泌尿系結(jié)石病歷模板

1、格爾木市格爾木市XXXXXXXXX醫(yī)院住院病歷醫(yī)院住院病歷姓名李XX科別碎石床號(hào)07住院號(hào)000087541入院記錄姓名：名：李XX出生地：地：青海省格爾木性別：別：女性婚姻狀況:已婚年齡：齡：35歲入院日期：期：2017111709：00民族：族：漢族記錄日期：期：2017111710：10職業(yè)：業(yè)：職工病史陳述者：者：患者本人主訴：訴：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰腹部疼痛，呈陣發(fā)性墜脹痛，

2、疼痛時(shí)偶有尿頻、尿急、尿不盡感，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)肉眼血尿，無(wú)惡心、嘔吐等，經(jīng)休息上訴癥狀無(wú)緩解后，遂來(lái)我院就診，門診查泌尿系超聲檢查，示：1、雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石2、盆腔積液。以“泌尿系結(jié)石”收住入院治療。發(fā)病以來(lái)大便正常，無(wú)黑便史，患者精神、食欲較差。既往史：既往史：2009年因“雙側(cè)腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系結(jié)石”收住入院，經(jīng)體外沖擊波碎石，及消炎、利尿、補(bǔ)鉀、堿化尿液等相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)“糖尿病、高血壓

3、、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；否認(rèn)輸血及血制品使用史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：個(gè)人史：出生于格爾木生活至今，無(wú)疫區(qū)旅居史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)婚育史：14Y4D5D28D30D20171107，26歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，育有一女，愛(ài)人及女兒均體健。家族史：家族史：父親糖尿病5年，母親患有

4、“心臟病”。否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。體格檢查T：36.4℃P：74次分R：18次分BP：11080mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，神清語(yǔ)晰。全身皮膚粘膜無(wú)黃染。毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常，有光澤。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂，眼瞼活動(dòng)正常。眼球無(wú)突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍、瘢痕，角膜

5、反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏及乳格爾木市格爾木市XXXXXXXXX醫(yī)院住院病歷醫(yī)院住院病歷姓名李XX科別碎石床號(hào)07住院號(hào)0000875432017111710：10首次病程記錄首次病程記錄患者李XX，女，35歲，主因“雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。”入院。病歷特點(diǎn)：病歷特點(diǎn)：1、患者青年女性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病，長(zhǎng)期飲水量少，小便色黃；2、主要癥狀：雙側(cè)腰

6、腹部陣發(fā)性疼痛1天。3、入院查體：T:36.4℃P:74次分R：18次分BP:11080mmHg發(fā)育正常；營(yíng)養(yǎng)良好；急性痛苦面容；查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大形圓，對(duì)光反射、口唇色澤紅潤(rùn)、無(wú)歪斜，扁桃體無(wú)充血腫大。頸部對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征()，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音，未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無(wú)隆起、無(wú)異

7、常博動(dòng)，叩診心界有無(wú)擴(kuò)大，心率74次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（），尤以左側(cè)腰腹部為甚。無(wú)反跳痛，墨菲氏征（），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音㈠。脊柱及四肢無(wú)畸形，雙下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出，肛門及外生殖器未查。4、輔助檢查：超聲示：雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔積液。初步診斷：初步診斷：1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積

8、液。診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1）患者青年女性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病，長(zhǎng)期飲水量少，小便色黃；2）主要癥狀：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。3）入院查體：雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（），無(wú)反跳痛，墨菲氏征（），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛。4）輔助檢查：泌尿系超聲示：雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔積液。鑒別診斷：鑒別診斷：1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：疼痛開(kāi)始為上腹部，后累及全腹，疼痛為持續(xù)性刀割樣疼