頸椎病病例模板

1、XXXX醫(yī)院姓名XXX性別X年齡XX歲門診號0住院號XXXX入院記錄入院記錄主訴：主訴：頸肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于10年前晨起后出現(xiàn)右前臂疼痛逐漸發(fā)展到上臂、頸肩部，背伸及向右旋轉(zhuǎn)時癥狀加重，且向右上肢放射，患者曾口服藥物治療，癥狀有所緩解，半月前因勞累出現(xiàn)頸肩部疼痛，自服藥物（具體藥物不詳）效果不佳，患者為做進一步的治療，遂來我院就診，以“頸椎病”為診斷收住我科治療，入院時見神志清，精神可，自發(fā)病來飲食

2、、睡眠可，大小便正常。既往史：既往史：平素體健，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。無重大外傷、手術、輸血及中毒史，否認有其他藥物及食物過敏史。個人婚育家族史：個人婚育家族史：生于原籍，生活環(huán)境可，無長期外地居住史，否認到過疫區(qū)，已婚，否認家族中有遺傳性疾病史。體格檢查體格檢查體溫（T）35.8℃脈搏（P）68次分呼吸（R）17次分血壓（BP）12474mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，言語清，面色紅潤，表情自若，舌質(zhì)淡，苔薄，脈

3、細弱，自由體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱正常無畸形，頸部觸之少僵硬，頸動脈無異常搏動，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺觸診不腫大，胸廓正常無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，心率：68次分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二陰未查。?？茩z

4、查?？茩z查:頸椎生理曲度變直，頸部肌肉僵硬，活動受限，觸之頸47棘突右側(cè)有壓痛，且向右上肢放射，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉（＋），右側(cè)椎間孔擠壓試驗（—），扣頂試驗（），屈頸試驗（—），雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射存在，雙手霍氏征（—），上肢肌力可。雙側(cè)上肢皮膚感覺正常。輔助檢查輔助檢查:頸椎DR示：頸椎生理曲度變直，C56、C67椎間隙變窄，椎體前緣有骨贅形成。入院診斷入院診斷中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：傷筋病氣滯血瘀西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：

5、頸椎病醫(yī)師：醫(yī)師：姓名姓名Xxx性別性別XX年齡年齡XX歲婚況婚況已婚門診號門診號國籍國籍中國民族民族漢族出生地出生地XXX職業(yè)職業(yè)無業(yè)工作單位工作單位家庭住址家庭住址XX病史陳述者病史陳述者XX與患者關系與患者關系發(fā)病節(jié)氣發(fā)病節(jié)氣XX聯(lián)系人聯(lián)系人XXX與患者關系與患者關系XX聯(lián)系電話聯(lián)系電話XXX第1次入院次入院入院時間入院時間XXX病史采集時間病史采集時間XXXXXXXX醫(yī)院姓名XXX性別X年齡XX歲門診號0住院號XXXX1、理療科