全性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低,HA生物相容性良好，能在體內(nèi)完全代謝，無(wú)毒、無(wú)菌、無(wú)趨化作用，不引起異物反應(yīng)及不與細(xì)胞和蛋白相互作用，因而總體安全性良好,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,新版共識(shí)指出HA常見(jiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率

19、為1%～15%，多于注射后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生并強(qiáng)調(diào)，感染不是HA的不良反應(yīng)，而是注射方法不當(dāng)所致,HA常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為:輕或中度疼痛和腫脹偶爾伴有頭痛、 發(fā)熱及藥疹患者一般能耐受， 無(wú)需特殊處理， 2～3天后癥狀消失注射技巧、 注射后患者活動(dòng)以及產(chǎn)品純度等均為影響局部不良反應(yīng)發(fā)生的因素,24,不同工藝來(lái)源、不同分子量大小的HA是否存在療效和安全性差異？,,不同工藝來(lái)源、不同分子量大小的HA是否存在療效和安全性差異？,25,總

20、體來(lái)看，不同來(lái)源的HA均安全、有效,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,,,,,,HA三大來(lái)源,哪種工藝更優(yōu)尚無(wú)定論,A,B,外源性HA的制備來(lái)源主要為發(fā)酵、提取和化學(xué)合成（交聯(lián)）,哪種工藝更好目前尚未有定論，目前的研究表明總體來(lái)看上述來(lái)源的HA均安全、有效,,26,同：新版共識(shí)刪除小分子量HA療效和安全性更優(yōu)的內(nèi)容,新版共識(shí)刪除上述關(guān)于小分子量HA療效和安全

21、性更優(yōu)的內(nèi)容,1.玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家委員會(huì).玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2012年版）2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,2017年版共識(shí),27,同：生物發(fā)酵來(lái)源HA與禽類提取來(lái)源HA因治療相關(guān)不良事件導(dǎo)致的停藥率相似,生物發(fā)酵來(lái)源HA/自然來(lái)源HA（Bio-HA/NASHA）組因治療相關(guān)不良事件導(dǎo)致的停藥率為1.49%，禽類

22、提取來(lái)源HA（AD-HA）組為1.00%，P=0.09，無(wú)顯著性差異,Altman RD, et al. Am J Sports Med. 2016 Aug;44(8):2158-65.,停藥率,治療組對(duì)照組,,28,異：交聯(lián)HA的半衰期更長(zhǎng),2017年版共識(shí),新版共識(shí)指出：大多數(shù)HA產(chǎn)品的半衰期不超過(guò)1天，但交聯(lián)HA的半衰期較長(zhǎng)，可達(dá)1.5-9天,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家

23、共識(shí)（2017年修訂版）,共識(shí)對(duì)于HA用于OA應(yīng)用推薦內(nèi)容,大關(guān)節(jié)OA非急性腫脹期，常用于膝、肩、踝、髖、肘、腕等關(guān)節(jié)，尤其是輕、中度OA(Kellgren-Lawrence Ⅰ-Ⅲ級(jí))患者，對(duì)于緩解患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等具有良好療效，且安全耐受用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無(wú)效的患者，可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能HA可用于不適合TKA 手術(shù)或希望延緩手術(shù)時(shí)間的重度膝OA（Kellgren–Lawrence Ⅳ級(jí)）患者,29,《20

24、17玻璃酸鈉專家共識(shí)》推薦適應(yīng)癥Part 1：,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,共識(shí)對(duì)于HA用于OA應(yīng)用推薦內(nèi)容,30,用于凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷等疾病及其關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能用于股骨髖臼撞擊綜合征，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但并不能延緩疾病進(jìn)程用于踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷術(shù)后，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)微骨折術(shù)后纖維軟骨再生用于肌腱病，如岡上肌腱腱病、跟腱腱病

25、以及扳機(jī)指等，可預(yù)防粘連、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,《2017玻璃酸鈉專家共識(shí)》推薦適應(yīng)癥Part 2：,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,相較于2012版HA共識(shí)， 最新2017版HA共識(shí)的推薦意見(jiàn)有哪些異同？,31,HA應(yīng)用專家共識(shí)--2012 vs. 2017之相同適應(yīng)癥更新,32,大關(guān)節(jié)OA，常用于膝、踝、髖、肩、肘、腕等關(guān)節(jié)，尤其是輕、中度OA更為適用,大關(guān)節(jié)OA非急性腫脹期，常用于膝、肩、

26、踝、髖、肘、腕等關(guān)節(jié)，尤其是輕、中度OA（Kellgren–Lawrence Ⅰ–Ⅲ級(jí)）患者，對(duì)于緩解患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等具有良好療效，且安全耐受,關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修整成形術(shù)后使用HA可緩解術(shù)后短期膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減少NSAIDS用量,OA關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)術(shù)后的患者,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）2012年版玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家共識(shí),33,2017 HA應(yīng)用專家共識(shí)

27、--之新增適應(yīng)癥,,NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無(wú)效者,關(guān)節(jié)OA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后,重度膝OA,凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征等,股骨髖臼撞擊綜合征,踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷術(shù)后,肌腱病,不適合TKA 手術(shù)或希望延緩手術(shù)時(shí)間的患者,相較2012年HA共識(shí)，2017年共識(shí)新增多種適應(yīng)癥,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）2012年版玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家共識(shí),,國(guó)內(nèi)OA指南均一致推薦HA治療,非藥物療法和

28、單純止痛刺療效不佳的膝關(guān)節(jié)OA可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸(玻璃酸)類制劑治療對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月； 對(duì)輕中度的OA具有良好的療效,34,2010骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南,,2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑》,非藥物療法和單純止痛劑療效不佳的膝關(guān)節(jié)OA可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸(玻璃酸)類 制劑治療對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對(duì)輕 中度

29、的OA具有良好的療效。,2010年骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑》,OA患者 玻璃酸鈉應(yīng)用范圍,,35,,玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射,國(guó)內(nèi) vs 國(guó)外HA應(yīng)用專家共識(shí),2017玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí),36,2015歐洲骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用玻璃酸鈉進(jìn)行黏彈性補(bǔ)充治療共識(shí)聲明,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. S

30、eminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,國(guó)內(nèi) vs 國(guó)外HA應(yīng)用專家共識(shí)：制定共識(shí)的專家組成員,37,多名來(lái)自比利時(shí)、法國(guó)、德國(guó)、意大利和英國(guó)的風(fēng)濕科、骨科醫(yī)師及理療師,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis

31、and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,國(guó)內(nèi) vs 國(guó)外HA應(yīng)用專家共識(shí)：共識(shí)的目的,38,HA有20多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，通常HA被認(rèn)為是安全有效的治療膝關(guān)節(jié)OA的方法然而，盡管有高質(zhì)量證據(jù)和從業(yè)者的積極的評(píng)估推薦，但近年的某些指南并未推薦這種治療方式某些指南未推薦僅僅是因?yàn)榉椒▽W(xué)差異、或HA的分子量、分子結(jié)構(gòu)（非交聯(lián)或交聯(lián)）造成歐洲OA專家工作組聚集在一起，提供統(tǒng)一的HA應(yīng)用的推薦意見(jiàn),力求更加權(quán)

32、威、客觀、實(shí)用的原則，使更多骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和相關(guān)疾病患者獲益,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,國(guó)內(nèi) vs 國(guó)外HA應(yīng)用專家共識(shí)之同,HA是輕度至中度膝、肩、踝、髖、肘、腕關(guān)節(jié)OA的有效治療方法，且安全性和耐受性良好，早期OA患者應(yīng)用HA具有軟

33、骨保護(hù)作用由于HA 有效性及安全性，可用于鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs 禁忌癥或無(wú)效的患者，但不應(yīng)僅限于上述患者HA也可能有助于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的晚期階段,39,大關(guān)節(jié)OA非急性腫脹期，常用于膝、肩、踝、髖、肘、腕等關(guān)節(jié)，尤其是輕、中度OA(Kellgren-Lawrence Ⅰ-Ⅲ級(jí))患者，對(duì)于緩解患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等具有良好療效，且安全耐受用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無(wú)效的患者，可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能HA可用于不適合TKA

34、 手術(shù)或希望延緩手術(shù)時(shí)間的重度膝OA（Kellgren–Lawrence Ⅳ級(jí)）患者,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,,國(guó)內(nèi) vs 國(guó)外HA應(yīng)用專家共識(shí)之同 --提出了交聯(lián)HA的特點(diǎn),40,交聯(lián)是延長(zhǎng)HA在關(guān)節(jié)內(nèi)停留時(shí)間的有效手段,國(guó)內(nèi)外

35、共識(shí)對(duì)交聯(lián)與非交聯(lián)的推薦意見(jiàn)存在差異,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,,通過(guò)多種方法可將HA分子連接在一起，產(chǎn)生交聯(lián)HA，其在關(guān)節(jié)內(nèi)具有較長(zhǎng)的半衰期，可達(dá)1.5~9天,Obara T, Yamaguchi T, Moriya Y, et al. J

36、pn Pharmacol Ther, 1993,21(supple2):193-200.Conrozier T. Curr Rheumatol Rev. 2017 Jul 10. Conrozier T, et al. Drug Res (Stuttg). 2013 Sep;63(9):445-9.,循證證據(jù)：交聯(lián)HA在關(guān)節(jié)內(nèi)的停留時(shí)間較非交聯(lián)更長(zhǎng)Lindqvist U,et al. Clin Pharmacokinet 2002;

37、 4: pp. 603-613Larsen N E, et al. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2011; pp. 31971Conrozier T, et al. Rheumatol Ther 2014; Heisel J., et al. Drug Res 2013; 63: pp. 445-449,指南推薦受多重因素影響,41,,01,02,03,04,,,,,,,,,制定指南/共識(shí)

38、的專家組成員和使命不同,納入的證據(jù)池?zé)o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究類型/數(shù)量不同,制定具體推薦意見(jiàn)時(shí)，評(píng)估方法存在差異,,因有多種不同的HA產(chǎn)品，IA HA證據(jù)本身也存在局限性,Altman R.D等對(duì)不同指南對(duì)IA-HA推薦意見(jiàn)存在差異的原因解析后發(fā)現(xiàn)：,Altman R.D. et al. emin Arthritis Rheum. 2015 Oct;45(2):132-9.,多重因素使國(guó)外指南推薦意見(jiàn)存在差異，最新版共識(shí)中HA用于OA的循證證

39、據(jù)是否一致？,42,主要內(nèi)容,43,,,HA臨床應(yīng)用推薦：各家之言,HA用于OA的療效：循證之路,HA在其它骨科疾病的應(yīng)用：呼之欲出,禁忌證等其它更新,,2017版共識(shí)中，HA用于大關(guān)節(jié)OA的循證證據(jù)充足,大關(guān)節(jié)OA非急性腫脹期，常用于膝、肩、踝、髖、肘、腕等關(guān)節(jié)，尤其是輕、中度OA（Kellgren–Lawrence Ⅰ–Ⅲ級(jí)）患者，對(duì)于緩解患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等具有良好療效，且安全耐受,44,,,,,,,,6篇Meta分析,7篇臨

40、床研究,3篇共識(shí)聲明,4篇中英文綜述,新版共識(shí),玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,,,Meta分析結(jié)果一致支持IAHA用于OA治療，早年間有分子量間的爭(zhēng)議,45,,,,HA是治療膝關(guān)節(jié)OA的有效干預(yù)措施且不會(huì)增加不良事件風(fēng)險(xiǎn),2016：納入12項(xiàng)臨床研究進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)：,2015：包括33243例受試者的137項(xiàng)研究納入Meta分析后發(fā)現(xiàn)：,關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療的療效略優(yōu)于NSAIDs,2015：納

41、入8項(xiàng)高質(zhì)量RCTs(2199例患者)進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn)：,與安慰劑相比，IAHA對(duì)膝關(guān)節(jié)OA患者確實(shí)有一定的實(shí)際獲益（real benefit ）,2015：納入14項(xiàng)研究，涉及20049例患者，其中13698例接受IA-HA， Meta結(jié)果：,IA-HA是膝關(guān)節(jié)OA可行的治療選擇可顯著改善膝關(guān)節(jié)疼痛和功能，持續(xù)長(zhǎng)達(dá)26周，且 IA-HA具有良好的安全性,2004：納入20項(xiàng)臨床研究Meta分析后證實(shí)：,IAHA治療膝關(guān)節(jié)OA的療

42、效和安全性良好,2003：21項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行Meta分析：,,與關(guān)節(jié)內(nèi)安慰劑相比，IAHA的作用差異較小，與低分子量HA相比，高分子量HA似乎能更有效地治療膝骨關(guān)節(jié)炎，研究間的異質(zhì)性限制了確切的結(jié)論,,,證據(jù)不斷完善,Xing D, et al. Sci Rep. 2016;6:32790. Bannuru RR, et al. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54.Richett

43、e P, et al. RMD Open. 2015 May 14;1(1):e000071.Campbell KA, et al. Arthroscopy. 2015 Oct;31(10):2036-45.e14. Wang CT, et al. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:538-45.Lo GH, et al. JAMA. 2003;290:3115-21.,臨床研究同樣一致證實(shí)IAHA可有效

44、安全地治療OA,46,多項(xiàng)大型研究證實(shí)：IA-HA的對(duì)于早期膝關(guān)節(jié)OA的療效不亞于NSAIDs，且安全性，hylan G-F 20可長(zhǎng)期（1年）改善癥狀性膝關(guān)節(jié)OA的臨床結(jié)局,,,,,,,1996,240例癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者，隨機(jī)接受高分子量HA治療或安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年亞組中（60歲以上）疼痛、活動(dòng)及功能改善更為顯著,2009,前瞻性，多中心，隨機(jī)對(duì)照研究， 100例單側(cè)、癥狀性、脛骨 - 股骨OA（Kellgren-Lawren

45、ce II或III級(jí)），接受hylan G-F 20治療的療效及耐受性良好,Wang Y 等研究證實(shí)HA用于OA有效且安全,2011,2014,Lomander LS, et al. Ann Rheum Dis, 1996, 55(7):424-431.Ishijima M, et al. Arthritis Research & Therapy. 2014;16(1):R18. Wang CT, et al. J Bone

46、 Joint Surg Am. 2004;86:538-45.Conrozier T,et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2009 Mar;129(3):417-23.Pal S, et al. Open Rheumatol J. 2014 Oct 2;8:54-68.Wang Y, et al. BMC MusculoskeletDisord. 2011 Aug 24;12:195.Chareanc

47、holvanich K, et al. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014;22(6):1415-1423. Khalaj N, et al. The Scientific World Journal. 2014;2014:815184.,新版共識(shí)中，HA同樣可用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無(wú)效的患者，參考了國(guó)外共識(shí)意見(jiàn),47,,HA用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌

48、或無(wú)效的患者，可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,,ESCEO膝關(guān)節(jié)OA治療規(guī)則：口服NSAIDs治療后仍有癥狀或不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，可應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA治療,OA黏彈性補(bǔ)充治療共識(shí)：由于HA 有效性及安全性，其可用于鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs 禁忌癥或無(wú)效的患者，但不應(yīng)僅限于上述患者,張志毅,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2016,36（9）：762-772Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and R

49、heumatism, 2015, 45(2):140–149,,國(guó)外指南/共識(shí),新版共識(shí),48,一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和meta分析，入選了對(duì)比關(guān)節(jié)腔注射HA和口服非甾體類消炎藥（NSAIDs）治療膝OA的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，要求這些研究至少對(duì)疼痛評(píng)估過(guò)一次。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，比較HA和NSAIDs對(duì)膝OA的療效，包括疼痛、功能和僵硬度。,試驗(yàn)中最后一次隨訪疼痛較基線的變化 [效應(yīng)值: -0.07 (95%CI: -0.24 ~0.10)],兩

50、項(xiàng)研究比較了功能 [效應(yīng)值-0.08 (95%CI: -0.39 ~0.23)]和僵硬度[效應(yīng)值-0.03 (95%CI: -0.27 ~0.34)]，均顯示兩治療組間有顯著性差異,Bannuru RR et al. Semin Arthritis Rheum. 2014; 43(5):593-9.,HA較好,NSAIDs較好,Meta分析顯示，HA與NSAIDs療效相當(dāng)，,,,2017版共識(shí)中，HA同樣適用于部分重度膝OA患者,HA可

51、用于不適合TKA 手術(shù)或希望延緩手術(shù)時(shí)間的重度膝OA（Kellgren–Lawrence Ⅳ級(jí)）患者,49,,無(wú)TKR的患者比例,無(wú)TKR的患者比例（%）,天,無(wú)TKR的患者比例,無(wú)TKR的患者比例（%）,天,生存期分析顯示， HA可有效減少患者對(duì)TKR的需求,Shewale AR,et al. J Arthroplasty. 2017 May 2.,新版共識(shí),小結(jié),HA用于大關(guān)節(jié)OA的循證證據(jù)充足Meta分析證據(jù)不斷更新，并一致支

52、持HA用于大關(guān)節(jié)OA臨床試驗(yàn)結(jié)果同樣支持HA在大關(guān)節(jié)中的應(yīng)用HA同樣可用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無(wú)效的患者ESCEO和歐洲HA共識(shí)同樣作此推薦Meta分析進(jìn)一步證實(shí)HA用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無(wú)效的患者HA同樣適用于部分重度膝OA患者生存期分析顯示， HA可有效減少患者對(duì)TKR的需求,50,主要內(nèi)容,51,,,HA臨床應(yīng)用推薦：各家之言,HA用于OA的療效：循證之路,HA在其它骨科疾病的應(yīng)用：呼之欲出,禁忌證等

53、其它更新,,HA在其它（除OA外）骨科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中早有應(yīng)用，但首次被共識(shí)推薦,HA用于凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷等疾病及其關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能HA可用于股骨髖臼撞擊綜合征，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但并不能延緩疾病進(jìn)程HA用于踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷術(shù)后，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)微骨折術(shù)后纖維軟骨再生HA可用于肌腱病，如岡上肌腱腱病、跟腱腱病以及扳機(jī)指等，可預(yù)防粘連、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,5

54、2,臨床上HA除應(yīng)用于OA，還可用于多種骨科及及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病，但新版共識(shí)是首次將下述適應(yīng)癥作為推薦：,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,HA用于關(guān)節(jié)OA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后的患者，可緩解術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,53,Li X, et al. J Orthop Surg Res, 2008, 3(1):43.,符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)30例需行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的患者，術(shù)后同時(shí)給予HA。術(shù)前6周，術(shù)后3個(gè)月

55、，6個(gè)月對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估,關(guān)節(jié)OA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后予以HA可顯著降低疼痛指標(biāo),HA用于踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷術(shù)后，能緩解疼痛,54,Chang KV, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2013, 94(5):951-60.,納入9項(xiàng)關(guān)節(jié)內(nèi)HA用于踝關(guān)節(jié)炎的RCTs或前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析,與治療前相比，IA HA可顯著減輕踝關(guān)節(jié)OA的疼痛,合并效應(yīng)2.01 (95% CI, 1.27-2.75),,小結(jié)

56、,除OA外，HA還可用于多種疾病，且首次被共識(shí)推薦凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷股骨髖臼撞擊綜合征踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷術(shù)后肌腱病，如岡上肌腱腱病、跟腱腱病以及扳機(jī)指等,55,,,對(duì)禽類及蛋類過(guò)敏者為HA新增禁忌證,56,（1）關(guān)節(jié)內(nèi)感染，關(guān)節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染（2）凝血功能異常（3）對(duì)禽類及蛋類過(guò)敏的患者應(yīng)特別慎重使用（4）不能排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)明顯腫脹、積液的患者,（1）關(guān)節(jié)內(nèi)感染，關(guān)節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染

57、。（2）凝血功能異常。（3）過(guò)敏體質(zhì)患者慎用（4） 不能排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)明顯腫脹、積液的患者,提取法HA可能為禽類及蛋類來(lái)源，因此，對(duì)禽類及蛋類過(guò)敏的患者應(yīng)慎重使用提取法HA產(chǎn)品,玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）,主要內(nèi)容,57,,,HA臨床應(yīng)用推薦：各家之言,HA用于OA的療效：循證之路,HA在其它骨科疾病的應(yīng)用：呼之欲出,禁忌證等其它更新,HA最好不與糖皮質(zhì)激素、局麻藥混合使用,58,

58、2015+骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用透明質(zhì)酸進(jìn)行黏彈性補(bǔ)充治療共識(shí)聲明：,不推薦HA與糖皮質(zhì)激素混合應(yīng)用于單一關(guān)節(jié),玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,總結(jié),HA用于關(guān)節(jié)OA被大多數(shù)指南和共識(shí)推薦HA用于大關(guān)節(jié)OA的循證證據(jù)充足HA在其它骨科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中