主動脈夾層介入術后患者的護理查房

1、h護理查房,,主動脈夾層介入術后患者的護理,重癥醫(yī)學科一區(qū) 王文春,護理查房,案例分析,王某某，男，50歲，因突發(fā)胸痛約4小時急診入院飲酒后休息時于出現心前區(qū)撕裂樣疼痛，被家人送我院急診就診。考慮患者病情危重， 由急診收入我科行進一步監(jiān)護治療入科查體：T37.0℃、P90次/分、RR22次/分、SpO2 100%（鼻導管吸氧5L/min），監(jiān)測四肢血壓左上肢：88/67mmHg，右上肢：140/73mmHg，

2、左下肢：131/70mmHg，右下肢：142/74mmHg；神志清醒，稍煩躁，兩側瞳孔等大等圓，約3mm，光反射靈敏，四肢活動自如；；心律齊，心音尚可，心前區(qū)可聞及收縮期雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進；兩側肢體動脈搏動不一致，左側橈動脈搏動較對側弱既往史：患者既往高血壓病史10余年，口服降壓藥物治療（具體用藥不詳），平素收縮壓控制在130-140mmHg左右；否認其他病史,,入科后給予，復查主動脈增強CT，CT

3、示：主動脈夾層（Stanford B型)后予對癥、支持、降壓等處理，完善術前準備在全麻下行“主動脈夾層腔內隔絕術”，術后給予監(jiān)護、觀察傷口、降壓、對癥支持等治療，后病人恢復良好，血壓穩(wěn)定。,解剖,主動脈是體循環(huán)的動脈主干，根據其行程可分為三部：主動脈升部（升主動脈）、主動脈弓和主動脈降部（降主動脈）,內容簡介,1.主動脈夾層定義，主要診斷方法，分類。2.主動脈夾層的主要護理問題和護理措施。3.主動脈夾層的出院指導。,概 述,

4、主動脈夾層 (Aortic Dissecction AD)系主動脈內膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內 ,導致血管壁分層 發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為 0.5～1/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例ＡＤ最常發(fā)生在 50～7 0歲的男性,男女性別比約 3∶1, 40歲以下的比較少見 ,此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的ＡＤ患者 50%發(fā)生于妊娠婦女,發(fā)病機制,本病主要表現為主動脈中層的

5、退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。,病因,高血壓、主動脈粥樣硬化 占70-90%,病理分型,分類方法 對受累主動脈的部位及范圍進行定義 DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據病程分類,DeBakey分 型,DeBakey Ⅰ型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或遠端DeBakey Ⅱ型夾層僅累及升主動脈 DeBa

6、key Ⅲ型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓,DeBakey不同分型示意圖,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型,,Stanford分 型,StanfordＡ和Ｂ型Ａ型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型，約占2/3。相當于DeBakey分型的I型和II型。Ｂ型 未累及升主動脈的夾層為Ｂ型，約占1/3。,,解剖分類,解剖分類為近端夾層和遠端夾層。

7、近端夾層包括DeBakey Ⅰ和Ⅱ型或StanfordＡ型 遠端夾層包括DeBakey Ⅲ型或StanfordＢ型,病程分類,急性期起病2周以內為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層 2周~2月以內未經治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內每小時死亡約1%,半數以上一周內死亡;約70%二周內死亡;約90%一年內死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一,臨床表現,特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診

8、癥狀與體征疼痛：常見的首發(fā)癥狀，刀割樣或撕裂樣心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀腎衰竭，急性腎功能衰竭或腎性高血壓等猝死休克慢性夾層,,疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于Ⅰ

9、、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛 常見于Ⅲ型ＡＤ,,其它罕見的臨床表現,聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等,影像學診斷,常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術計算機體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經胸或經食管的超聲心動圖(UCG)血管內超聲。,主動脈造影,突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點

10、屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診,CT、MRI,CT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準,治　療,藥物治療手術：近端夾層分離首選手術治療，主要針對Debakey I和Ⅱ型血管內導管介入治療：Debakey Ⅲ型或StanfordＢ型,治療目標：絕對臥床休息收縮壓控制在100～120mmHg

11、心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進展,治療原則,藥物治療原則,主動脈夾層腔內隔絕術（介入治療）,目的：以介入術將覆膜支架植入病變動脈血管腔內，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達到將高速、高壓動脈血流與擴張薄弱的動脈壁分隔及假腔至達到血栓化的目的特點：手術簡潔、快速、微創(chuàng)、有效 患者痛苦小 并

12、發(fā)癥少、輕 康復快,介入手術—隔,介入手術—堵,,裂口被支架封閉，假腔閉塞，最終疤痕化,護理診斷,1、疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關2、有血管破裂出血的危險 與原發(fā)病及血壓控制不佳有 關3、有血栓形成與栓塞的危險 與血管內膜受損，血液湍 流有關4、組織灌注量改變 與血液渦流、血管真腔狹窄有關5、活動無耐力 與急性疼痛、血壓過高有關6、有便秘的危險 與絕對臥床休息有關

13、7、恐懼、焦慮 與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥 狀較重等有關8、知識缺乏：缺乏疾病知識及康復知識。,術前護理,（1）、控制血壓 防止主動脈進一步擴張和破裂。（2）、解除疼痛。（3）、持續(xù)低流量吸氧，術前根據情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療，做好相應護理。（4）、組織灌注不良護理 每4 h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經系統(tǒng)功能狀態(tài),術前護理,

14、（5）、飲食護理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質飲食（6）、基礎護理 為患者提供整潔清新的病房環(huán)境，室內光線柔和，定時通風換氣，調節(jié)室內溫度在18℃～20℃（7）、排泄的護理：由于限制患者運動，大小便需在床上進行，指導患者避免排便時用力屏氣，以防血壓驟升導致夾層瘤破裂。（8）、完成常規(guī)術前準備及宣教,術后護理,（1）、按心臟術后護理常規(guī)。嚴密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄，嚴

15、格記錄出入液量及尿量變化。（2）、術后血壓、心率的監(jiān)護與控制：術后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓60—70mmHg之間，根據血壓調整硝普鈉的劑量。 （3）、肢體血供的觀察及護理：術后應監(jiān)測患者上、下肢的血壓、橈動脈及足背動脈搏動、肢體感覺、皮肢顏色及溫度。（4）、預防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術后取平臥位，穿刺側肢體平伸制動24 h，24 h后床上輕微活動，72 h后可酌情下床活動。,,（

16、5）、防止出血：由于術中應用肝素，應嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑（6）、預防感染，術后常規(guī)使用抗菌素。（7）、抗凝治療護理：觀察有無抗凝過量現象，如出血、凝血時間延長等。,出院指導,(1)指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；(3)指導患者學會自我調整心理狀態(tài)，調控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；(4)按醫(yī)

17、囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調整藥量；(5)教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；(6)定期復診，若出現胸、腹、腰痛癥狀及時就診；(7)患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。,結語,AD進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。護理人員應對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善AD患者預后具有重要意