腫瘤免疫細(xì)胞治療臨床應(yīng)用(_流程)

1、腫瘤免疫細(xì)胞治療 臨床應(yīng)用,為什么要進(jìn)行腫瘤的免疫治療？,細(xì)胞的免疫效應(yīng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL） 腫瘤免疫的主要途徑，通過(guò)釋放毒性 物質(zhì)或促發(fā)靶細(xì)胞上的死亡受體而直接 溶解靶細(xì)胞，或通過(guò)分泌IFN-γ間接殺 傷腫瘤細(xì)胞，在機(jī)體發(fā)揮免疫監(jiān)視作用。自然殺傷細(xì)胞（NK） 固有免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞之一，機(jī)體一線防御機(jī)制的一部分，非MHC限制性，不需要對(duì)宿主或其免

2、疫功能進(jìn)行調(diào)整適應(yīng)。作用類(lèi)似于CTL，還可以分泌大量的細(xì)胞因子來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)。樹(shù)突狀細(xì)胞（DC） 一類(lèi)專(zhuān)職抗原遞呈細(xì)胞，輔佐T、B細(xì)胞參與特異性殺傷腫瘤的過(guò)程。,免疫逃逸機(jī)制,腫瘤發(fā)生時(shí),通過(guò)免疫細(xì)胞治療，從根本上提升機(jī)體免疫功能，控制腫瘤進(jìn)展！,免疫細(xì)胞治療,通過(guò)采集成體免疫細(xì)胞，經(jīng)過(guò)體外分離、活化、培養(yǎng)擴(kuò)增或增加靶向性后，再回輸至患者體內(nèi)，以達(dá)到殺滅機(jī)體內(nèi)腫瘤細(xì)胞、打破免疫耐受，激活和增強(qiáng)機(jī)體免疫能力的療

3、法。,我們提供的免疫細(xì)胞,靜脈/灌注：為0.9%氯化鈉注射液稀釋后的100ml細(xì)胞制劑 局部注射：為未稀釋的1ml細(xì)胞制劑,細(xì)胞來(lái)源的選擇原則,MHC的遺傳限制性 70年代R.M.津克納澤爾等在小鼠 實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：殺傷T細(xì)胞與靶細(xì)胞的 MHC必需一致才有殺傷作用，因此 又稱(chēng)此現(xiàn)象為MHC限制性。MHC（主要組織相容性復(fù)合體）又稱(chēng)為HLA基因復(fù)合體。定位于動(dòng)物或人某對(duì)染色體的特

4、定區(qū)域，呈高度多態(tài)性，除非同卵雙生，否則很難有MHC完全一致的個(gè)體。表達(dá)于不同細(xì)胞表面，參與抗原遞呈，制約細(xì)胞間相互識(shí)別及誘導(dǎo)免疫應(yīng)答。所有的有核細(xì)胞表面都表達(dá)MHC-Ⅰ類(lèi)分子， MHC- Ⅱ類(lèi)分子主要表達(dá)在APC表面。,DC、CTL細(xì)胞首選自體外周血來(lái)源的免疫細(xì)胞,NK的KIR-配體錯(cuò)配患者自體的NK因功能失調(diào)， 不能識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞， 而影響臨床療效。 KIR-配體錯(cuò)配，致使異體NK 細(xì)胞被

5、激活、擴(kuò)增。非腫瘤組織缺乏激活NK細(xì)胞必須的配體或者這些活化性的配體在腫瘤與非腫瘤組織的表達(dá)有差異，所以異基因反應(yīng)性NK細(xì)胞可以有效殺傷腫瘤而不會(huì)傷及正常組織。臍帶血來(lái)源的優(yōu)勢(shì)低免疫原性。與患者自體來(lái)源細(xì)胞相比，不因患者自身免疫功能而影響體外分離和（或）擴(kuò)增效應(yīng)細(xì)胞的數(shù)量。（DC無(wú)法體外擴(kuò)增）CIK的主要效應(yīng)細(xì)胞為CD3+CD56+,具有NK非MHC限制性特點(diǎn)。,DC、CIK細(xì)胞可根據(jù)患者情況，選擇臍帶血來(lái)源的免疫細(xì)胞。,

6、NK細(xì)胞首選異體外周血來(lái)源的免疫細(xì)胞。,免疫細(xì)胞治療原則,免疫細(xì)胞治療—篩選標(biāo)準(zhǔn),適應(yīng)癥：經(jīng)常規(guī)治療僅部分緩解的患者；經(jīng)治療后腫瘤完全消退，但存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)用傳統(tǒng)治療無(wú)效的患者。生物治療的療效與殘存病灶的大小成反比，殘存病灶越小，效果越好× 禁忌癥：T淋巴細(xì)胞病變所致的腫瘤（NK細(xì)胞除外）；晚期/腫瘤負(fù)荷大的患者；惡病質(zhì)；因嚴(yán)重的免疫抑制，疫苗無(wú)法誘導(dǎo)有效的抗腫瘤免疫者。,靶向性CTL適應(yīng)癥經(jīng)免疫組

7、化等方法檢測(cè)活檢或手術(shù)獲得的腫瘤組織，MHC-Ⅰ類(lèi)分子為陽(yáng)性的患者。若患者無(wú)法獲得腫瘤組織，患者未至終末期或惡病質(zhì)，可考慮給予治療。但仍建議對(duì)其進(jìn)行MHC-Ⅰ類(lèi)分子檢測(cè)。停止化療或放療后，外周血白細(xì)胞恢復(fù)至正常值或接近正常值（使用升白細(xì)胞藥物達(dá)到的正常值除外）。靶向性CTL治療腫瘤抗原的篩查CEA、CK19、PSA、AFP、PAP、SCC的血清檢測(cè)值異常： 患者可無(wú)需相應(yīng)的腫瘤抗原免疫組化檢測(cè)結(jié)果，直接選為目

8、標(biāo)抗原接受靶向性CTL細(xì)胞治療。如果上述腫瘤標(biāo)志物血清檢測(cè)值正常： 患者必須提供腫瘤組織的免疫組化檢測(cè)結(jié)果以提供目標(biāo)抗原靶點(diǎn)。,免疫細(xì)胞臨床應(yīng)用—預(yù)處理,腫瘤患者的免疫耐受狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響腫瘤特異性和非特異性細(xì)胞治療的臨床效果。通過(guò)對(duì)宿主進(jìn)行預(yù)處理，可以達(dá)到糾正免疫抑制微環(huán)境、提高細(xì)胞的免疫活性、延長(zhǎng)細(xì)胞體內(nèi)存活時(shí)間，最終達(dá)到最佳臨床療效的目的。淋巴細(xì)胞的減少可以誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生自穩(wěn)增殖，誘導(dǎo)、激活新生的初始T細(xì)胞快速

9、分泌IFN并具有殺傷活性，介導(dǎo)腫瘤排斥。自穩(wěn)增殖還可恢復(fù)無(wú)能CD8+T細(xì)胞的應(yīng)答能力。預(yù)處理后，可清除機(jī)體抑制性細(xì)胞，減少內(nèi)源性淋巴細(xì)胞對(duì)各種調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子，如IL-2、IL-7、IL-15、IL-21等的競(jìng)爭(zhēng)性消耗，同時(shí)降低回輸?shù)拿庖咝?yīng)細(xì)胞增殖活化的閾值，提高殺傷活性。,目前備受關(guān)注的抑制性細(xì)胞亞群CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）髓系來(lái)源的異質(zhì)細(xì)胞（MDSCs）預(yù)處理方案非清髓性的放療、化療研究發(fā)現(xiàn)，Tre

10、g細(xì)胞較為敏感的化療藥物： 環(huán)磷酰胺、吉西他濱、氟達(dá)拉濱、多西紫杉醇等據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，MDSCs在鱗狀細(xì)胞癌、非小細(xì)胞肺癌、胸腺癌和頭頸部腫瘤患者的外周血中大量存在。吉西他濱可以下調(diào)MDSCs舒尼替尼（索坦）可以有效降低轉(zhuǎn)移性腎癌患者體內(nèi)的MDSCs數(shù)量,免疫細(xì)胞臨床應(yīng)用方案,單細(xì)胞治療方案 CIK細(xì)胞治療療程：> 1×10^10/療程，即>10份細(xì)胞治療途徑：靜脈輸注治療方案：2份

11、、4份、4份，1/隔日可在短時(shí)間內(nèi)迅速提升機(jī)體免疫功能，因此可作為免疫細(xì)胞治療的基礎(chǔ)治療選擇。NK細(xì)胞治療療程：> 5×10^9/療程，即> 10份細(xì)胞治療途徑：靜脈輸注治療方案：2份、4份、4份，1/隔日作為機(jī)體天然免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，在此主要對(duì)MHC-Ⅰ類(lèi)分子表達(dá)陰性的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行識(shí)別和殺傷，亦以用于控制感染。,靶向性CTL細(xì)胞（不推薦單獨(dú)應(yīng)用）治療療程：> 2×10^8/療程，即

12、> 5份細(xì)胞治療途徑：靜脈輸注治療方案：可選擇一次性回輸或分兩次回輸主要對(duì)MHC-Ⅰ類(lèi)分子表達(dá)陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷、識(shí)別。靶向性細(xì)胞治療由于療程內(nèi)細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較少，故必須在患者進(jìn)行常規(guī)治療+廣譜性治療后，機(jī)體免疫功能相對(duì)穩(wěn)定的前提下開(kāi)展，最大限度的發(fā)揮治療療效。DC細(xì)胞（不推薦單獨(dú)應(yīng)用）治療療程：> 4~8×10^6/療程，即> 4~8份細(xì)胞治療途徑：瘤體內(nèi)注射治療方案：1~2 ×

13、10^6/次，1/周，4周針對(duì)有體表轉(zhuǎn)移性包塊的患者，激活自體/供體T淋巴細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。,聯(lián)合治療方案（推薦） DC+CIKCIK的效應(yīng)細(xì)胞主要是CD3+CD8+和CD3+CD56+兩種，而發(fā)揮主要功能的是CD3+CD56+，可此類(lèi)細(xì)胞僅占20~30%。為了提高CIK的功能，激活需要抗原呈遞的CD3+CD8+細(xì)胞。可選擇DC聯(lián)合應(yīng)用。DC的應(yīng)用需放在CIK之前。NK+靶向性CTL應(yīng)用靶向性CTL對(duì) MHC-Ⅰ類(lèi)分子陽(yáng)性

14、的靶細(xì)胞進(jìn)行識(shí)別、殺傷。應(yīng)用NK的非MHC限制性特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體MHC-Ⅰ類(lèi)分子陰性的細(xì)胞進(jìn)行識(shí)別、殺傷。,局部+全身的治療途徑有體表轉(zhuǎn)移包塊的患者 建議進(jìn)行DC局部注射+其它細(xì)胞的靜脈回輸應(yīng)用。有胸、腹腔惡性積液的患者DC局部灌注+其它細(xì)胞的靜脈回輸應(yīng)用；CIK、NK、CTL可進(jìn)行≥療程劑量的局部腔內(nèi)灌注+靜脈回輸。IL-2的聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞治療的同時(shí)，推薦同時(shí)給予IL-2 的治療，以調(diào)整患者的免疫功能，延長(zhǎng)細(xì)胞

15、在體內(nèi)的活性，提高殺傷腫瘤細(xì)胞效率?？蛇x擇靜脈輸注的途徑，或?qū)L-2直接注入細(xì)胞懸液內(nèi)，與細(xì)胞同時(shí)回輸應(yīng)用。首次應(yīng)用時(shí)，推薦劑量為50萬(wàn)單位，以觀察患者對(duì)IL-2的耐受性。若患者無(wú)明顯不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，第二次細(xì)胞治療起，每次回輸細(xì)胞的同時(shí)，可給予100~200萬(wàn)單位IL-2。,療程間隔建議至少進(jìn)行4個(gè)療程以上的細(xì)胞治療。Ⅰ期、Ⅱ期的患者，建議6個(gè)月為一周期進(jìn)行治療。Ⅲ期以后的患者，建議3個(gè)月為一周期進(jìn)行治療。處于病情進(jìn)展

16、期的患者，建議2~4周即可進(jìn)行下個(gè)周期的治療。,臨床治療時(shí)機(jī)的選擇,手術(shù)患者術(shù)后、切口愈合后術(shù)后患者腫瘤負(fù)荷明顯下降，有利于免疫治療療效的發(fā)揮。清除體內(nèi)殘留微小殘留病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。迅速提升機(jī)體免疫功能，為患者爭(zhēng)取下一步進(jìn)行放、化療治療的最佳時(shí)機(jī)。建議先給CIK細(xì)胞進(jìn)行廣譜性的治療，之后根據(jù)患者情況，選則搭配其它細(xì)胞治療。,放療患者放療結(jié)束后或放療期間放療后可破壞腫瘤基質(zhì)，有利于免疫細(xì)胞到達(dá)腫瘤部位。放療可促進(jìn)腫瘤細(xì)

17、胞表達(dá)MHC-Ⅰ類(lèi)分子，有利于DC細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別、加工和呈遞。清除循環(huán)腫瘤細(xì)胞及放療過(guò)程中逃逸的腫瘤細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。,化療患者可選擇在化療間歇期進(jìn)行細(xì)胞治療，如化療后5-7天的骨髓抑制期，細(xì)胞治療后約5-7天即可進(jìn)行下個(gè)周期的化療?；熀蟠蚱茩C(jī)體免疫耐受，下調(diào)Tregs等負(fù)調(diào)控因子，有利于免疫治療療效的發(fā)揮?？汕宄龤埩粑⑿〔≡?，預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移?？蓽p輕化療毒副作用。,無(wú)法耐受或懼怕放化療治療的患者可選擇單獨(dú)進(jìn)行細(xì)胞治療

18、。清除腫瘤細(xì)胞，控制病情進(jìn)展。改善機(jī)體免疫功能后，根據(jù)患者情況，可嘗試進(jìn)行放化療治療。失去手術(shù)、放療、化療治療機(jī)會(huì)的晚期患者可選擇單獨(dú)進(jìn)行細(xì)胞治療。提升機(jī)體免疫功能。提高患者生活質(zhì)量。清除腫瘤細(xì)胞，控制病情進(jìn)展,療效評(píng)估,主要評(píng)價(jià)指標(biāo)： 完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD） 總生存期（OS）、無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、治療失敗時(shí)間（TTF）次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：KPS、QOL

19、腫瘤相關(guān)抗原檢測(cè)：CEA、AFP、PSA、CK19等細(xì)胞免疫功能檢測(cè)：T細(xì)胞亞群：CD3+、CD4+、CD8+Treg：CD4+CD25+high、CD4+CD25high+FOXP3+CIK：CD3+CD56+NK：CD3-CD56+細(xì)胞因子檢測(cè)：如：TNF-α、IFN-γ,細(xì)胞治療注意事項(xiàng),細(xì)胞為冷鏈運(yùn)輸，應(yīng)用前需先復(fù)溫至37℃。治療前將細(xì)胞制劑輕微搖勻，避免劇烈震蕩。細(xì)胞有抱團(tuán)的特性，故可能出現(xiàn)微小絮狀物（成團(tuán)細(xì)胞

20、），可通過(guò)微彈、等方式使其散開(kāi)。靜脈治療需應(yīng)用輸血器。治療前后需要0.9%氯化鈉注射液沖管。輸注時(shí)，先以20-30滴/分的滴速緩慢靜滴10-15分鐘，觀察患者無(wú)不適后，可以80-90滴/分的滴速進(jìn)行治療，建議每份細(xì)胞在30分鐘內(nèi)輸注完。細(xì)胞袋在治療后需低溫保存24h，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)將留存的細(xì)胞袋送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。,外周血采集注意事項(xiàng),通知實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)備采血袋/肝素鈉抗凝管。采血前4h內(nèi)不宜吃富含高蛋白質(zhì)和脂肪的

21、食物，可飲糖水或僅用少量清淡飲食，以免血中含有致敏物質(zhì)。采集時(shí)不輸液?；颊咄庵苎准?xì)胞數(shù)量≥4×10^9/L。采集的外周血標(biāo)本需放置在2~8℃下進(jìn)行保存，避免震蕩，12小內(nèi)由實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)人進(jìn)行運(yùn)送。采集量：CIK、DC：80~100mlNK：50ml靶向性CTL：80~150ml,臨床典型病例,右肺門(mén)占位伴腰椎轉(zhuǎn)移，右上肺肺不張。胸悶、心悸，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血，腰痛，無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間坐立。未行放療、化療治療，病情進(jìn)行性

22、加重。,CIK細(xì)胞治療后： 胸悶、腰痛較前逐步減輕，坐位時(shí)間較前延長(zhǎng)，治療后25天復(fù)查CT如左圖示。,肺癌晚期（靜脈輸注）,肺癌骨轉(zhuǎn)移（靜脈輸注）,病情介紹： 患者男，77歲。左肺腺癌放化療后，病情較穩(wěn)定，無(wú)明顯臨床不適癥狀。查CEA 11.8ng/ml，略高，后給予“伊利替康+奧沙利鉑”方案化療2個(gè)周期，復(fù)查CEA較前無(wú)變化。 治療： 給予臍帶血CIK細(xì)胞治療

23、3個(gè)療程。 治療后： 復(fù)查CEA 5.9ng/ml，較前明顯下降，臨近正常范圍。,左肺鱗癌（靜脈輸注）,病情介紹： 因“咳嗽、咳痰4月余”入院，胸部CT提示：左肺門(mén)占位；病例學(xué)診斷：腺癌。先后給予全身化療3個(gè)療程，治療前患者一般情況可，無(wú)明顯不適，但影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯變化。 治療： 給予臍帶血CIK細(xì)胞治療1個(gè)療程。 治療后：

24、 治療后2周復(fù)查胸部CT提示病情較前好轉(zhuǎn)，結(jié)合主管醫(yī)生意見(jiàn)考慮與CIK細(xì)胞治療相關(guān)。,治療前,治療后,原發(fā)性肝癌（靜脈輸注）,病情介紹： 患者男，61歲，慢性乙肝20余年，因“納差、乏力”入院。入院時(shí)腹部CT及MRT均顯示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，呈彌散分布于全肝，AFP持續(xù)升高，肝功能顯示A/G一直保持在0.5，給予阿德福韋酯及保肝治療，AFP無(wú)明顯下降，A/G無(wú)改善。治療： 給予臍血CIK細(xì)胞治療2療程。治療后

25、： 各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，3月后恢復(fù)正常至今， MRT復(fù)查顯示：肝內(nèi)占位較前明顯縮小，AFP恢復(fù)正常。,治療前后對(duì)比,卵巢癌肝轉(zhuǎn)移（靜脈輸注）,病情介紹： 患者女，48歲。診斷（右側(cè)）卵巢癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。CA125 1132U/。給予“紫杉醇+卡鉑”化療5個(gè)周期，化療后復(fù)查CT提示肝內(nèi)病灶較前縮小，余較前無(wú)明顯變化。CA125 2223.7U/ml，較前明顯升高，臨床癥狀反復(fù)。后患者拒絕繼續(xù)化療。

26、 治療： 給予臍帶血CIK細(xì)胞治療1個(gè)療程。 治療后： 患者腹痛、乏力較前明顯減輕，進(jìn)食量均較前增加。復(fù)查CA125 23.4U/ml，降至正常。,轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤（靜脈+局部）,病情介紹： 患者女，84歲。因“食管癌胃造瘺術(shù)后7月余”入院。曾先后給予3個(gè)療程單藥化療，效果欠佳，病情進(jìn)行性加重，先后出現(xiàn)進(jìn)食困難、多發(fā)轉(zhuǎn)移及食管氣管瘺，為解決進(jìn)食問(wèn)題，給予胃造瘺術(shù)。后因患者體質(zhì)

27、差，無(wú)法耐受化療，故給予“替吉奧”口服化療，并配合臍帶血來(lái)源CIK細(xì)胞治療控制病情。入院時(shí)患者病情穩(wěn)定，一般情況尚可，KPS評(píng)分70分， 查體：左頸部4.2x2.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)差。入院后針對(duì)針對(duì)左頸部包塊行射頻消融術(shù)，效果差，且包塊較前增大。,食管癌多發(fā)轉(zhuǎn)移（靜脈+局部）,治療： 給予CIK細(xì)胞治療1療程； DC細(xì)胞靜脈輸注1次； DC細(xì)胞頸部包塊內(nèi)注射3次。治療后

28、： 患者左頸部包塊較前縮小約1cm左右。 該患者先后共給予CIK細(xì)胞治療9個(gè)療程，訴每次治療后均明顯感覺(jué)生活質(zhì)量較前提升，精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)。,肺癌伴胸腔積液（靜脈+灌注）,治療前,患者女，75歲，2014.2.12確診：胸腺鱗癌并右側(cè)胸腔積液、右肺轉(zhuǎn)移；給予CIK細(xì)胞靜脈輸注+胸腔內(nèi)灌注3療程（3×1010）；治療后胸水明顯減少，胸痛較前減輕。,卵巢癌晚期（靜脈+灌

29、注）,病情介紹： 因“腹痛、腹脹、納差1個(gè)月”入院，完善檢查后確診為卵巢癌。入院時(shí)患者消瘦，因積液量過(guò)大，致使患者不能進(jìn)食，無(wú)法下床，一般情況差，無(wú)法耐受化療，給予反復(fù)腹腔穿刺術(shù)及腹腔內(nèi)藥物灌注治療（具體不詳），1/隔日，效果欠佳，平均每次穿刺量約2000~3000ml。 治療： 給予臍帶血CIK細(xì)胞靜脈輸注+腹腔內(nèi)灌注1療程。 治療后： 灌注后隔日再次行腹腔