上消化道出血患者的護(hù)理

1、上消化道出血患者的護(hù)理,,Contents,1.概述2.病因3.臨床表現(xiàn)4.檢查與診斷5.治療原則6.護(hù)理要點(diǎn),1.概述,上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成。(1)口腔:由口唇、頰、腭、牙、舌和口腔腺組成。(2)咽:是呼吸道和消化道的共同通道。(3)食管(食道):食管(道)是一長(zhǎng)條形的肌性管道，全長(zhǎng)約25~30厘米。(4)胃:分為賁門(mén)、胃底、胃體和胃竇四部分。(5)十二指腸:為小腸的起始段。,,上消化道出血是

2、指屈氏韌帶以上的消化道的出血，常表現(xiàn)為嘔血和黑便。包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血也屬于這一范疇。 食管 胃 肝膽 上消化道出血 胰腺 十二指腸,,2.病因,消化道出血的主要病因有,,3.臨床表現(xiàn),1.嘔血和黑便（特征性表現(xiàn)）2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5

3、.血常規(guī),3.1. 嘔血和（或）黑便（特征性表現(xiàn)）,一般為：惡心→嘔血→黑便 食管、胃出血：多為嘔血和黑便。 但出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。 十二指腸出血：多僅有黑便。 但出血量大，速度快，亦可有嘔血。,3.1.嘔血和（或）黑便（特征性表現(xiàn)）,嘔吐物或糞便的顏色性質(zhì)取決于出血量和速度及在胃內(nèi)或腸道內(nèi)停留的時(shí)間顏色：1.1 鮮紅色：出血量大、速度快；1.2 咖

4、啡色：血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致；1.3 柏油便：血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵。出血量：1.4 大便潛血陽(yáng)性：每日出血量5ml-10ml；1.5 黑便：每日出血量50-70ml以上；1.6 嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)血量250-300ml以上 。,3.2.失血性周圍循環(huán)衰竭,1.出血量中等可引起進(jìn)行性貧血、頭暈、心悸、乏力、口渴、暈厥等組織缺血表現(xiàn) 2.1次出血量400ml以內(nèi)可不引起全身癥狀3.出血量10

5、00ml可產(chǎn)生休克表現(xiàn)，為煩躁不安、面色蒼白、脈搏快而弱，四肢濕冷、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到,3.3.氮質(zhì)血癥,可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥1.出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開(kāi)始上升，24-48h達(dá)到高峰，3-4t后恢復(fù)正常。2.在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血的可能或出血未停止。,3.4.發(fā)熱,1.大量出血后，24h內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)３－５天。2.若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮

6、有并發(fā)癥存在。,3.5.血常規(guī),急性失血3-4h后出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞于出血后2-5h升高，血止后2-3天恢復(fù)正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞于24h內(nèi)升高，如持續(xù)升高，說(shuō)明出血未止。,4.檢查與診斷,1.實(shí)驗(yàn)室檢查：估計(jì)出血量2.內(nèi)鏡：出血后24-48h3.X線鋇餐：出血停止或病情穩(wěn)定4.選擇性動(dòng)脈造影5.鼻胃管6.吞線實(shí)驗(yàn),5.治療原則,止血,治療原發(fā)癥,治療并發(fā)癥,一般急救措施,補(bǔ)充血容量,,,,,04,02,05,01,03,5.1.

7、一般急救措施,急救處理 原 則 及時(shí)止血，補(bǔ)充血容量，防治休克。 急救程序 見(jiàn)圖1。①平臥位，嘔血患者注意保持呼吸道通暢。②給氧，保持安靜。煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。③開(kāi)通靜脈，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。④可酌情選用巴曲亭、垂體后葉素等。⑤大量上消化道出血者，應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管。,,轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng) 平臥位，頭側(cè)向一邊，防止發(fā)生誤吸窒息。保持靜脈通路通暢，止血、抗休克。密切觀察血壓、脈搏、呼吸

8、及神志。,5.2.補(bǔ)充血容量--放在一切治療措施之首,1.積極補(bǔ)充血容量 立即配血，在配血過(guò)程中，可先輸。遇血源缺乏，可用血漿代用品暫時(shí)代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。2.即時(shí)調(diào)整輸液速度，盡快補(bǔ)充血容量3.肝硬化病人宜輸新鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病4.注意避免因輸血輸液過(guò)多引起的肺水腫，老年病人根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,6.護(hù)理要點(diǎn),1.病情觀察2.護(hù)理評(píng)估3.護(hù)理診斷4.護(hù)理措施5.預(yù)防與健康教育

9、,6.1.病情觀察,1.觀察生命體征、神志、尿量、皮膚色澤、濕度、彈性、腹部體征、四肢水腫等全身情況。2.觀察嘔血和便血的色、量、質(zhì)。3.遵醫(yī)囑做血常規(guī)、電解質(zhì)、大便隱血實(shí)驗(yàn)、胃鏡等檢查。4.觀察患者的心理狀態(tài)。,6.2.護(hù)理評(píng)估,1.病史評(píng)估 1）詳細(xì)詢問(wèn)嘔血及黑便的次數(shù)、量、顏色；了解伴隨癥狀，如有無(wú)腹痛、黃疸、腹水及頭暈、出冷汗、口渴等；出血的誘因；根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)出血量；。 2）既往病史：有無(wú)潰瘍病、肝病史

10、、服藥史及酗酒等。2.心理社會(huì)因素評(píng)估,出血病因的評(píng)估1.病史、體征：初步診斷 1）消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛、出血前疼痛加劇、出血后減輕或緩解 2）急性胃粘膜損害：藥物史、酗酒史、應(yīng)激狀態(tài) 3）食管胃底靜脈曲張破裂出血、門(mén)脈高壓性胃病：有肝病史及肝病、門(mén)脈高壓表現(xiàn)2.胃鏡檢查：最常用、最可靠的辦法,,6.3.護(hù)理診斷,1.體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。3.生活

11、自理能力缺陷：與失血后頭暈、心悸、乏力有關(guān)4.恐懼：與出血有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：心輸出量減少。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與腸道內(nèi)積血有關(guān)。,6.4.護(hù)理措施,1.休息2.飲食護(hù)理3.病情觀察4.心理護(hù)理5.特殊護(hù)理6.治療護(hù)理,,1.休息 1）環(huán)境 舒適、安靜 2）體位：絕對(duì)臥床；可適當(dāng)抬高下肢；嘔血時(shí)頭要偏向一側(cè),,2.飲食護(hù)理 1）急性大出血：禁食 2）少量出血無(wú)嘔吐，無(wú)明顯活動(dòng)性出血：清涼、清淡、無(wú)刺激性

12、流食 3）出血停止：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、限蛋白,,3.病情觀察 1）生命體征 2）皮膚顏色及肢端溫度變化 3）每日出入量 4）嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀 5）失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 6）實(shí)驗(yàn)室檢查 7）判斷出血是否停止,,4.心理護(hù)理 1）心理安慰 2）護(hù)士與患者及家屬保持密切接觸，提供感情支持 3）醫(yī)務(wù)人員在搶救過(guò)程中沉著冷靜，使患者產(chǎn)生信任與安全感 4）避免在患者面前討論病情，減少誤會(huì),,

13、5.特殊護(hù)理 出血 1）迅速取側(cè)臥位或半臥位 2）鎮(zhèn)靜劑 3）建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量 4）配血、備血 5）準(zhǔn)備三腔兩囊管,,6.治療護(hù)理三腔兩囊管壓迫止血法 1.目的：用于食管下段胃底靜脈曲張破裂出血,,2.插管1）檢查有無(wú)漏氣2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蠟油4）插管65cm，抽胃內(nèi)容物5）注氣 胃囊150-200ml，食管囊100ml6）結(jié)扎三腔管尾端7）牽引0.5kg8）接負(fù)壓吸引器

14、,,3.留管期間1）每間隔12-24H放氣10-20min2）放氣間歇吞食5-10ml甘油3）每2-4h用生理鹽水沖洗4）觀察病情，必要時(shí)約束病人4.拔管：3-4天1）放氣后，觀察24H 2）口服液體石蠟20-30ml5.并發(fā)癥1）呼吸困難或窒息2）食管黏膜損傷3）鼻粘膜破潰出血,6.5.預(yù)防與健康教育,飲食知識(shí)（活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)禁食。止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性