珠海市醫(yī)療保險門診特定病種及個有賬戶使用指南

1、珠海市醫(yī)療保險門診特定病種及個人賬戶使用指南一、門診特定病種參保人患有《門診特定病種目錄》疾病的，須向我市指定門診病種申報機(jī)構(gòu)提出申請，并提供門診病歷及相關(guān)化驗、檢查單等相關(guān)就醫(yī)資料，由定點(diǎn)醫(yī)院初審，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，選擇病種定點(diǎn)服務(wù)單位，在選定的單位所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金可按規(guī)定支付。1、選定病種定點(diǎn)服務(wù)單位的規(guī)定：職工醫(yī)保和外來務(wù)工人員大病醫(yī)保參保人可在我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、門診和藥店中選13家，居民醫(yī)保、未成年人醫(yī)療保險可在我市醫(yī)

2、療保險定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中選擇12家作為特定病種就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算定點(diǎn)單位。2、到定點(diǎn)藥店購藥的規(guī)定：門診特定病種參保人如需去本人選定的定點(diǎn)藥店購藥，需憑本人選定的病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印章。未按規(guī)定提供處方的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。3、費(fèi)用結(jié)算：門診特定病種參保人在本人選定的病種定點(diǎn)服務(wù)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，符合支付范圍的藥品費(fèi)、檢查和治療費(fèi)用，在年度最高支付限額內(nèi)的費(fèi)用，基金按照一定比例支

3、付（見下表），參保人只需支付自付和自費(fèi)的費(fèi)用，其余由市社會保險經(jīng)辦部門與定點(diǎn)單位按規(guī)定結(jié)算。參加險種中額病種基金支付比例高額病種基金支付比例職工醫(yī)保在職職工50%退休職工60%在職職工80%退休職工85%外來工大病醫(yī)保50%80%居民醫(yī)保一般參保人50%一般參保人65%未成年人醫(yī)保60%二、醫(yī)療保險個人賬戶使用的規(guī)定參保人及其家庭成員發(fā)生下列費(fèi)用可以使用個人賬戶支付；1、在本市定點(diǎn)零售藥店購買西藥、中成藥、中草藥的費(fèi)用；2、在本市定點(diǎn)醫(yī)