上消化道出血護(hù)理查房2

1、上消化道出血護(hù)理查房,普內(nèi)科 楊玲玉2017.12,查房目的：了解疾病相關(guān)知識(shí)掌握護(hù)理查房流程掌握護(hù)理程序在查房中的運(yùn)用通過(guò)查看護(hù)理病歷、查看病人、詢問(wèn)病陪人， 了解護(hù)士工作情況和病歷書(shū)寫(xiě)情況幫助解決護(hù)理過(guò)程中的疑難問(wèn)題提高年輕護(hù)士業(yè)務(wù)水平,上消化道出血,概念：上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 上消化道大出

2、血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20% 。,部位與范圍,,返回授課內(nèi)容,,常見(jiàn)病因：消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌,,臨床表現(xiàn)：一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,,,1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn),一般為：惡心→嘔血→黑便,食管、胃出血：多為嘔血和黑便。,但如出血量小，,速度慢，亦可無(wú)嘔血。,十二指腸出血：多僅有黑便。,但如出血量大，,速度快，

3、亦可有嘔血。,,2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血壓偏低、暈厥等,嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：,煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、,唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、,脈細(xì)速、尿少等。,,注意：出血后常有便意，,上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥！,,3、發(fā)熱：,<38.5℃,持續(xù)3-5天,4、腸源性氮質(zhì)血癥,3-4天后降至正常。,如 BUN↑>3-4天：繼續(xù)出血或再出血,休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng),或原有腎臟病變→腎衰竭,,,5、

4、血像變化,（1）Hb↓、RBC↓,（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑,（3）WBC數(shù)↑,并發(fā)癥,吸入性肺炎肝性腦病感染低氧血癥電解質(zhì)紊亂,病因診斷：1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段。一般在出血停止24-48h作3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行 4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查,,(一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（三）止 血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病,治 療,

5、,（一）一般急救措施,1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)： Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。,,立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP<90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比

6、容低于25%。,（二）補(bǔ)充血容量,——放在一切治療措施之首。,,1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血,（三）止血,1）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療,1、非曲張靜脈上消化道出血,西米替丁 200～ 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑,（1） 抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥,1）藥物治療,奧美拉唑、蘭索拉唑,去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水100

7、ml氫氧化鋁凝膠 20ml止血敏 、立止血,① 內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 ② 內(nèi)鏡下微波止血 ③ 內(nèi)鏡下高頻電凝止血 ④ 內(nèi)鏡下激光止血,,2）內(nèi)鏡治療,3）手術(shù)治療,1）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療,2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者,（1）血管加壓素：垂體后葉素（2）生長(zhǎng)抑素：奧曲肽（3）抑制胃酸分泌藥： 甲氰米胍,1）藥物：,用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血 ， 以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。,

8、2）三腔氣囊管壓迫止血,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,,,食管囊(35~45mmHg),胃囊(50~70mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,3）內(nèi)鏡直視下止血,①硬化劑注射:無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL),外科手術(shù) 適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無(wú)效,,4）手術(shù)治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS） 食管靜

9、脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,5）介入治療,護(hù)理查房,一、病史資料二、護(hù)理查體三、護(hù)理診斷四、護(hù)理措施五、護(hù)理評(píng)價(jià),,一、病史資料,一般資料 ：12床 汪先滿，男， 79歲； 主訴：間斷黑便伴頭暈、乏力5天現(xiàn)病史：患者5天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)黑色柏油樣便，一天4-5次，每次量約100g。近兩日加重，伴有頭重腳輕 狀。既往史：

10、高血壓病史5年，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認(rèn)“外傷、手術(shù)、輸血”病史。,實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)：WBC：8.68×109／L， RBC: 3.6×1012／L Hb：91g／L， PLT：192×109／L胃鏡： 復(fù)合型多發(fā)型潰瘍

11、心電圖： 左室高電壓,,治療計(jì)劃:1.一級(jí)護(hù)理，禁食、水2.抑酸、止血、補(bǔ)液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持治療3.完善相關(guān)檢查，明確病因,二、護(hù)理查體,生命體征：T：36.43R：20次/分 P：86次/分 BP：90/50mmHg一般情況：神志清，精神差。急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染腹部視診：腹部膨隆腹部觸診：腹軟，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動(dòng)性濁音（+）腹部聽(tīng)診：腸

12、鳴音正常,排便異常,活動(dòng)無(wú)耐力,有體液不足的危險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,三、 護(hù)理診斷：,焦慮,,,1.觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、保持肛周皮膚衛(wèi)生,排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān),,,,1.絕對(duì)臥床休息2.升高兩側(cè)床擋保護(hù)3.留陪伴，24小時(shí)專人守護(hù)4.特別是在疾病恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨(dú)下床活動(dòng)，防止跌倒。,活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān),,,,,,四、護(hù)理措施,,,,1.遵醫(yī)囑

13、及時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。2.監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏,有體液不足的危險(xiǎn)：與消化道出血有關(guān),,,,補(bǔ)液支持治療。能進(jìn)食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān),,,,,關(guān)心體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問(wèn)題，使病人正確對(duì)待疾病,焦慮：與病情反復(fù)、應(yīng)激狀況出血有關(guān),,健康教育,1.幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理

14、知識(shí)，以減少再出血的危險(xiǎn)。2.注意飲食衛(wèi)生，生活起居要有規(guī)律3.病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施4.飲食指導(dǎo),飲食指導(dǎo)：,出血停止24h后，開(kāi)始進(jìn)食先進(jìn)少量溫開(kāi)水，再進(jìn)流質(zhì)碳水化合物（如面糊、米湯、果汁、菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊、玉米糊、藕粉、稀飯、素面條）如無(wú)腹痛腹脹，開(kāi)始進(jìn)食低脂（每天攝入40克以下）、　低蛋白(每日每公斤體重0.5克，總量一般限制在20--40克)飲食如低脂牛奶、肉末粥、雞蛋羹

15、，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檐浭?、普食。禁煙酒不宜進(jìn)食尖硬的、刺激性、油膩性食物及咖啡，濃茶等。,五、護(hù)理評(píng)價(jià),,,1、排便異常2、活動(dòng)無(wú)耐力3、體液不足4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、焦慮,,,,正確的護(hù)理措施,1、排便已正常2、活動(dòng)無(wú)限制3、電解質(zhì)各項(xiàng)較入院前好轉(zhuǎn)4、營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈、乏力5、焦慮較入院前有好轉(zhuǎn),,,謝謝！,知識(shí)擴(kuò)展1,肝硬化病人的飲食：1、肝硬化患者可以選擇高質(zhì)量的蛋白質(zhì)，如魚(yú)肉、雞肉、雞蛋、動(dòng)物瘦肉、動(dòng)物肝、蝦、

16、奶及豆制品等。同時(shí)要使病人保持足夠的總熱量和豐富的維生素，尤其要補(bǔ)充含B族維生素的蔬菜。維生素的來(lái)源以水果為主，食物中脂肪過(guò)少，不僅會(huì)使食物乏味，影響食欲和消化，而且不利于許多重要的生理生化過(guò)程的正常進(jìn)行因此可以采用少量的植物油。2、肝硬化患者的糖類飲食要多一些，但要適量，可以多選用葡萄糖、白糖、蜂蜜、蜂乳、果汗或水果等容易消化吸收的單糖、雙糖類食物。蜂蜜具有健胃、助消化、提高肝糖原含量和血色素水平、增加肝臟解毒能力等保肝和強(qiáng)健機(jī)體

17、的功效，更適用于肝硬化患者經(jīng)常食用。,3、肝硬化伴有脾功能亢進(jìn)時(shí)，往往存在出血傾向，此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血性食物，如富含膠質(zhì)的肉皮凍、蹄筋、海參等。如果血漿蛋白低，伴有貧血現(xiàn)象時(shí)，可增加些含鐵食物，如運(yùn)動(dòng)肝、蔬菜、紅棗、桂圓、小豆粥等。出現(xiàn)腹水時(shí)，可加用一些有利尿作用的食物，如鯉魚(yú)、鯽魚(yú)、羊奶、西瓜汁、冬瓜等。肝硬化病人的血清中鋅水平降低，尿鋅排出量增加，肝中含鋅量降低，會(huì)使患者食欲不佳，所以要注意補(bǔ)充鋅，可多吃含鋅豐富的食物，如牡蠣仁是含鋅最

18、豐富的食物，其它如海味、豬肉、牛肉、魚(yú)肉、蛋、核桃仁、淡菜等也是有效鋅的來(lái)源。,4、肝硬化病人的消化能力降低，而且由于靜脈回流不暢，食道靜脈常常曲張，容易破裂，所以平時(shí)宜進(jìn)軟食、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，而不宜食用干硬、粗糙等易劃傷食道和難以消化的食物。由于肝臟的代謝能力減弱，所以不宜食用含有色素、防腐劑等食品添加劑的罐頭食品。5、代償期肝硬化，對(duì)飲食要求較寬，宜選擇富于營(yíng)養(yǎng)，易消化的食物。過(guò)硬，油膩過(guò)重的食物，含粗纖維特別多的蔬菜，如韭菜

19、，豆芽等都不宜。此類食物易引起上消化道出血。失代償期則因胃腸道充血，消化不良，以柔軟，高熱量，易消化，少產(chǎn)氣的食物為主，每餐約7成飽為宜。無(wú)肝性腦病者，每日可給予蛋白質(zhì)100g左右。少量脂肪和富含維生素，無(wú)機(jī)鹽、微量元素的素食。代償期和先代償期肝硬化均不宜食用有升發(fā)性的食物。忌食酒、霉變食物、生硬、麻辣強(qiáng)刺激食物。,知識(shí)擴(kuò)展2,如何觀察和判斷出血是否停止：1、嘔血與黑便的觀察: 一般來(lái)說(shuō)，出血部位在幽門(mén)以上者常有嘔血和黑便。在幽門(mén)以下

20、者可僅表現(xiàn)為黑便，但出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變亦可僅見(jiàn)黑便。出血量大、速度快的幽門(mén)以下出血可因血液反流入胃引起嘔血。總之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。嘔血及黑便的顏色、性質(zhì)與出血的量和速度有關(guān)。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出;如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。黑便呈柏油樣，是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。當(dāng)出血

21、量大且速度快時(shí)，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅。,2、出血量的估計(jì)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估 （1） 嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml;一次出血量在400ml以下時(shí)一般不引起全身癥狀，如超過(guò)1 000ml即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。(2)黑便 大便隱血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；(3)發(fā)生失血性休克：在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml。(4) 根據(jù)紅細(xì)胞壓積推算：（正常：男性為40

22、%-50 %；女性為37%-48% ）紅細(xì)胞壓積估計(jì)出血量 20%左右 約為1500—2000ml以上；30%左右 600—1000ml ；40%左右 估計(jì)小于500ml。（5）如患者由平臥改為半臥時(shí)即出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、頭暈出汗甚至?xí)炟蕜t表示出血量大。,3、大便隱血檢查具有快速、簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)明確消化道少量出血具有其他檢查不可替代的作用。連續(xù)檢測(cè)大便潛血，可判斷出血是否停止。大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量達(dá)75ml，出現(xiàn)

23、黑糞表明出血量在75ml以上。4、檢查血紅蛋白濃度可判斷出血量。一般認(rèn)為，成人每失血300ml血紅蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié),血紅蛋白在短期內(nèi)可無(wú)變化，數(shù)小時(shí)后才會(huì)降低。動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白，可判斷患者出血是否停止和有無(wú)再次出血。,5、出血持續(xù)或停止的觀察 :48小時(shí)內(nèi)未再有新的出血者可能提示出血已停止;第一次出血量大者易再出血，嘔血者比僅有黑便更易再出血;門(mén)脈高壓出血比潰瘍病出血易

24、再出血;老年人易再出血。有下列跡象者應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血：（1）反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞呈暗紅色， 伴有腸鳴音亢進(jìn)（2）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見(jiàn)明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降。（3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；（4）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 如果出現(xiàn)以上情況

25、，考慮消化道出血在繼續(xù)，應(yīng)該及時(shí)予以處理。,知識(shí)拓展3 急救流程,,,,,床單位準(zhǔn)備,儀器準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備,藥品準(zhǔn)備,備用床（加鋪橡膠單、中單）,心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)等,輸液裝置、吸氧管、氣管插管用物、吸痰盤(pán)、體溫表、約束帶、電極片、胃管、導(dǎo)尿管、引流袋、膠布等,根據(jù)病情準(zhǔn)備搶救及治療藥物,知識(shí)拓展4 內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血

26、是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,介入治療,經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門(mén)靜脈右支、門(mén)靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈