兒童發(fā)熱的診斷與治療(徐情)

1、《兒童發(fā)熱的診斷與治療》,,竹溪縣中醫(yī)院兒科教研室,徐情,小兒正常肛溫為36.5-37.5℃, 舌下溫度比肛溫低0.3-0.5℃,腋下溫度為36-37℃。每個(gè)人的正常體溫略有不同，而且受許多因素影響。如肛溫超過(guò)37.8℃，舌下溫度超過(guò)37.5℃，腋下溫度超過(guò)37.4℃，就可以認(rèn)為是發(fā)熱。 但年齡不同，發(fā)熱的定義有所差異。一般認(rèn)為肛溫38.5℃以下為低熱，超過(guò)39℃為高熱，超過(guò)40℃為超高熱。持續(xù)發(fā)熱2周以上為長(zhǎng)期發(fā)熱。,概述,感

2、染性疾病 是發(fā)熱的首位原因，包括常見(jiàn)的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染。其中，以細(xì)菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見(jiàn)。非感染性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。 某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。 ①物理性，如中暑 ②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒 ③機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。

3、 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無(wú)汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。,病因,發(fā)熱是小兒的常見(jiàn)病癥，許多兒科疾病在開(kāi)始發(fā)作時(shí)都可表現(xiàn)為發(fā)熱，最常見(jiàn)者為上呼吸道感染。患者可伴有頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發(fā)熱又是一系列潛在的或嚴(yán)重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現(xiàn)。因此，發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病,臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床癥狀或體征來(lái)系統(tǒng)預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性。一般情況下，醫(yī)師可根據(jù)患者的皮膚

4、顏色、活動(dòng)情況、呼吸狀態(tài)及有無(wú)脫水等表現(xiàn)對(duì)發(fā)熱進(jìn)行警示分級(jí)評(píng)估。同時(shí)可根據(jù)心率、血壓和毛細(xì)血管充盈時(shí)間預(yù)示嚴(yán)重疾病的存在可能。,臨床表現(xiàn),臨床評(píng)估,嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、痰鳴音、濕啰音、腫塊>2 cm和面色蒼白或前囟飽滿。 < 6個(gè)月的患兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的癥狀主要為嗜睡、活動(dòng)減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、尿量減少和膽汁樣嘔吐。,臨床評(píng)估,發(fā)熱患兒的常規(guī)評(píng)估

5、指標(biāo)：體溫、心率、呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈時(shí)間,當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時(shí)間≥3 s時(shí),提示存在嚴(yán)重疾病的可能,并需監(jiān)測(cè)血壓; 發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一。 脫水情況下的臨床表現(xiàn)：與其他臨床表現(xiàn)(皮膚彈性改變、呼吸異常、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥、無(wú)淚、心率增快、囟門(mén)凹陷、精神萎靡和四肢發(fā)冷等)相比,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)較其他臨床表現(xiàn)特異度高,為85%。,推薦采用耶魯觀

6、察評(píng)分(YOS)與耶魯嬰兒觀察評(píng)分(YIOS)相結(jié)合的方法評(píng)估(表2) ,有助于3個(gè)月至3歲兒童危重病的早期評(píng)估和預(yù)警。若結(jié)合病史詢問(wèn)和體格檢查,則能增加危重患兒的檢出率, YOS敏感度由86%增至89%～93% ,陰性預(yù)測(cè)值由85% -97%增至96% -98%。 對(duì)3個(gè)月至3歲YOS評(píng)分≥6分的患兒,發(fā)生細(xì)菌感染陰性預(yù)測(cè)值為97. 4%。當(dāng)YOS評(píng)分為10分、～15分和> 15分時(shí), 嚴(yán)重疾病發(fā)生率分別為2.

7、 7%、26% 和92. 3%。,兒童發(fā)熱相關(guān)的嚴(yán)重疾病及危險(xiǎn)因素評(píng)估,耶魯嬰兒觀察評(píng)分（YIOS）,根據(jù)評(píng)分等級(jí)對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級(jí),建議對(duì)不同等級(jí)采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和重復(fù)評(píng)估,黃色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評(píng)估時(shí)間為3 h ;橙色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評(píng)估時(shí)間為1 h ;不存在黃色和橙色預(yù)警因素情況下再次觀測(cè)體溫時(shí)間為4 h 。,兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議,提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征,1、血常規(guī)檢查 血紅

8、蛋白、血小板和白細(xì)胞 2、尿常規(guī) 3、C-反應(yīng)蛋白（CRP） 4、血培養(yǎng) 5、X胸片 6、腦脊液檢查 7、腦電圖檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血WBC計(jì)數(shù)　研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時(shí)血WBC計(jì)數(shù)的臨界閾值為 (15～17. 1) ×109 ·L - 1 ,其診斷的敏感度為20% ～76% , 特異度為58% ～100% , RR = 1. 5～

9、5. 56 ?！　?中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價(jià)值, 其臨界閾值分別為9. 6 ×109 ·L - 1 ～10. 6 ×109 ·L - 1 ,診斷的敏感度為50% ～71% ,特異度為76% ～83% , RR = 1. 5～6. 4 ?！∧蛞簷z查　包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)?！⊙囵B(yǎng)　建議不同部位采血,避免假陽(yáng)性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,CRP≤1歲患兒CR

10、P值為40 mg·L - 1時(shí)的敏感度與特異度分別95%和86% , RR = 31. 5 ; > 1歲患兒敏感度和特異度分別為80% ～59% , RR = 4. 0。CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為: CRP 100 mg·L - 1時(shí)為86%?！　?降鈣素原( PCT) 　> 3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎, PCT優(yōu)于CRP和血WBC計(jì)數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測(cè)細(xì)菌感染PC

11、T優(yōu)于CRP?！　CT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2μg·L - 1?！　和l(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測(cè)時(shí)間為專家意見(jiàn),認(rèn)識(shí)不一致,差別很大,但間隔3 d為相對(duì)多數(shù)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,腰椎穿刺檢查盡量爭(zhēng)取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、1～3個(gè)月嬰幼兒一般情況不佳者、1～3個(gè)月嬰幼兒WBC 15 ×109 ·L - 1。,3個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒的臨床評(píng)估建議,臨床評(píng)估建議

12、：進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)和CRP檢查尿常規(guī)用于除外泌尿道感染對(duì)有呼吸道癥狀和體征者進(jìn)行X線胸片檢查腹瀉患兒進(jìn)行糞常規(guī)及糞培養(yǎng),發(fā)熱的診斷,發(fā)熱作為一種癥狀，診斷容易。但發(fā)熱的病因診斷困難。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)而全面的體格檢查以及有針對(duì)性選擇輔助檢查，有助于明確病因診斷。 特別要注意的是發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間也不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素，且使用退熱劑1-2 h后體溫的變化并不能幫

13、助判斷疾病的嚴(yán)重程度。,發(fā)熱的鑒別診斷,正常體溫在1天中有波動(dòng),并隨不同年齡和不同體溫測(cè)量方法(部位和工具)而有所不同。因此，兒童體溫測(cè)量可通過(guò)不同部位、應(yīng)用不同溫度計(jì)進(jìn)行測(cè)量。 體溫測(cè)量部位包括口腔、直腸、腋下、額部和耳道。研究顯示≤5歲兒童采用玻璃水銀體溫計(jì)口腔測(cè)溫可因位置不正、測(cè)量不準(zhǔn)、溫度計(jì)被咬斷和疼痛,而致測(cè)溫困難?？谇粶y(cè)溫適用于大齡兒童和成人,結(jié)果準(zhǔn)確；直腸測(cè)溫適用于嬰幼兒,結(jié)果準(zhǔn)確,但患兒較難

14、接受,且安全性不佳。故0-5歲兒童不推薦通過(guò)口腔或直腸測(cè)溫。,急性發(fā)熱的退熱處理,對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，體溫38.5℃或出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑治療。3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量：對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg)，口服，隔時(shí)間≥4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過(guò)3天。布洛芬5-10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3個(gè)

15、月以內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，目前沒(méi)有RCT研究，建議采用物理降溫方法。,單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久,特別是用藥后4、6 h,但口服對(duì)乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0. 5 h比布洛芬更明顯。 尼美舒利的退熱療效僅限于個(gè)別地域的研究文獻(xiàn)。研究表明尼美舒利與對(duì)乙酰氨基酚單用、對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合應(yīng)用的退熱療效相當(dāng)，但研究的樣本量較小。,急性發(fā)熱的退熱處理,嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱

16、劑交替使用方法,① 先用布洛芬10mg/kg, 4h后對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg。② 對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg?！锩?h交替使用，療程不超過(guò)3d。,急性發(fā)熱的退熱處理,物理降溫,（1）急性發(fā)熱時(shí)推薦選用溫?zé)崴辽砗停ɑ颍p少衣物等降溫方法。（2）冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有嚴(yán)重的不適感，不推薦用冰水灌腸退熱，除非臨床出現(xiàn)超高熱。（3）物理降溫與退熱劑聯(lián)合使用時(shí)，體溫下降速度

17、快于單用退熱劑。,急性發(fā)熱的退熱處理,注意事項(xiàng),安乃近可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用。阿司匹林與其他退熱劑（對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合癥風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道，反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。,注意事項(xiàng),使用退熱藥物時(shí)，劑量

18、不宜過(guò)大，以防患兒出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫。發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)患者多喝水。小嬰兒的發(fā)熱或其他患者體溫超過(guò)39-40℃時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。病因不明時(shí)，不要濫用抗菌素。使用冰塊進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)注意患者的反應(yīng)。,《熱性驚厥的診斷與治療》,,竹溪縣中醫(yī)院兒科教研室,徐情,部分患者在體溫驟升之時(shí)發(fā)生驚厥，表現(xiàn)為全身性發(fā)作，抽搐時(shí)間較短，體查神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)病理征，發(fā)作后也無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常，為熱性驚厥。其臨床特征：①多見(jiàn)于0.5～3 歲小兒。②驚厥多發(fā)生

19、在病初體溫驟升時(shí)。③表現(xiàn)為突然發(fā)作全身性或局限性肌群強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，多伴有意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間短。④既往可有熱性驚厥發(fā)作史。,概述,熱性驚厥按預(yù)后和發(fā)作特點(diǎn)不同為兩型： 簡(jiǎn)單型熱性驚厥 復(fù)雜型熱性驚厥,概述,典型熱性驚厥表現(xiàn)為短暫的、全身性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。發(fā)作時(shí)患兒突然意識(shí)喪失，全身骨骼肌不自主、持續(xù)強(qiáng)直收縮，繼而轉(zhuǎn)入陣攣期，不同肌群交替收縮，肢體及軀干有節(jié)律地抽動(dòng)，部分患兒有口吐白沫。,

20、臨床表現(xiàn),診斷,根據(jù)患者起病年齡、病史和臨床表現(xiàn)，熱性驚厥診斷不難。如驚厥呈局部發(fā)作或不對(duì)稱性，持續(xù)15分鐘以上，24小時(shí)內(nèi)的重復(fù)發(fā)作，發(fā)作后可有暫時(shí)性麻痹，排除其他疾病后，可診斷為復(fù)雜型熱性驚厥。而簡(jiǎn)單型熱性驚厥表現(xiàn)為短暫性全身性發(fā)作，24小時(shí)內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，發(fā)作后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常。,鑒別診斷,癲癇 本病為無(wú)熱驚厥，與熱性驚厥容易鑒別。但當(dāng)病史不請(qǐng)，體溫不詳時(shí)應(yīng)注意區(qū)別。部分癲癇患者在長(zhǎng)時(shí)間抽搐后，測(cè)量體溫可達(dá)到38℃左右。此時(shí)詳細(xì)

21、的病史詢問(wèn)和全面體格檢查有助于鑒別診斷。必要時(shí)作腦電圖檢查。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 本病除了有發(fā)熱和驚厥外，同時(shí)還有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。頭部CT或MRI和腦脊液的檢查可幫助鑒別。,熱性驚厥的處理(一般治療),１、保持安靜，側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸。２、必要時(shí)吸氧。３、用紗布包裹壓舌板或開(kāi)口器置于上、下磨牙之 間，防止舌咬傷。４、吸痰，保持呼吸道通暢。,控制驚厥,控制驚厥的的理想藥物應(yīng)該是：（

22、1）能夠迅速進(jìn)入腦組織；（2）具有即刻起效的抗驚厥作用；（3）對(duì)意識(shí)狀態(tài)或呼吸功能沒(méi)有明顯的抑制作用；（4）有一長(zhǎng)時(shí)間的抗驚厥作用，以至驚厥發(fā)作無(wú)復(fù)發(fā)；（5）能有效的阻斷驚厥對(duì)運(yùn)動(dòng)、大腦和全身的影響作用。,控制驚厥的一線藥物,1、地西泮（安定）：0.3～0.5 mg/kg 緩慢靜 脈注射，或肛門(mén)灌腸2、勞拉西泮 3、苯妥因鈉 4、丙戊酸鈉5、苯巴比妥鈉,熱性驚厥的其他處理,1、降溫：見(jiàn)發(fā)熱的處理2、較長(zhǎng)時(shí)間

23、的驚厥或驚厥間歇有意識(shí)障礙者，可 予甘露醇靜脈注射以防治腦水腫。,熱性驚厥的預(yù)防,1、及時(shí)處理發(fā)熱2、防治上感3、鎮(zhèn)靜劑或抗癲癇藥物的應(yīng)用？,目前尚有爭(zhēng)議1、高熱前使用抗驚厥藥。如使用安定直 腸給藥。2、部分復(fù)雜性熱性驚厥患兒可較長(zhǎng)時(shí)間 服用丙戌酸鈉或苯巴比妥。,注意事項(xiàng),使用鎮(zhèn)靜劑治療熱性驚厥時(shí)，應(yīng)注意藥物對(duì)呼吸的抑制作用。靜脈注射藥物時(shí)的速度要慢，劑量應(yīng)個(gè)體化。同時(shí)應(yīng)備有心肺復(fù)蘇的設(shè)備。

24、一種藥物效果不佳時(shí)，可加用另一種藥物。,《兒科患兒轉(zhuǎn)診指導(dǎo)》,,徐情,概述,2006年出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》首次提出: 要建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度, 探索如何開(kāi)展社區(qū)首診試點(diǎn)。雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過(guò)程，有縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診屬于縱向轉(zhuǎn)診形式, 它是指下級(jí)醫(yī)院對(duì)于超本院診治范圍的病人或在本院確診、治療有困難的病

25、人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī); 反之, 上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情得到控制、情況相對(duì)穩(wěn)定的病人亦可視情況轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。,轉(zhuǎn)診的目的,兒科患兒起病急，可在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)病，變化快。因此，當(dāng)患兒病情發(fā)生變化時(shí)，若能搶救及時(shí)，處理得當(dāng)，可以把一些危重的小兒從死亡邊緣上搶救過(guò)來(lái)；反之若錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)，可能產(chǎn)生難以挽回的后果。而基層醫(yī)院由于條件所限，缺乏專門(mén)的搶救設(shè)備和專門(mén)培訓(xùn)的各?？漆t(yī)務(wù)人員，不能對(duì)患兒進(jìn)行積極有效的搶救及正確診斷，所以應(yīng)及時(shí)將危重患兒及疑難雜

26、癥轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查救治，這樣既能夠合理地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，讓基層醫(yī)院解決不了的醫(yī)療問(wèn)題及時(shí)轉(zhuǎn)到大醫(yī)院解決，又能同時(shí)保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。,轉(zhuǎn)診的適應(yīng)征,1、臨床急危重癥患兒, 社區(qū)健康服務(wù)中心難以實(shí)施 有效救治的病例。 2、不能確診的疑難復(fù)雜病例。3、患兒疾病診治超出社區(qū)健康服務(wù)中心核準(zhǔn)診療 登記科目的病例。4、急性傳染病患兒及原因不明的傳染病患兒。5、精神障礙疾病的急性發(fā)作期病例。6、其

27、它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處理的病例。,注意事項(xiàng),1、上轉(zhuǎn)前要對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估, 根據(jù)病情派醫(yī)生出診。2、要做好急救物品、急救車的準(zhǔn)備，救護(hù)車內(nèi)除了配置常規(guī)急救物品 外, 還應(yīng)根據(jù)病情配備除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等急救儀器。3、轉(zhuǎn)運(yùn)病人前還需對(duì)患兒親屬詳細(xì)交代病情，因條件有限, 危重患兒在 轉(zhuǎn)運(yùn)途中, 即使穩(wěn)定的病情也可能發(fā)生變化，需征得患兒家屬同意并 簽字認(rèn)可后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。4、轉(zhuǎn)運(yùn)途中保證患兒各種管道通暢。詳

28、細(xì)認(rèn)真準(zhǔn)確地記錄所檢測(cè)的生 命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化及治療措施, 攜帶便攜式監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān) 測(cè)。杜絕醫(yī)護(hù)人員坐在車頭, 不能有效地觀察患兒病情變化。5、要保持通訊暢通，出車后應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院保持聯(lián)絡(luò)，將到時(shí)應(yīng)與上級(jí) 醫(yī)院相關(guān)科室聯(lián)系, 報(bào)告患者的病情及急救車大約到達(dá)時(shí)間, 以便上 級(jí)醫(yī)院做好接診搶救的準(zhǔn)備, 為患者提供優(yōu)質(zhì)快速的服務(wù)，爭(zhēng)取搶救 時(shí)機(jī)。,,Thank you!,徐情,竹溪縣