上消化道出血護理常規(guī)

1、上消化道出血護理常規(guī)上消化道出血護理常規(guī)（一）定義上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢兇險，常伴休克發(fā)生，可危及病人的生命。（二）臨床表現(xiàn)上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為：1、出血：上消化道出血可表現(xiàn)為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血則通常經(jīng)由大便的隱血檢查中呈陽性反應(yīng)。2、嘔血:是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自

2、于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。3、黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱之為黑便或血便。（三）護理診斷∕護理問題1、焦慮、恐懼與患者出血、對疾病的發(fā)展及擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。2、知識缺乏缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與禁食水、體液引流有關(guān)。4、體液不足與上消化道出血有關(guān)。5、有感染的危險與出血、機體活動受限有

3、關(guān)。6、活動無耐受力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)7、有潛在性受傷的危險與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)。（四）觀察要點術(shù)前1、觀察神志和生命體征情況。2、監(jiān)測、記錄24小時出入水量。3、記錄嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。此，預(yù)防褥瘡亦很重要。應(yīng)保持床褥平整、干燥，嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物。必要時用氣墊床，定時協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處。6、補充血容量：迅速建立靜脈通道，應(yīng)用8～12

4、號針頭靜脈穿刺，必要時建立2～3條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時、迅速、定量。但應(yīng)注意防止輸液過多、過快發(fā)生急性肺水腫，必要時測中心靜脈壓，應(yīng)用垂體后葉素滴注時注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。7、觀察病情變化：（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀，當(dāng)胃內(nèi)出血量達250～300ml時可導(dǎo)致嘔血，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克，此時，應(yīng)密切觀察生命體征。積極配合醫(yī)生，迅速

5、采取止血措施。（2）病人神志及生命體征的觀察：意識和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時不可麻痹，更應(yīng)嚴(yán)密觀察加強護理。當(dāng)休克加重，會出現(xiàn)血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細(xì)速，病人表現(xiàn)為表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷，此時應(yīng)積極采取止血及擴容措施。休克病人體溫多低于正?；虿簧?，但出血持續(xù)24小時后，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，有低度或中度發(fā)熱，所以應(yīng)加強巡視，每15～30min測量1次生命體征并詳細(xì)記錄

6、，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生配合處理。（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標(biāo)，所以，應(yīng)準(zhǔn)確觀察24h出入量，必要時留置導(dǎo)尿管，并做好記錄。（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應(yīng)迅速給氧，并注意保暖。8、三腔二囊管壓迫術(shù)的護理：（1）密切注意三腔二囊管有無滑出，每4小時檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引。防止壓迫時間過久引起